REDACCIÓN
Comité cientíco Argentina: Lila Almirón (Universidad Nacional de Corrientes); Marce-
lo Cetkovich Bakmas (Universidad Favaloro); Jorge Nazar (Universidad
Nacional de Cuyo); Jorge Pellegrini (Universidad de La Punta); Lía Ricón
(Universidad de Buenos Aires); Sergio Rojtenberg (Instituto Universita-
rio de Salud Mental); Analía Ravenna (Universidad Nacional de Rosario);
Eduardo Rodríguez Echandía (Universidad Nacional de Cuyo); Alberto
Sassatelli (Universidad Nacional de Córdoba); Carlos Solomonoff (Con-
sultor independiente); Manuel Suárez Richards (Universidad Nacional de
La Plata); Miguel Ángel Vera (Universidad Nacional del Comahue); Hugo
Vezzetti (Universidad de Buenos Aires).Bélgica: Julien Mendlewicz
(Universidad Libre de Bruselas). Brasil: Joao Mari (Consultor indepen-
diente); Colombia: Rodrigo Noel Córdoba (Universidad del Rosario).
Chile: Andrés Heerlein (Universidad del Desarrollo); Fernando Lolas
Stepke (Universidad de Chile). España: Rafael Huertas (Consejo Supe-
rior de Investigaciones Cientícas); Valentín Baremblit (Centre d’aten-
ció, docència i investigació en Salut Mental). Francia: Thierry Tremine
(Consultor independiente); Bernard Odier (Fédération Francaise de
Psychiatrie). Italia: Franco Rotelli (Centro de Estudios e Investigación
sobre Salud Mental). México: Sergio Villaseñor Bayardo (Universidad
de Guadalajara). Perú: Renato Alarcón (Universidad Cayetano Heredia).
Reino Unido: Germán Berrios (Universidad de Cambridge). Suecia:
Lenal Jacobsson (Umeå University). Suiza: Nelson Feldman (Hospital
Juan Carlos Stagnaro (Universidad de Buenos Aires).
Santiago Levín (Universidad de Buenos Aires).
Martín Nemirovsky (Proyecto Suma).
Daniel Matusevich (Hospital Italiano de Bs. As.).
América Latina: Cora Luguercho (Asociación de Psiquiatras Argentinos,
Argentina).
Europa: Dominique Wintrebert (Asociación Mundial de Psicoanálisis,
Francia), Martín Reca (Association Psychanalitique de France, Francia),
Eduardo Mahieu (Cercle d’etudes psychiatriques Henri Ey, Francia),
Federico Ossola (Hôpital Psychiatrique Paul Guiraud, Francia).
EE. UU. y Canadá: Daniel Vigo. (University of British Columbia, Canadá).
Directores asociados
Director
Sub-directores
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Vertex Revista Argentina de Psiquiatría. (2024). 35(164): 6-101. Vertex Revista Argentina de Psiquiatría, es una publicación de Polemos SA. Los artículos
rmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan necesariamente la opinión de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores. Esta
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REDACCIÓN
Martín Agrest (Proyecto Suma), Norberto Aldo Conti (Hospital “José T.
Borda”), Juan Costa (Hospital de Niños "R. Gutiérrez"), Natalia Fuertes
(Hospital Italiano de Buenos Aires), Gabriela S. Jufe (Consultor indepen-
diente), Eduardo Leiderman (Universidad de Palermo), Alexis Mussa
(Consultor independiente), Esteban Toro Martínez (Cuerpo Médico
Forense de la Corte Suprema de Justicia de la Nación), Fabián Triskier
(PAMI e INECO), Ernesto Walhberg (Consultor independiente), Silvia
Wikinski (CONICET, Universidad de Buenos Aires).
Consejo de redacción
Comité de redacción Secretario: Martín Nemirovsky (Proyecto Suma, Buenos Aires, Argentina).
Daniel Abadi (Proyecto Suma, Buenos Aires, Argentina); Adriana Bula-
cia (Universidad de Buenos Aires, Argentina); Julián Bustin (Universidad
Favaloro, Argentina); José Capece (Consultor independiente, Argentina);
Pablo Coronel (Cuerpo Médico Forense, Argentina); Sebastián Cukier
(Consultor independiente, Argentina); Irene Elenitza (Consultora in-
dependiente, Argentina); Laura Fainstein (Hospital “C. G. Durand”, Ar-
gentina); Aníbal Goldchluk (Consultor independiente, Argentina); Ser-
gio Halsband (Asociación de Psiquiatras Argentinos, Argentina); Luis
Herbst (Consultor independiente, Argentina); Edith Labos (Universidad
de Buenos Aires, Argentina); Elena Levy Yeyati (Asociación Mundial de
Psicoanálisis, Francia); Silvina Mazaira (Hospital “T. de Alvear, Argentina);
Mariana Moreno (Consultor independiente, Argentina); Mariano Motu-
ca (Universidad Nacional de Cuyo, Argentina); Nicolás Oliva (Cuerpo
Médico Forense, Argentina); Federico Pavlovsky (Dispositivo Pavlovsky,
Argentina); Ramiro Pérez Martín (Fuero de Responsabilidad Penal Ju-
venil, Argentina); Eduardo Ruffa (Consultor independiente, Argentina);
Diana Zalzman (Universidad de Buenos Aires, Argentina); Judith Szulik
(Universidad de Tres de Febrero, Argentina); Juan Tenconi (Universidad
de Buenos Aires, Argentina).
México: María Dolores Ruelas Rangel (Grupo Latinoamericano de
Estudios Transculturales). Colombia: Jairo González (School of Medicine
and Health Sciences, Universidad del Rosario). Venezuela: Miguel Ángel
De Lima Salas (Universidad Central de Venezuela). Francia: Eduardo
Mahieu (Cercle Henri Ey). Reino Unido: Catalina Bronstein (British
Psychoanalytic Association).
Corresponsales
Universitario de Ginebra). Uruguay: Humberto Casarotti (Universidad
Católica); Álvaro Lista (MacGill University). Venezuela: Carlos Rojas
Malpica (Universidad de Carabobo).
Comité cientíco
EDITORIAL
En la era digital, la conexión constante a través de dispositivos electróni-
cos expone a una variedad de experiencias en línea, algunas de las cuales
pueden tener un impacto signicativamente nocivo en la salud mental de
las personas.
El término doomscrolling (de doom, destino o condenación y scrolling, des-
plazamiento), se reere a la práctica compulsiva de desplazarse por conte-
nidos en línea negativos, deprimentes o alarmantes. Esta “navegación” pue-
de incluir noticias sobre desastres naturales, conictos políticos, amenazas
económicas o laborales, tragedias personales o cualquier otra información
que genere ansiedad, soledad o desesperanza, generando una sensación de
caer en una espiral de negatividad.
Las personas atrapadas por el doomscrolling tienden a pasar largos perío-
dos de tiempo consumiendo de manera compulsiva este tipo de conte-
nidos en las redes mal llamadas “sociales”, sitios de noticias u otras plata-
formas digitales, sintiéndose, a menudo, incapaces de detenerse a pesar de
los efectos negativos que experimentan en su estado de ánimo y bienestar
emocional.
Una creciente bibliografía especializada concluye que este hábito que, a
simple vista puede parecer inofensivo para las personas que se inician en
él, puede producir efectos profundos y preocupantes para la salud mental.
Por el contrario, al desplazarse constantemente por noticias impactan-
tes, tragedias y conictos, quienes realizan habitualmente esta práctica, se
arriesgan a caer en una espiral de negatividad que puede tener consecuen-
cias devastadoras.
Además, el doomscrolling también puede llevar a problemas de sueño, por-
que la exposición constante a la luz azul de las pantallas, especialmente an-
tes de acostarse, puede interferir con el ciclo natural de sueño y hacer que
sea más difícil conciliarlo. Esto, en sí mismo, puede afectar negativamente el
estado de ánimo, la capacidad de concentración, reacción y la posibilidad
de hacer frente al estrés diario.
Una de las razones por las que el doomscrolling se vuelve tan adictivo es
su naturaleza de recompensa variable. Al igual que los juegos de azar, que
están causando un verdadero estrago entre los adolescentes, no sabe-
mos cuándo encontraremos una noticia que nos impacte o nos dé una
sensación de conrmación de nuestras preocupaciones. Tal incertidumbre
mantiene al cerebro en un estado de alerta constante, liberando dosis de
dopamina cada vez que aparece una noticia impactante y reforzando así
este comportamiento adictivo.
Otra dimensión que vehiculizan las informaciones que se consumen es la
de introducir imágenes o informaciones destinadas a obtener efectos po-
líticos y generar subjetividad desarrollando reacciones de rechazo y odio
hacia determinadas minorías (los pobres, los extranjeros…) y, de manera
planicada manipular las conciencias de los ciudadanos con consecuencias
en su libertad para discernir críticamente a quienes los van a representar
y dirigir sus vidas e intereses al momento de elegirlos.
Como profesionales de la salud mental, es fundamental abordar el
doomscrolling en nuestros consultantes inmersos en este mundo digital
cada vez más complejo y abrumador, especialmente en aquellos con vul-
nerabilidad ansiosa o depresiva, y brindarles estrategias para manejar este
comportamiento de manera efectiva. Entre ellas, ser conscientes de los
hábitos digitales y establecer límites de tiempo saludables en el uso de la
tecnología con horarios especícos para revisar las redes sociales, limitar
el tiempo total dedicado a esta conducta y buscar fuentes de información
conables, más equilibradas y positivas que les permitan una mayor auto-
nomía al informarse y tomar decisiones.
EDITORIAL
Juan Carlos Stagnaro
ÍNDICE
6
19
Editorial
Artículos
Guías de primeros auxilios en salud mental para Argentina y Chile: un reporte del estudio
de adaptación de las guías australianas. Martín Agrest, Eduardo A. Leiderman, Sara Ardi-
la-Gómez, Demián Rodante, Esteban Encina-Zúñiga, Isidora Vidal-Zamora, Fernando
Prieto, Norma Gener, Raquel Gabriel, Rubén Alvarado-Muñoz, Nicola Reavley
Estudio binacional sobre las agresiones de pareja en estudiantes universitarios. Gustavo
Delucchi, Ximena Guillén Verdesoto, Juana Ochoa, Elizabeth León Mayer, Jorge Folino
Tratamiento con microdosis de hongos con psilocibina en trastorno depresivo mayor:
reporte de un caso. Mariana Zarankin, María S. Pellegrini, Francisco Zenteno
Reinternaciones psiquiátricas: Determinantes clínicos, sociales y demográcos en un
hospital de la Ciudad de Buenos Aires. Sergio Damián Chebar, Diego Javier Martino
Nuevas tecnologías y atención en salud mental. Encuesta a psiquiatras y psicólogos de
Argentina sobre el uso del WhatsApp. Martín Agrest, Daniel Matusevich, Martín Nemi-
rovsky, Silvia Wikinski
Diagnóstico y formulación de casos en terapia psicodinámica: una revisión sobre herra-
mientas actuales. Santiago Juan, Jorge Humberto Vanegas Osorio, Gastón Giunta, Nahuel
Lavanga, Javier Matías Salgado, Alejandra Beatriz Vicente, Juan Martín Gómez Penedo
Características de las alucinaciones en el trastorno límite de la personalidad. Similitu-
des y diferencias con la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Verónica Grasso, Daniel
Sotelo
Prescripción ambulatoria de clozapina en Colombia: factores relacionados con el uso
de dosis inferiores a 100 mg/día. Jairo M. González-Díaz, Lina Lozano Lesmes, María L.
Duarte Niño, Diana C. Zamora, Miquel Bioque
El rescate y la memoria
Henry Maudsley: entre locos, alienistas y magistrados. Norberto Aldo Conti
Carta de Lectores
Lecturas
Apuntes sobre la esperanza (Aproximación neurofenomenológica), Carlos Rojas Malpica.
Juan Carlos Stagnaro
33
40
48
56
68
82
97
87
100
3
Investigación original
6
Resumen
Introducción: Los problemas de salud mental en la comunidad representan una preocupación global creciente,
intensicada desde la pandemia por coronavirus y gracias a una mayor conciencia respecto de su extensión
y del bajo nivel de atención que recibieron a lo largo del tiempo. En Australia se crearon las primeras guías
de primeros auxilios en salud mental para promover un mayor conocimiento de temas de salud mental en la
población general, brindar apoyo oportuno, facilitar el acceso a los servicios de salud por esta problemática,
y disminuir el estigma asociado al padecimiento mental. Método: Un consorcio de investigadores de Australia,
Argentina y Chile, entre marzo de 2020 y mayo de 2023, realizó la adaptación cultural de cinco guías (con-
sumo problemático de alcohol, depresión, riesgo de suicidio, trauma, y psicosis) siguiendo la metodología de
consenso Delphi. Profesionales expertos en cada uno de los temas y personas con experiencia vivida (propia
o como cuidadores informales) conformaron sendos paneles con miembros de Argentina y de Chile. En dos
rondas de consulta evaluaron los ítems provenientes de las guías de Australia y opinaron sobre su pertinen-
cia para formar parte de las guías locales. Adicionalmente, sugirieron ítems que no estaban contemplados en
las guías australianas. Resultados: El presente reporte presenta el detalle de la metodología empleada y los
resultados más signicativos de cada una de las cinco guías adaptadas y, particularmente, su aplicabilidad para
Guías de primeros auxilios en salud mental para Argentina y Chile:
un reporte del estudio de adaptación de las guías australianas
Mental Health First Aid Guidelines for Argentina and Chile: Report on the study to adapt
the Australian guidelines
Martín Agrest1, Eduardo A. Leiderman2, Sara Ardila-Gómez3, Demián Rodante4, Esteban
Encina-Zúñiga5, Isidora Vidal-Zamora6, Fernando Prieto7, Norma Geffner8, Raquel
Gabriel9, Rubén Alvarado-Muñoz10, Nicola Reavley11
https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.542
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 6-18. https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.542
RECIBIDO 14/12/2023 - ACEPTADO 6/1/2024
1.Lic. en Psicología. Coordinador de Investigaciones de Proyecto Suma, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
https://orcid.org/0000-0003-3756-2229
2.Médico especialista en Psiquiatría. Departamento de Neurociencias, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Palermo, Buenos Aires, Argentina.
https://orcid.org/0000-0001-5870-093X
3.Dra. en Salud Mental Comunitaria. Consejo Nacional de Investigaciones Cientícas y Técnicas (CONICET), Argentina. Universidad de Buenos Aires,
Facultad de Psicología, Instituto de Investigaciones https://orcid.org/0000-0002-0022-7438
4.Médico especialista en Psiquiatría. Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina, Instituto de Farmacología, Buenos Aires, Argentina. Fundación
Foro para la Salud Mental. Buenos Aires, Argentina. https://orcid.org/0000-0002-8888-8547
5.Psicólogo, Universidad de Chile. Magister, Análisis Sistémico aplicado a la Sociedad (MASS). Dpto. Antropología. Universidad de Chile. Académico
Programa de Salud Mental de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina y del Departamento de Psicología de la Facultad de Ciencias
Sociales, Universidad de Chile, Santiago, Chile. https://orcid.org/0000-0001-6711-8538
6.Psicóloga, Universidad de Chile. Departamento de Psicología de la Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
https://orcid.org/0009-0008-3128-7354
7.Lic. en Psicología, Universidad de Buenos Aires. Equipo de Investigaciones de Proyecto Suma, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
https://orcid.org/0000-0003-0193-9258
8.Lic. en Psicología, Universidad de Palermo. Proyecto Suma, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. https://orcid.org/0000-0003-2254-9136
9.Médica especialista en Psiquiatría. Proyecto Suma, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
10.Médico psiquiatra, Universidad de Chile. Dr. en Psiquiatría y Cuidados Comunitarios (Universidad de Granada, España). Departamento de Salud
Pública, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile. https://orcid.org/0000-0002-8091-0324
11.Doctor of Philosophy, Swinburne University of Technology, Australia. Centre for Mental Health, Melbourne School of Population and Global Health,
University of Melbourne, Victoria, Australia. https://orcid.org/0000-0001-5513-8291
Autor correspondiente:
Martín Agrest
magrest66@gmail.com
Institución donde se realizó el estudio: Universidad de Palermo, Universidad de Chile, University of Melbourne.
7
Guías de primeros auxilios en salud mental para Argentina y Chile...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 6-18.
Argentina y Chile. Sobresale la aceptación general del rol del asistente de primeros auxilios en salud mental,
aunque también con limitaciones en el rol y funciones en favor del privilegio de profesionales de la salud. Las
recomendaciones de auto-ayuda fueron mayoritariamente no aceptadas por los expertos locales, sugiriendo
desconanza respecto de estas estrategias. Otras recomendaciones especícas para cada una de las guías se
describen y analizan en este reporte. Conclusiones: Se requiere un estudio de la implementación de la capaci-
tación en base a estas guías para realizar ulteriores adaptaciones y determinar su utilidad local.
Palabras clave: primeros auxilios en salud mental, salud mental en la comunidad, alfabetización en salud
mental, estigma, Chile, Argentina
Abtract
Background: Mental health problems represent a growing global concern. This has intensied since the coronavirus
pandemic and is also partly due to greater awareness of the extent of mental health problems and the lack of attention
they have received over time. In many high-income countries, increases in service provision have been accompanied by
efforts to increase the mental health literacy of the general population. One example of this in Australia, is the mental
health rst aid training program which is informed by the mental health rst aid guidelines created to promote mental
health literacy among the general population, reduce stigma, and enable lay people to provide timely support, and
facilitate access to health services for a person developing a mental health problem or in a mental health crisis. Me-
thods: Between March 2020 and May 2023, a consortium of researchers from Australia, Argentina and Chile carried
out the cultural adaptation of ve guidelines (drinking problems, depression, suicide risk, trauma, and psychosis) using
the Delphi consensus methodology. Health professionals with expertise in each of the topics and people with lived
experience (their own or as informal caregivers) from Argentina and Chile were grouped into separate panels. Over
two survey rounds, they evaluated the items from the Australian guidelines and gave their opinion on the importance of
their inclusion in the local guidelines. Additionally, they suggested items not included in the Australian guidelines. Results:
This report presents the details of the methodology used and the most signicant results of each of the ve adapted
guidelines, particularly, those of relevance to the Argentinian and Chilean context. The general acceptance of the role
of the rst aider stands out as an important outcome. However, in comparison to Australia, the rst aider’s role was
reduced and the health professional role was expanded. Self-help recommendations were typically not endorsed by
local experts, suggesting skepticism toward these strategies. Other specic recommendations for each of the guidelines
are described and analyzed in this report. Conclusions: A study of the implementation of training courses based on
these guidelines is required to make the necessary adaptations and determine their local usefulness.
Keywords: mental health rst aid, community mental health, mental health literacy, stigma, Chile, Argentina
Introducción
Luego de la pandemia por coronavirus que se manifes-
tó a comienzos del 2020, los problemas de salud men-
tal, desde la presencia de un trastorno mental diag-
nosticable hasta las crisis o dicultades transitorias,
han recibido un renovado reconocimiento por parte
de la población general y de los decisores en materia
de salud. Distintos estudios han señalado, incluso an-
tes de la pandemia, que una de cada cuatro personas
(World Health Organization, 2001) o una de cada tres
personas (Ministerio de Salud de Argentina, 2015)
podría desarrollar un trastorno mental a lo largo de
su vida. El último estudio poblacional en Argentina
mostró que la prevalencia de vida de cualquier tras-
torno mental en la población general de la Argentina
en mayores de 18 años de edad fue de 29,1 % (sin con-
tar los trastornos psicóticos no afectivos, que no fue-
ron indagados) y el riesgo proyectado de vida hasta los
75 años de edad fue de 37,1 % (Stagnaro et al., 2018).
En Chile, se estimó un 31,5 % de prevalencia de vida
para cualquier trastorno y de 22,2 % para el último
año (Vicente et al., 2006). En los últimos dos años las
ya alarmantes cifras habrían empeorado (Torrente et
al., 2020; World Health Organization, 2022).
Si bien en ambos países existe un desarrollo de pro-
fesionales de salud mental que sobresale mundialmen-
te, muy particularmente en algunas regiones (Alonso &
Klinar, 2015), la brecha entre quienes tienen problemas
de salud mental y quienes reciben tratamiento es simi-
larmente elevada comparada con otros países (Cia et
al., 2019; Kohn et al., 2018; Leiderman et al., 2012; Mi-
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Guías de primeros auxilios en salud mental para Argentina y Chile...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 6-18.
nisterio de Salud de Chile, 2017b; Stagnaro et al., 2018).
De acuerdo con un estudio poblacional de Argentina,
solo el 27,6 % de las personas con un trastorno men-
tal diagnosticable recibieron atención en el último año
(Cia et al., 2019). Los trastornos del ánimo (tomados
globalmente) y los de ansiedad mostraron cifras algo
más alentadoras (35,5 % y 30,1 %, respectivamente);
las personas con abuso de alcohol con dependencia, en
cambio, solo consultaron en el 14,5 % de los casos (Cia
et al., 2019). Un estudio regional mostró que en Chile
la brecha era relativamente más baja, aunque llegaba al
61,5 %, y solo 38,5 % de las personas con algún trastor-
no mental recibía atención (Kohn et al., 2018).
El problema de los altos niveles de prevalencia de
trastornos mentales y la brecha entre éstos y la tasa de
consulta no es exclusivo de la Argentina o Chile; su ex-
tensión --incluso en países con sistemas de salud robus-
tos como Canadá, Australia o Inglaterra— llevó a bus-
car estrategias vinculadas al mejoramiento en el acceso
a los servicios, la lucha contra el estigma y el desarrollo
de estrategias de delegación de tareas o capacitación de
personas de la comunidad en temas de salud mental.
Primeros auxilios en salud mental: ¿en
qué consisten?
En esta línea, a comienzos del milenio, Australia avan-
zó en el desarrollo de una serie de guías para capaci-
tar a personas de la comunidad interesadas en ofrecer
ayuda informada a quien pudiera estar experimentan-
do un problema de salud mental, tanto fuera una crisis
puntual como problemas más duraderos o una exa-
cerbación de los mismos (Kitchener & Jorm, 2002). El
concepto es similar al de los ya conocidos “primeros
auxilios”, que incluyen la protección, el dar alerta y el
socorro mediante medidas de auxilio imprescindibles
para mantener con vida a la persona, dejando a per-
sonal especializado el uso de maniobras adicionales.
Los objetivos de los primeros auxilios en salud
mental son:
■ Preservar la vida cuando una persona pueda estar
en riesgo de sufrir daños.
■ Proporcionar ayuda para evitar que el problema de
salud mental se agrave.
■ Promover la recuperación de una buena salud
mental.
■ Reconfortar a una persona con un problema de sa-
lud mental.
Un asistente de primeros auxilios en salud men-
tal, por lo tanto, sería una persona de la comunidad
que, sin necesidad de formación profesional previa,
recibiendo entrenamiento especíco, pudiera llevar a
cabo cuatro acciones básicas: 1) detectar y reconocer
cuando otra persona estuviera experimentando un
problema de salud mental; 2) acercarse e interactuar
de modo de facilitar el contacto y establecer una bue-
na comunicación; 3) mantener segura a la persona y,
4) brindar apoyo hasta tanto se resuelva la situación o
que pueda lograr encauzar una consulta con el profe-
sional más apropiado para ese problema.
Para llevar a cabo a estas acciones, el asistente de
primeros auxilios en salud mental debe capacitarse
para saber en qué consisten una variedad de proble-
mas de salud mental (por ejemplo, cuáles son las for-
mas de manifestarse, la forma en que las personas los
pueden experimentar, expresar o disimular, los nive-
les de gravedad o urgencia de dichos problemas, las
fuentes de información para conocer más al respecto,
etc.). Luego, aprender una serie de principios básicos
de cómo acercarse e interactuar así como también las
particularidades acordes a las diferentes situaciones o
problemas (por ejemplo, buscar el momento oportu-
no para poder hablar, centrarse en lo que a la persona
pueda preocuparla, utilizar un lenguaje verbal y no
verbal que promueva la conversación y la conanza de
la persona, intentar deshacerse de los prejuicios que
pudiera tener, expresar preocupación genuina, acep-
tación y empatía, tener paciencia, buscar que la per-
sona se sienta escuchada y comprendida, etc.). Para
mantener segura a la persona se requieren aprender
pautas de alerta, medidas de cuidado y protección, y
cómo obtener ayuda especializada inmediata si fuese
necesaria. Por último, el apoyo incluye aspectos emo-
cionales, prácticos, sociales, la provisión de informa-
ción acerca de cómo obtener ayuda profesional, qué
tipos de grupos de ayuda mutua existen y/o qué estra-
tegias de auto-ayuda utilizar.
Su función se propone como complementaria de
los recursos de salud existentes, como puente para su
mejor utilización y, en modo alguno como sustitución
de aquellas tareas que únicamente podría desempeñar
un profesional de la salud.
Es importante señalar la diferencia entre este abor-
daje y las propuestas de Primera Ayuda Psicológica o
Primeros Auxilios Psicológicos (PAP) (World Health
Organization, 2013) y Primeros Auxilios Emociona-
les (PAE) (Bodon, 2020) que están fundamentalmente
planteados para crisis vinculadas a situaciones de crisis
en emergencias y catástrofes, y no para una variedad
de situaciones como podría ser cuando una persona
presenta síntomas de psicosis, consumo de sustancias,
depresión, ansiedad y, también, por la vivencia de una
situación potencialmente traumática.
9
Guías de primeros auxilios en salud mental para Argentina y Chile...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 6-18.
Luego de la implementación de los primeros auxi-
lios en salud mental en Australia (Kitchener & Jorm,
2004; Morgan et al., 2018) y de la realización de dis-
tintos estudios de su ecacia en países de Europa para
mejorar el conocimiento de la población respecto de los
problemas de salud mental (Jensen et al., 2015; Svens-
son & Hansson, 2014), estos esfuerzos se extendieron
a otros países (como China (Lu et al., 2020), Sri Lanka,
(Fernando et al., 2021) y Brasil (Ayoub et al., 2021)).
Más recientemente, esta propuesta se diseminó a Ar-
gentina y Chile (Agrest et al., 2022; Agrest, Tapia-Mu-
ñoz, Encina-Zúñiga, Vidal-Zamora, Ardila-Gómez,
et al., 2023; Agrest, Tapia-Muñoz, Encina-Zúñiga, Vi-
dal-Zamora, Gener, et al., 2023; Encina-Zúñiga E et
al., 2023; Encina-Zúñiga, Agrest, et al., 2023).
En base a esto, un equipo de investigadores de Chi-
le y Argentina junto con investigadores de Australia
llevaron a cabo un estudio que se propuso realizar la
adaptación cultural de cinco guías de primeros auxilios
provenientes de Australia (para personas con consumo
problemático de alcohol, depresión, riesgo de suicidio,
trauma, y psicosis). El presente artículo presenta una
síntesis cualitativa y cuantitativa de los cinco estudios.
Método
Cada una de las cinco guías de primeros auxilios en
salud mental que estaban en uso en Australia en 2018
fueron formuladas como cuestionarios con conoci-
mientos que debe tener o acciones a desempeñar por
un asistente de primeros auxilios (cada uno de ellos
fue formulado como un ítem; por ejemplo, “El asisten-
te debe saber que la depresión puede variar en seve-
ridad, p.ej. de sentirse irritable a sentirse inclinado/a
a quitarse la vida”); dichas acciones fueron organiza-
das en secciones para que expertos locales pudieran
opinar acerca de la importancia de que cada acción
formara parte de los conocimientos y tareas a realizar
por un asistente de primeros auxilios en salud mental
en Chile y Argentina.
Simultáneamente, durante 2019, se tradujeron del
inglés al español los ítems de las guías de consumo
problemático de alcohol, depresión, riesgo de suicidio,
psicosis, y trauma (aunque esta última fue presentada
en su versión en proceso de reelaboración y sin haber-
se aprobado como guía nal). Las traducciones origi-
nales fueron realizadas por una persona bilingüe de la
Universidad de Melbourne (nativa en inglés) y revi-
sada por dos miembros del equipo de investigación.
Cada una de las guías tuvo una primera adaptación
cultural que incluyó: a) una consideración idiomática
por parte de integrantes bilingües del equipo de inves-
tigación de la Universidad de Palermo (en Argentina)
y de la Universidad de Chile (nativos en español) para
hacer que cada ítem fuera más comprensible y acep-
table para la población de Chile y Argentina; b) la eli-
minación de algún ítem que contemplaba situaciones
culturales o del sistema de salud no compatible con
ambos países; c) la incorporación de entre uno y 26
ítems de acuerdo a aspectos que no estaban suciente-
mente desarrollados en las guías originales. Los cam-
bios en la traducción, la eliminación y el agregado de
ítems fueron discutidos con una integrante nativa en
inglés previa retro-traducción de los ítems especícos.
El formulario nal para la creación de cada una de las
cinco guías fue decidido por consenso entre todos los
investigadores, sin incluir modicaciones signicati-
vas a esta altura del proceso de adaptación.
Participantes
Los ítems de cada cuestionario fueron evaluados uti-
lizando el método Delphi de consenso entre expertos
de ambos países tomados de forma integrada. Se con-
formaron dos paneles de expertos para evaluar cada
cuestionario: un panel estaba formado por profesio-
nales de la salud (tanto de Chile como de Argentina)
y otro panel estaba formado por personas con expe-
riencia vivida (tanto propia como cuidando infor-
malmente a una persona con alguno de los siguientes
problemas: consumo de alcohol, depresión, riesgo de
suicidio, trauma, o psicosis). Treinta expertos inte-
grarían cada uno de los dos paneles para cada una de
las guías a ser adaptadas. En total (entre ambos paí-
ses, tanto con experiencia como profesional de salud
como con experiencia vivida) se esperaba contar con
300 expertos para la adaptación de las cinco guías.
Los expertos fueron invitados por medio de dife-
rentes estrategias: mapeo de profesionales de la salud
de diferentes especialidades (generalistas, psiquiatras,
psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacio-
nales, enfermeros, etc.), con experiencia de trabajo en
diferentes tipos de servicios (atención primaria, inter-
nación, rehabilitación, etc.), y por “bola de nieve” (re-
comendaciones de expertos ya contactados). En Chile
también se realizaron anuncios en redes sociales de la
Universidad de Chile buscando personas con experien-
cia vivida en cada una de las temáticas de las guías.
Los expertos y expertas serían mayores de 18 años,
con al menos 4 años de experiencia en el tema en el
caso de los profesionales de salud, y con la auto-per-
cepción y explicitación de tener experiencia vivida en
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Guías de primeros auxilios en salud mental para Argentina y Chile...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 6-18.
el tema especíco de cada guía para el caso del otro
panel (por ejemplo, alguien que manifestaba haber te-
nido experiencias de psicosis o de depresión respon-
dería como experto en la guía de psicosis o de depre-
sión, respectivamente).
Procedimientos
En marzo de 2020 se inició la recolección de datos,
consistente en la consulta con los expertos locales. La
primera ronda de los estudios se extendió hasta n de
agosto de 2022, con una demora considerable debido
a la pandemia, las dicultades para contar con la co-
laboración de trabajadores de la salud y la dicultad
para contactar a personas con experiencia vivida por
recomendación de éstos. La necesaria participación
de las mismas personas en ambas rondas también
dilató la fase de recolección. Los participantes de las
guías de consumo problemático de alcohol y de depre-
sión respondieron más tempranamente y cerraron su
participación de la primera ronda en agosto y octubre
de 2020, y la segunda ronda en enero y mayo 2021,
respectivamente. Los expertos de riesgo de suicidio,
trauma y psicosis nalizaron su participación en la se-
gunda ronda en noviembre 2022, diciembre 2022, y
mayo 2023, respectivamente.
Los cuestionarios se distribuyeron en papel o a
través de la plataforma Qualtrics (disponible en ver-
sión para teléfono celular o para computadora), aun-
que por limitaciones de la pandemia fueron pocos los
expertos que llegaron a completar el cuestionario en
papel y mayormente lo hicieron a través de Qualtrics.
Los expertos evaluaron mediante una escala Likert
cada ítem presentado en la primera ronda recomen-
dando que cada ítem fuera considerado “esencial”,
“importante”, “depende/no estoy seguro/a”, “poco im-
portante”, o “no debería estar incluido” en la futura guía
para capacitar a personas de la comunidad interesadas
en brindar primeros auxilios en salud mental para el
tema especíco de cada guía. Las respuestas fueron des-
cargadas en una planilla de cálculo que facilitó el re-
cuento del número de expertos de cada panel que, para
cada ítem, habían seleccionado que fuera considerado
“esencial” o “importante”. El número de expertos que
había aprobado cada ítem se transformó en un porcen-
taje del total de expertos de ese panel y ronda.
La opinión de los expertos se dividió por paneles
(profesionales por un lado y personas con experien-
cia vivida por el otro), en un pie de igualdad. Un ítem
sería aceptado si en ambos paneles el 80 % o más de
los expertos recomendaban que el ítem fuera “esen-
cial” o “importante”; sería rechazado si 70 % o menos
de los expertos de alguno de los dos paneles aceptaba
el ítem (independientemente del grado de aceptación
por parte del otro panel). Por último, un ítem sería
presentado en una segunda ronda si entre 70 % y 80 %
de los participantes de alguno de los dos (o ambos)
paneles aprobaba el ítem, siempre y cuando al menos
el 70 % de los participantes del otro panel lo aceptara.
Por ejemplo, un ítem con 100 % de aprobación por un
panel y 69 % de aprobación del otro panel podría ser
rechazado; otro ítem con 79 % de aprobación en un
panel y 100 % de aprobación en el otro panel o, tam-
bién, el 70 % de aprobación de ambos paneles, sería
reevaluado en una segunda ronda. Un ítem evaluado
positivamente por 80 % de ambos paneles alcanza-
ría para ser aprobado. Adicionalmente, los expertos
podían sugerir nuevas recomendaciones (ítems) que
consideraban importantes y no estaban contemplados
en los ítems de la primera ronda. Su presentación en
la segunda ronda sería decidida por el equipo de in-
vestigación en base a que fuera nuevo y que hubiese
una acción que pudiera derivarse de ese ítem. En la
segunda ronda la aceptación contempló la posibilidad
de que un ítem tuviera al menos 75 % de aprobación
en ambos paneles para ser incorporado en la guía.
Los ítems aceptados en la primera y la segunda
ronda pasaron a formar parte de la guía de primeros
auxilios especícos para el problema o crisis de salud
mental correspondiente. Las guías se encuentran dis-
ponibles como material suplementario.
Análisis
El análisis incluyó aspectos cuantitativos de frecuencia
(y de comparación de frecuencia) de aceptación de cada
ítem entre los dos paneles para cada guía (incluyendo el
uso de un coeciente de correlación), diferencias cuan-
titativas y cualitativas entre la guía australiana y los
ítems recomendados localmente, y aspectos cualitati-
vos del signicado inferido respecto de las recomenda-
ciones de los expertos locales. Para algunos aspectos es-
pecícos se analizaron los comentarios de los expertos
que pudieran asociarse a la discrepancia entre paneles.
En esta ocasión agregamos al análisis por guía una
consideración global mediante la comparación entre
las cinco guías adaptadas.
Aspectos éticos
Los expertos recibieron una explicación inicial del
proyecto (objetivos y forma de participación). Quie-
nes conrmaron su interés recibieron un detalle ma-
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Guías de primeros auxilios en salud mental para Argentina y Chile...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 6-18.
yor como parte del consentimiento informado que
rmaron junto a un testigo y enviaron a los investiga-
dores por correo electrónico o por WhatsApp.
Los comités de ética de la Universidad de Melbour-
ne, la Universidad de Chile y la Universidad de Paler-
mo revisaron el protocolo y dieron su aprobación.
Los participantes de Argentina recibieron una mó-
dica recompensa por el tiempo insumido para comple-
tar la encuesta. En Chile, en cambio, el Comité de Ética
no avaló el uso de dinero para pagar a los expertos y, por
lo tanto, éstos realizaron la tarea de forma honoraria.
Los datos fueron almacenados de manera anoni-
mizada (con un código para cada participante en cada
guía).
Resultados
Un total de 283 expertos respondieron en la primera
ronda para las cinco guías (rango de 49 a 67 expertos
por guía) y 239 en la segunda ronda (rango de 43 a 52
expertos), lo que representó una tasa de participación
en las dos rondas por parte de 84,1 % de los partici-
pantes de la primera ronda. El panel de profesionales
tuvo una tasa ligeramente mayor (85,4 % vs. 82,5 %) y
estuvo conformado mayormente por psiquiatras y psi-
cólogos (82 % del total de expertos del panel), aunque
también incluyó a enfermeros, trabajadores sociales,
médicos generalistas, terapeutas ocupacionales, y otros
trabajadores del campo de la salud. El panel de perso-
nas con experiencia vivida, en la primera ronda, estuvo
compuesto por 82 personas con experiencia propia y 44
con experiencia como cuidadores; en la segunda ronda
fueron 72 y 33, respectivamente. Ver tabla 1.
Fueron evaluados 966 ítems durante la primera
ronda de consulta entre las cinco guías (rango de 158
a 275 ítems por guía), con una tasa de aprobación de
ítems de 64,1 % (rango de 58,2 % a 67,4 %). Por otra
parte, los expertos sugirieron un total de 253 ítems
(rango de 33 a 62 ítems por guía) durante la primera
ronda y fueron incorporados 182 en las guías nales,
lo cual representó un total de 20,0 % de ítems nuevos
sobre el total de 912 ítems aceptados para las cinco
guías. Otros 111 ítems que fueron evaluados durante
la primera ronda fueron aceptados durante la re-eva-
luación de la segunda ronda (11,5 %), por lo que el
total de aceptación de los ítems originales entre las dos
rondas fue de 75,6 %. Es decir, aproximadamente tres
de cada cuatro ítems que formaban parte de las guías
originales fueron aceptados. Ver gráco 1.
Ambos paneles de expertos tuvieron una modera-
da coincidencia al evaluar los ítems. Para cada una de
las cinco guías se midió el coeciente de correlación
de Spearman entre paneles y en todos los casos fue
superior a r=0,6. Como forma adicional de observar
el grado de coincidencia entre paneles se vio que en la
mayoría de los ítems ambos grupos de expertos coin-
cidieron en el porcentaje de aceptación del ítem con
dispersiones menores al 10 % en más del 60 % de los
ítems. Asimismo, el porcentaje de ítems que fue acep-
tado por un panel (con más del 80 % de los expertos a
favor de su inclusión) y rechazado por el otro panel (con
menos del 70 % de los expertos a favor de su inclusión)
fue bajo y osciló entre 2,8 % (en la guía de riesgo de
suicidio) y 8,1 % (en la guía de depresión). Sin embar-
go, también resultó signicativo que algunos ítems re-
cibieran evaluaciones particularmente opuestas según
los paneles, con una dispersión superior al 30 % en la
aceptación, e indicando que las personas con experien-
cia vivida podían aportar una visión complementaria a
la de los profesionales de la salud. Para un análisis de la
correlación entre paneles para cada guía se pueden con-
sultar los respectivos artículos publicados (Agrest et al.,
2022; Agrest, Tapia-Muñoz, Encina-Zúñiga, Vidal-Za-
mora, Ardila-Gómez, et al., 2023; Agrest, Tapia-Muñoz,
Encina-Zúñiga, Vidal-Zamora, Gener, et al., 2023;
Encina-Zúñiga, Agrest, et al., 2023; Encina-Zúñiga, Ro-
dante, et al., 2023).
A continuación se presentan los resultados más so-
bresalientes de cada una de las cinco guías.
Consumo problemático de alcohol
Si bien los expertos locales estuvieron de acuerdo ma-
yoritariamente con las recomendaciones de la guía de
Australia para consumo problemático del alcohol, las
diferencias fundamentales fueron: 1) la no aceptación
de ofrecer información sobre consumo de bajo ries-
go o formas de disminuir el consumo de alcohol; 2)
algunos aspectos de abordar a una persona con pro-
blemas en el consumo de alcohol (por ejemplo, el re-
chazo de un acercamiento apelando a la conciencia de
las consecuencias perjudiciales del consumo excesivo
de alcohol, el preguntar de un modo directo sobre el
alcohol y el uso de la primera persona (“me preocupa
que…”) para abordar a la persona).
Por otra parte, se puso en evidencia la diferencia
entre profesionales y personas con experiencia vivida
al considerar la importancia de la decisión de la propia
persona para encarar un tratamiento y avanzar en su
recuperación. Mientras que los profesionales no con-
sideraron que la decisión para dejar de tomar fuera
fundamental, sí lo hicieron las personas con experien-
cia vivida.
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 6-18.
Tabla 1. Características sociodemográcas de los participante
Ronda 1 Ronda 2
Argentina Chile Argentina Chile
n%n%n%n%
EXPERIENCIA VIVIDA
Sexo
Mujer 38 48,7 37 77,1 34 50,0 29 78,4
Hombre 40 51,3 11 22,9 34 50,0 8 21,6
Otro 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Total 78 100,0 48 100,0 68 100,0 37 100,0
TIPO DE EXPERIENCIA VIVIDA
Propia 43 55,1 39 81,3 38 55,9 34 91,9
Cuidador/a 35 44,9 9 18,8 30 44,1 3 8,1
Total 78 100,0 48 100,0 68 100,0 37 100,0
GRUPOS DE EDAD
18-24 2 2,6 11 22,9 2 2,9 3 8,1
25-34 11 14,1 20 41,7 6 8,8 8 21,6
35-44 16 20,5 8 16,7 14 20,6 16 43,2
45-54 13 16,7 3 6,3 11 16,2 4 10,8
55-64 28 35,9 4 8,3 26 38,2 5 13,5
65+ 8 10,3 2 4,2 9 13,2 1 2,7
Total 78 100,0 48 100,0 68 100,0 37 100,0
PROFESIONALES
Sexo
Mujer 39 46,4 47 64,4 35 45,5 37 64,9
Hombre 45 53,6 25 34,2 42 54,5 17 29,8
Otro 0 0,0 1 1,4 0 0,0 3 5,3
Total 84 100,0 73 100,0 77 100,0 57 100,0
GRUPOS DE EDAD
25-34 2 2,4 21 28,8 1 1,3 13 22,8
35-44 21 25,0 34 46,6 19 24,7 30 52,6
45-54 28 33,3 12 16,4 19 24,7 11 19,3
55-64 20 23,8 5 6,8 26 33,8 0 0,0
65+ 13 15,5 1 1,4 12 15,6 3 5,3
Total 84 100,0 73 100,0 77 100,0 57 100,0
PROFESIÓN
Psicólogo/a 29 34,5 48 65,8 25 32,5 40 70,2
Psiquiatra 48 57,1 4 5,5 45 58,4 1 1,8
Enfermero/a 1 1,2 5 6,8 1 1,3 5 8,8
Médico/a generalista 1 1,2 3 4,1 1 1,3 1 1,8
Trabajador/a social 2 2,4 4 5,5 2 2,6 4 7,0
Terapeuta ocupacional 1 1,2 4 5,5 1 1,3 3 5,3
Otra 2 2,4 5 6,8 2 2,6 3 5,3
Total 84 100,0 73 100,0 77 100,0 57 100,0
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Asimismo, fue signicativo el número de personas
convocadas como expertas con experiencia vivida pro-
pia (por ejemplo, asistentes a Alcohólicos Anónimos)
que en alguna instancia de su participación en el estu-
dio prerieron identicarse como profesionales de la
salud en vez de como personas con uso problemático
del alcohol. Al mismo tiempo, numerosos participan-
tes del estudio agradecieron la posibilidad de participar
y solicitaron un reconocimiento formal mediante una
carta que detallara la tarea que habían realizado.
Depresión
La guía de depresión fue la que tuvo mayores discre-
pancias en comparación con la guía de Australia, en
parte debido a los desacuerdos entre ambos paneles.
Mientras que los integrantes del panel con experiencia
vivida aceptaron que el asistente de primeros auxilios
pudiera enfatizar las fortalezas de la persona con de-
presión, los profesionales rechazaron la importancia
de esta forma de ayuda. También estuvieron en des-
acuerdo ambos paneles entre sí respecto del valor de
que el asistente de primeros auxilios consulte a otras
personas que hubieran experimentado depresión
como fuente de conocimiento sobre el tema. El panel
de experiencia vivida lo vio de utilidad, en tanto los
profesionales no lo hicieron.
Asimismo, ambos paneles estuvieron de acuerdo
en no aceptar pautas estrictas acerca de cómo apro-
ximarse a una persona con depresión (por ejemplo,
fue rechazado que el asistente “deba sentarse junto a
la persona y en ángulo hacia ella, en lugar de directa-
mente enfrente de ella”), algo que formaba parte de la
guía australiana. Del mismo modo, fue rechazado por
ambos paneles que el asistente deba “alentar a la per-
sona a hacer una lista de preguntas que debe discutir
con el profesional de la salud en su primera cita”. De
modo global, las estrategias de auto-ayuda fueron ma-
yormente descartadas por los expertos locales (tanto
profesionales como personas con experiencia vivida
de Argentina las cuestionaron, aunque los expertos de
Chile manifestaron su apoyo) y, al tomar los paneles
de forma global con participantes de ambos países, no
alcanzaron consenso para que el asistente de primeros
auxilios pudiera recomendarlas a alguien con depre-
sión. Por ejemplo, a instancias de los expertos de Ar-
Gráco 1. Ítems evaluados, aceptados y rechazados por ronda
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gentina se descartó que “si la persona está interesada
en estrategias de autoayuda, el asistente debería discu-
tir con ella una variedad de estrategias de autoayuda
que podrían ser útiles”, aunque sí se aceptó que el asis-
tente “necesita saber que la capacidad y el deseo de la
persona de usar estrategias de autoayuda dependerán
de su interés y de la gravedad de su depresión”.
Riesgo de suicidio
La tarea del asistente de primeros auxilios en salud
mental para alguien que experimenta riesgo de suici-
dio mostró, como en el resto de las guías, una eleva-
da correlación entre los dos paneles de expertos. Sin
embargo, sobresalió que las personas con experiencia
vivida no acordaban con preguntar de manera directa
acerca de las ideas de suicidio por más que sí acorda-
ron con que el asistente debía ser consciente de que
la pregunta por el suicidio no induciría a la persona a
realizarlo, algo que suele ser aceptado en las recomen-
daciones existentes para estas situaciones (Beyond
Blue, 2022; Sally Spencer-omas & National Alliance
on Mental Illness (NAMI), 2019).
También fue relevante que en el caso de los adoles-
centes en riesgo de suicidio el asistente debía tener una
actitud más directiva y menos consensuada que las re-
comendaciones provenientes de Australia. Asimismo,
los expertos locales sugirieron un capítulo nuevo con
recomendaciones especícas para el riesgo de suicidio
en adultos mayores, que no estaba contemplado en las
guías originales.
Trauma
Para la ayuda de una persona que hubiera estado ex-
puesta a un evento potencialmente traumático o que
diera señales de haber experimentado un trauma, las
recomendaciones locales acentuaron las limitaciones
del rol del asistente, recortaron su autonomía, y se pri-
vilegió la actuación de un profesional de la salud men-
tal o de respuesta en catástrofes. En segundo lugar, fue
llamativo que el panel de experiencia vivida rechazara
la importancia del cuidado personal del asistente, algo
que se enfatiza en el entrenamiento en Primera Ayuda
Psicológica (World Health Organization, 2013) con
el impulso de la Organización Mundial de la Salud y
que informa el accionar de la Cruz Roja (Cruz Roja
(Argentina), 2023). Un tercer aspecto importante de
las recomendaciones locales fue que las familias de
personas afectadas por una situación potencialmente
traumática también pudieran recibir apoyo de parte
del asistente de primeros auxilios.
Psicosis
Las estrategias de auto-ayuda y de mutua-ayuda fue-
ron mayoritariamente descartadas por los expertos
locales en favor de los profesionales de la salud. Pero,
a diferencia del caso de personas con síntomas de
depresión, esto fue descartado tanto por los exper-
tos de Chile como de Argentina. Del mismo modo,
las sugerencias sobre evitar el consumo de sustancias
como forma de evitar la potenciación de síntomas de
psicosis no fueron aceptadas, especialmente en base
a la opinión de los profesionales de la salud de am-
bos países. Casi el 75 % de los miembros del panel de
expertos con experiencia vivida sí estuvo de acuerdo
con que el asistente alentara a la persona “a probar es-
trategias de autoayuda, por ejemplo, métodos de rela-
jación, actividad física y buenos hábitos de sueño” o “a
participar en un estilo de vida saludable, por ejemplo,
ejercicio regular, dieta saludable, no consumir sustan-
cias”. Pero la negativa de los profesionales determinó
que esta recomendación no fuera aceptada.
Por otro lado, los expertos locales propusieron to-
mar recaudos adicionales cuando se conversa con una
persona con psicosis en cualquier circunstancia y no
solo cuando la persona se comporta agresivamente o
está en una crisis severa (por ejemplo, buscando ayu-
da externa de inmediato si no se siente seguro, ya que
nunca deben ponerse en riesgo; considerando que la
persona puede actuar a partir de una alucinación o
delirio por más que esté fuera de una crisis).
Asimismo, los expertos locales recomendaron que
el asistente de primeros auxilios en salud mental estu-
viera informado de temas de derechos humanos como
forma de impedir tratos que no fueran respetuosos.
Sin embargo, algunas de las recomendaciones recha-
zadas daban por supuesto principios de auto-determi-
nación y autonomía y éstas quedaron cuestionadas en
favor de una mayor protección de la persona.
Discusión
A partir de los cinco estudios por consenso siguiendo
la metodología Delphi con expertos con experiencia
vivida o con formación profesional especíca en el
tema, se pudo observar una serie de aspectos comu-
nes a las cinco guías. El rol del asistente de primeros
auxilios en salud mental fue aceptado y surgieron nu-
merosas recomendaciones para hacerlo más apropia-
do para la cultura de Chile y Argentina. Sin embargo,
también resaltó que los expertos locales propusieron
limitaciones para dicho rol en comparación con sus
pares de Australia y de China (Li et al., 2020; Li et al.,
2021; Wang et al., 2021), y prerieron la intervención
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Guías de primeros auxilios en salud mental para Argentina y Chile...
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de profesionales de la salud y salud mental, pese a que
éstos podrían no estar siempre disponibles.
Asimismo, los expertos locales descartaron una
cantidad signicativa de consejos para promover re-
cursos de auto-ayuda, una de las recomendaciones
esenciales de los primeros auxilios en salud mental en
Australia (Kitchener et al., 2017), dando por supuesto
que siempre debería poder contarse con profesionales
de la salud por más que esto no sea siempre posible o
que, pese a su existencia, las personas recurren a éstos
limitadamente (Leiderman et al., 2012). Sin embargo,
los expertos de Chile y Argentina solo coincidieron en
no alentar estos recursos en los casos de psicosis (aun-
que las personas con experiencia vivida fueron relati-
vamente favorables a su utilización). Para la depresión
esto sí fue aceptado en Chile, pero fue mayoritaria-
mente rechazado en Argentina (por ambos paneles).
En diferentes situaciones, los expertos locales fue-
ron menos proclives a aceptar la necesidad de consen-
suar con la persona que está atravesando una crisis en
su salud mental las conductas a seguir y, en cambio, se
inclinaron por una mayor directividad por parte del
asistente. Los principios contenidos en la Convención
por los Derechos de las Personas con Discapacidad
(United Nations, 2006), y refrendados en los desa-
rrollos basados en los principios de la recuperación
(SAMHSA, 2012), según los cuales es prioritario el
respeto por la autonomía y se promueve “la dignidad
del riesgo” (Basz, 2011), fueron parcialmente apoya-
dos. Sin embargo, por otro lado, los expertos locales
enfatizaron la importancia de incluir el tema de los
Derechos Humanos en la formación del asistente de
primeros auxilios en salud mental. De este modo, pa-
recería que los expertos suscribieron al paraguas de la
protección y el respeto inscriptos en los principios de
los Derechos Humanos, aunque en menor medida al
de la autodeterminación.
Dos aspectos que merecen discutirse fueron: 1)
las dudas respecto de preguntar directamente sobre
las ideas de suicidio y, 2) la menor valoración de la
importancia del cuidado de sí para los asistentes de
primeros auxilios en el contexto de dar apoyo a una
persona que hubiera experimentado una situación
potencialmente traumática. Ambas recomendaciones
tienen pleno consenso internacional y forman parte
de otras guías en la materia. Sin embargo, en el pri-
mer caso las personas con experiencia vivida de Chile
y, también de Argentina, en el segundo caso, dieron
un parcial apoyo a ambas acciones para ser desarro-
lladas por un asistente de primeros auxilios. En el pri-
mer caso, es posible que las personas con experiencia
vivida hayan dudado de la capacidad de una persona
con menor formación para realizar una pregunta tan
delicada como la que se reere a las ideas de suicidio.
Por más que aceptaron que la formulación de la pre-
gunta no introduciría en la cabeza de la persona una
idea que no estaba con anterioridad, la pregunta di-
recta de parte del asistente no fue convalidada. Esta
perspectiva aportada por personas con experiencia
vivida podría alertar sobre los recaudos adicionales
que puede necesitar una persona de la comunidad
cuando se involucra en una conversación tan sensible.
En el segundo caso, la menor importancia otorgada
al cuidado de sí por parte del asistente indicaría que
las personas con experiencia vivida (particularmen-
te en Argentina) podrían estar esperando una ayuda
con características “heroicas” y en donde el asistente
no necesite resguardarse ni tener en cuenta sus pro-
pias necesidades. Nuevamente, aquello que forma
parte de consensos más generales sobre el cuidado del
cuidador (Brymer M et al., 2006; Cruz Roja (Argenti-
na), 2023) quedó cuestionado. Esto hace pensar que
las personas que atraviesan una situación traumática
pueden tener expectativas de ayuda ilimitada durante
la coyuntura, lo cual exige recalibrar el modo en que
un asistente transmite a la persona sus recaudos y ne-
cesidades de cuidado propio.
Fortalezas y limitaciones
La adaptación de estas cinco guías de primeros auxi-
lios en salud mental cuenta con algunas fortalezas y
también con limitaciones que deben señalarse. Por un
lado, las personas con experiencia vivida fueron con-
sideradas en un pie de igualdad con los profesionales
de la salud, lo cual dio lugar a guías más respetuosas
de quienes nalmente serían los receptores de la ayu-
da. A su vez, la presencia de expertos de Chile y de
Argentina ofreció la posibilidad de contar con docu-
mentos que contemplan las particularidades de am-
bos países; aunque, también, se soslayaron diferencias
culturales y de organización de la atención de la salud
/ salud mental en función de contar con guías que pu-
dieran ser comunes para ambos países. Por ejemplo,
Chile se caracteriza por un énfasis en la atención de
problemas de salud mental en el marco de la atención
primaria de la salud, el uso de guías más estrictas y
con un mayor hincapié en aquellas prácticas basadas
en evidencia destinadas a problemas especícos (Mi-
nisterio de Salud de Chile, 2017a), y la integración del
componente de salud mental dentro de la atención
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Guías de primeros auxilios en salud mental para Argentina y Chile...
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de salud general (Alvarado et al., 2012; Ministerio de
Salud de Chile, 2017b). En cambio, Argentina cuen-
ta con una cobertura universal y acceso gratuito para
cualquier condición de salud mental y dispone de una
ley nacional de salud mental promulgada una déca-
da antes que Chile; por otra parte, buscó sustentar e
impulsar la transformación de la atención de la salud
mental a través de dicha ley, aunque con limitada arti-
culación con médicos generalistas (Agrest et al., 2018;
República Argentina, 2010). La realización de guías
comunes a sistemas de salud con notables diferencias
cabe señalarse como un potencial obstáculo para su
futura implementación.
Por otro lado, otros expertos podrían haber reali-
zado recomendaciones diferentes y algunos aspectos
que fueron convalidados (o que fueron rechazados)
podrían haber sido apreciados de modo diferente por
un grupo alternativo de expertos de la región. En la
guía de consumo problemático de alcohol numerosos
miembros del panel de experiencia vivida estaban re-
lacionados con Alcohólicos Anónimos (AA). Dicha
adscripción, siguiendo los principios de ayudar a vivir
una vida “sin alcohol”, puede haber determinado que
privilegiaran el cese del consumo en vez del intento de
moderarlo, pese a que algunas personas podrían pre-
sentar dicultades en el consumo sin ser “alcohólicas”.
Es posible que una menor proporción de integrantes
de AA hubiera arrojado un resultado diferente respec-
to del consumo de bajo riesgo. Por otra parte, la pro-
porción de expertos en el rol de cuidadores fue margi-
nal respecto de expertas que vivieron el problema en
primera persona. Es probable que una representación
más equitativa en la muestra pudiera ofrecer un ma-
yor desafío para el consenso en el panel de experiencia
vivida (Minoletti A et al., 2015).
La proporción de expertos de ambos países mos-
tró algunas diferencias en términos de edad, profesión
de los expertos profesionales de la salud y tasa de res-
puesta en la segunda ronda, aunque no podemos in-
ferir que esto haya dado lugar a sesgos identicables.
Por último, la realización de dos rondas de consulta
(en tanto otros estudios han utilizado tres rondas (Co-
ttrill et al., 2021)) podría haber limitado la inclusión
de una mayor cantidad de nuevos ítems o descartado
otros que quedaron incluidos al bajar el punto de corte
de 80 % a 75 % para la segunda ronda. De todos mo-
dos, las modicaciones en una eventual tercera ronda
fueron estimadas como mínimas y sin afectación a lo
fundamental del producto nal consistente en las cin-
co guías de primeros auxilios en salud mental.
Conclusiones
Los expertos de Argentina y de Chile convalidaron el
rol potencial de un asistente de primeros auxilios en
salud mental para la región, enriqueciendo su futu-
ro desempeño con aspectos culturalmente más acep-
tables (por ejemplo, considerando a la familia como
destinataria de ayuda en una situación traumática),
ampliando algunos detalles de su intervención con
grupos especiales (por ejemplo, el suicidio en adul-
tos mayores) o incorporando conocimientos genera-
les (por ejemplo, sobre Derechos Humanos), aunque
también limitando sus roles y funcionesy privilegian-
do el rol de los profesionales de la salud.
En el marco de las iniciativas de Salud Mental Glo-
bal (Patel & Prince, 2010), una propuesta de capaci-
tación formal para miembros de la comunidad pro-
veniente de Australia fue adaptada por medio de un
proceso de consulta con expertos locales que resultó
exitoso en cuanto al compromiso de los participantes
y a la originalidad de los cambios introducidos en las
guías de habla inglesa. La implementación de la ca-
pacitación basada en estas guías podrá aportar mayor
claridad respecto de las especicidades de un rol aún
pendiente en la región. Por lo pronto, se anticipa la
necesidad de sortear algunos obstáculos que se ine-
ren de la participación de los expertos locales para su
mejor aceptación: los profesionales de la salud fueron
priorizados por sobre otro tipo de estrategias (tanto
por sobre la auto-ayuda como la de un asistente de
primeros auxilios) por más que se supone que un asis-
tente de primeros auxilios debiera ayudar a la consulta
oportuna cuando ésta fuera necesaria y no pretender
reemplazarla; la exigencia por lograr persuadir de un
tipo de acción (por ejemplo, la consulta al profesional)
por sobre el privilegio del diálogo y el respeto de la
autonomía podrían agregar presión al desempeño de
un asistente de primeros auxilios en salud mental en la
región; la desigual distribución de profesionales y re-
cursos de atención en salud mental podría requerir la
reconsideración de estrategias no sucientemente va-
loradas en los lugares en los que se cuenta con abun-
dantes recursos pero que podrían ser muy valoradas
en zonas de menor abundancia. Futuros estudios de la
implementación de esta capacitación podrán calibrar
las ventajas de su uso en la región tanto en cuanto a
una disminución del estigma asociado a los proble-
mas de salud mental como a la consulta oportuna con
profesionales de la salud.
Conictos de interés: los autores declaran no tener
conictos de interés.
17
Guías de primeros auxilios en salud mental para Argentina y Chile...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 6-18.
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Investigación original
19
Resumen
En esta investigación se dimensiona comparativamente la violencia en parejas de estudiantes de nivel univer-
sitario de la Argentina y de Ecuador y se explora la asociación con los celos y otras covariables teóricamente
relevantes mediante análisis multivariado. Con un diseño de corte transversal se encuestaron 714 estudiantes
(528 de la Universidad Nacional de La Plata, Argentina, y 186 de Universidad de Cuenca, Ecuador). Los instru-
mentos utilizados fueron el Conict in Adolescents Dating Relationships Inventory, la Multidimensional Jealousy Scale
e items ad hoc sobre delidad, consumo de sustancias y estrés durante la relación de pareja. Si bien se halló un
predominio de la violencia verbal/emocional, el 3,8 % de los participantes alcanzó alto valor en la medida de
abuso total cometido y más de la mitad informó haber cometido, por lo menos, un acto violento físico durante
la relación índice. En modelo de regresión logística se vericó que la condición de pertenecer al grupo de alta
violencia se asoció positiva y signicativamente con los factores celos comportamentales, celos cognitivos,
estrés y consumo de sustancias, y negativa y signicativamente con la edad al comienzo de la relación.
Palabras clave: violencia de pareja, estudiante universitario, celos, delidad, estrés, consumo de sustancias
Abtract
This research assesses violence in university students couples from Argentina and Ecuador. It focuses on its association
with jealousy and other variables. Seven hundred and fourteen students (528 from the National University of La Plata,
Argentina, and 186 students from the University of Cuenca, Ecuador) were surveyed using a cross cutting design. The
measures used were Conict in Adolescents Dating Relationships Inventory, Multidimensional Jealousy Scale,
and other ad hoc methods related to faithfulness, substance use, and stress during dating relationship. A predominance
of verbal/emotional violence was found, and 3.8% of the participants had high values in total abuse and more than
half reported having committed at least one physical act against his/her partner. In a logistic regression model, it was
also veried that belonging to the group of high violence was positive and signicantly associated with factors behavio-
ral jealousy, cognitive jealousy, stress and substance use and negative and signicantly associated with the age at the
beginning of the relationship.
Keywords: partner violence, university student, jealousy, faithfulness, stress, substance use
Estudio binacional sobre las agresiones de pareja en estudiantes
universitarios
Binational study on partner aggression in university students
Gustavo Delucchi1, Ximena Guillén Verdesoto2, Juana Ochoa3, Elizabeth León Mayer4,
Jorge Folino5
RECIBIDO 6/4/2023 - ACEPTADO 17/8/2023
1.Médico psiquiatra. Profesor adjunto de Psiquiatría, Cátedra de Psiquiatría, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, Argentina.
ORCID: 0000-0003-2771-1980
2.Psicóloga clínica. Mg. en psicoterapia familiar para niños y adolescentes. Docente en las carreras de Trabajo Social y Orientación Familiar, coordina-
dora de vinculación con la sociedad de la Facultad de Jurisprudencia y Ciencias Políticas y Sociales de la Universidad de Cuenca, Ecuador.
ORCID: 0000-0003-0690-7941
3.Psicóloga clínica. Mg. en psicoterapia. Directora de la Carrera de Trabajo Social; docente en las carreras de Trabajo Social y Orientación Familiar,
Universidad de Cuenca, Ecuador. ORCID: 0000-0001-5683-6657
4.Dra. en Ciencias de la Salud. Mg. en psicología social. Docente de la Cátedra de Psiquiatría, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de
La Plata, Argentina. ORCID: 0000-0003-1564-6448
5.Dr. en Medicina. Profesor de Psiquiatría. Director de la Maestría en Salud Mental Forense, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La
Plata, Argentina. ORCID: 0000-0001-5834-2212
Autor correspondiente:
Gustavo Delucchi
gad@med.unlp.edu.ar
Instituciones donde se realizó el estudio: Universidad Nacional de La Plata, Argentina; Universidad de Cuenca, Ecuador.
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 19-32. https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.543
https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.543
20
Estudio binacional sobre las agresiones de pareja en estudiantes universitarios
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 19-32.
Introducción
A pesar que la violencia en la pareja está recono-
cida como problema comunitario que adopta exterio-
rizaciones económicas, psicológicas y físicas y puede
llegar a ser letal (Organización Panamericana de la Sa-
lud, 2003), la indagación cientíca está lejos de consi-
derarse agotada. Por su parte, las acciones preventivas
suelen encontrar amplia variedad de obstáculos, que
va desde las erróneas inuencias atribucionales (Es-
posito et al., 2020) y el acceso a armas (Kaa et al.,
2021) hasta el aislamiento por pandemia (Schokken-
broek et al., 2021). Entre los múltiples aspectos re-
levantes para avanzar en la prevención, se destaca
la necesidad de detectar e intervenir en factores que
inuyen tempranamente, antes que se estabilice un
patrón de comportamiento violento. En ese sentido,
la adolescencia tardía y la adultez temprana han sido
señalados como grupos etarios de mayor riesgo (Ca-
paldi et al., 2012) y estudios latinoamericanos previos
han puesto de maniesto la inuencia de los celos
(Delucchi et al., 2018; Guillén Verdesoto et al., 2021).
En este estudio construimos conocimiento a partir de
hallazgos de Argentina y de Ecuador buscando com-
parar magnitudes y características de la violencia en
las parejas de estudiantes universitarios (en adelante
VPEU) y poniendo a prueba un modelo de asociación
multivariada en una muestra agregada binacional. A
continuación, se exponen antecedentes de las princi-
pales variables incluidas en el análisis.
La violencia de pareja
La complejidad de la violencia de pareja ha sido es-
tudiada desde múltiples perspectivas y contextos. Ha
habido extensa indagación en estudios ambientales
con un enfoque en la adversidad de la vida temprana,
el trauma, el apego y el abuso de sustancias, y en dis-
funciones cognitivas y ejecutivas (Stover et al., 2022).
Asimismo, ha sido ampliamente reconocida la alta
prevalencia en muy diversos grupos étnicos o sociales
o de género. A modo ilustrativo de su dimensión, el
10.2 % de las mujeres y 12 % de los varones de una
muestra representativa de la población asiático-ame-
ricana en los EE. UU. informaron haber sido víctimas
de violencia por parte de sus actuales parejas (Chang
et al., 2009); en una población combinada de 329.212
militares de Canadá y EE. UU. se halló que la preva-
lencia de violencia física cometida en el último año
fue del 26 % en los varones y del 20 % en las mujeres
(Kwan et al., 2020). Otros estudios informaron pre-
valencias del padecimiento de la violencia de pareja
en la vida en el orden del 24.3 % para mujeres y del
13.8 % para varones (Black et al., 2010) y más del doble
de riesgo de sufrir violencia íntima física para personas
transgénero, en comparación con personas cisgénero
(Stover et al., 2022).
La violencia de pareja en adolescentes y jóvenes se
ha explorado en diversos ámbitos y, en el educativo, se
han incorporado variables relacionadas con el clima
de seguridad vivenciado por los estudiantes. En re-
ciente estudio sobre 6964 estudiantes de una universi-
dad del sur de los EE. UU. se informó que, a pesar de
que el 99 % de los estudiantes se sentían seguros en la
universidad durante el día y el 78 % durante la noche y
de que el 93 % creía que la universidad se preocupaba
por su seguridad personal, el 15 % sufrió acoso verbal
cara a cara y el 5 % acoso físico en el último año antes
de la encuesta (Follingstad et al., 2021). Previamente,
el Centro de Control de Enfermedades había infor-
mado que el 12 % de estudiantes secundarios habían
padecido violencia física en una relación de pareja
(Center for Disease Control and Prevention, 2000).
La alta prevalencia de la violencia durante el noviaz-
go de jóvenes estudiantes también fue ampliamente
documentada en un estudio internacional que utilizó
muestras de 22 países, incluyendo dos países latinoa-
mericanos –México y Brasil– (Chan et al., 2008); los
resultados del país ubicado en la mediana indicaron
que el 30 % de los estudiantes de la muestra informó
haber cometido agresión física a su pareja en los 12
meses a la encuesta (Chan et al., 2008).
Otras evidencias disponibles se relacionan con el
patrón de victimización de la pareja adolescente y con
las variadas formas de presentación. Por ejemplo, se co-
noce que en las relaciones adolescentes se presenta una
tendencia a que concurran la condición de víctima de
violencia con la de perpetrador (Chan et al., 2008; Ma-
lik, Sorenson, & Aneshensel, 1997; Straus & Ramirez,
2007; Taylor & Mumford, 2016) e, incluso, hay estudios,
como el realizado en adolescentes de colegios de Los
Ángeles, que indican que las mujeres tuvieron mayor
probabilidad que los varones de comportarse violenta-
mente durante el noviazgo y que entre los factores que
aumentaron el riesgo se contaba la exposición a previa
violencia, la normalización del uso de la violencia y el
consumo de marihuana (Malik et al., 1997).
También se conoce que la violencia en la pare-
ja puede manifestarse de diversas maneras. Burk &
Seige-Krenke (2015) agruparon las manifestaciones
violentas en dos tipos: la agresión física y la agresión
relacional. La primera consiste en el uso intencional
21
Estudio binacional sobre las agresiones de pareja en estudiantes universitarios
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 19-32.
de la fuerza que puede herir a la pareja e incluye tanto
conductas agresivas leves –por ejemplo, empujones,
rasguños–, como conductas violentas severas -por
ejemplo, intentos de asxia, bofetadas, ataques con ar-
mas. La segunda involucra insultos, ataques verbales,
chismes difamatorios, exclusión, coqueteo sutil con
otra persona con la intención de producir celos y ame-
nazas de terminar la relación. A esa forma de agresión
relacional se la encontró asociada con mala adaptación
psicológica, depresión, y con la mala calidad de la re-
lación (Prinstein et al., 2001). Salvimalli & Kaukiainen
(2004), informaron que las mujeres, comparativamente
con los varones, tendieron a sentirse más afectadas por
ese tipo de agresión relacional, percibieron que tenía
un mayor impacto en sus relaciones, y pasaban más
tiempo pensando y discutiendo acerca de ello. Cuan-
do la violencia en las parejas es mutua, se acompaña
de funcionamiento menos adaptativo, más conictos y
carencia de cualidades relevantes como la conanza y el
sostén cooperativo (Seige-Krenke & Burk, 2015).
La adolescencia tardía y la adultez temprana for-
man el período en el que se ha detectado el pico de la
violencia de pareja (Capaldi et al., 2012). Por otra par-
te, Johnson, Giordano, Manning y Longmore (2014)
adicionaron el detalle que en los varones la violencia
en la pareja aumenta desde los 13 hasta los 20 años
para luego decrecer y que en las mujeres, si bien el pa-
trón es similar, alcanza el pico entre los 21 y 24 años.
En Latinoamérica también se cuenta con eviden-
cias que dan cuenta de las altas prevalencias y de la
simetría en la violencia durante los noviazgos. En un
estudio en 963 estudiantes de la universidad pública
de Córdoba, Argentina, se halló que la prevalencia de
agresión física en el año previo fue del 34 % para las
mujeres y del 22 % para los varones, y que haber in-
formado haber cometido agresiones se asoció con un
aumento signicativo de la probabilidad de haber su-
frido agresiones, tanto de la misma modalidad como
de otra (Arbach-Lucioni et al., 2015). En otro estudio
argentino se encuestaron 84 estudiantes universitarios
(73 % de género femenino, 26 % masculino y 1 % sin
consignar; promedio de edad 24,5 años) y se halló que
las interacciones a las que aludían los encuestados se
caracterizaban por la bilateralidad de las manifesta-
ciones violentas (Delucchi et al., 2018). En Ecuador,
Guillén et al. (2021) encuestaron 186 estudiantes uni-
versitarios y encontraron puntajes de violencia preo-
cupantes en el 5.4 % de los encuestados y que el 60.2
% había cometido por lo menos un acto violento físico
durante la relación de pareja índice; asimismo, que los
subtipos de violencia tuvieron distribución similar en-
tre varones y mujeres.
Los celos y la violencia de pareja
La relación entre celos y violencia de pareja es de espe-
cial interés en este estudio. Diversos antecedentes se-
ñalan a los celos como una variable signicativamente
asociada con manifestaciones violentas en la pareja ya
sea de manera directa o en interacción con otras varia-
bles. Por ejemplo, la asociación pudo ser vericada en
jóvenes norteamericanos (Davis et al., 2000; Giordano
et al., 2010) y en estudiantes españoles (Muñoz-Rivas
et al., 2007). La intensidad de los celos, mediada por
la amenaza a la autoestima, se relacionó con la provo-
cación de la agresión hacia la pareja en estudio experi-
mental en Boston (DeSteno et al., 2006). También Mur-
phy y Russell (2016) hallaron que los celos resultaron
mediadores de la relación entre la sensibilidad al recha-
zo y la agresión, y DiBello et al. (2015), que los celos
cognitivos mediaron en la asociación entre la autoesti-
ma contingente a la relación de pareja, el consumo de
alcohol y los problemas relacionados con ese consumo.
Otras evidencias provienen de estudios latinoame-
ricanos, tanto cuantitativos como cualitativos. Entre los
últimos, se cuenta un aporte brasilero desde la perspec-
tiva feminista que puso de maniesto la relación entre
los celos, la indelidad y el consumo de sustancias con
los conictos y la violencia de pareja (do Nascimento
Paixao et al., 2014). En otro estudio brasilero, con me-
todología cuantitativa, Costa et al. (2015) encontraron
signicativa asociación entre celos patológicos no de-
lirantes y el rasgo de ansiedad, y sostuvieron que esa
asociación tiene amplia potencialidad de aumentar la
reactividad violenta. De la Argentina se cuenta con los
hallazgos de la investigación antes mencionada que
orientan a sostener la existencia de asociación signi-
cativa entre los celos y la violencia de pareja. Especíca-
mente, en esa línea de estudios se encontró que los celos
comportamentales y los celos cognitivos se asociaron
positiva y signicativamente con la VPEU, aun contro-
lando otros factores tales como el estrés y el consumo
de sustancias durante la relación de pareja y la edad al
inicio de esa relación (Delucchi et al., 2018).
El constructo de los celos y su relación con la
violencia fue tempranamente indagado como parte
de una propensión psicológica que evolucionó en el
Homo Sapiens con la funcionalidad de alcanzar con-
anza en la paternidad y de asegurar la exclusividad y
control sexual del varón hacia la pareja mujer (Daly et
al., 1982). Más recientemente, la atención se movilizó
22
Estudio binacional sobre las agresiones de pareja en estudiantes universitarios
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 19-32.
hacia el estudio de la relación entre celos y otros cons-
tructos de nivel individual tanto para con la agresión
como para otras consecuencias problemáticas, pero
sin restringirse al sexo masculino y a la funcionalidad
para la reproducción; en cambio, comenzó a intere-
sarse, también, en jóvenes transgénero y en jóvenes no
conformistas (Goldenberg et al., 2018).
Indelidad, consumo de sustancias, es-
trés y violencia de pareja
Determinadas condiciones resultan factores de riesgo
para la violencia en la pareja. Entre ellos se ha seña-
lado no sólo a los celos sino, también a la indelidad
de la pareja y al uso de alcohol y drogas (Paixão et al.,
2014). La indelidad previa, ya sea cometida o sufri-
da, inuye aumentando la predisposición a reaccionar
con celos (Pines & Aronson, 1983). Algunos reportes
informaron, incluso, que haber sufrido indelidad es
un predictor signicativo de los celos especialmente
en los varones (Burchell & Ward, 2011) y que éstos
tienen propensión a desplegar sentimientos de ira y
ejecutar violencia en respuesta a la indelidad de la
pareja (Miller & Maner, 2008).
El consumo de sustancias es ampliamente reco-
nocido como un factor de riesgo de violencia en base
tanto a evidencias comunitarias y asistenciales (Swan-
son et al., 1990; Swanson et al., 1994), como también,
en la relación de pareja (Capaldi et al., 2012).
Al consumo de alcohol se lo ha encontrado signi-
cativamente relacionado con la violencia de pareja en
varones celosos (Brem et al., 2018), y al consumo de
marihuana sintética, con mayor riesgo de victimiza-
ción por violencia en los noviazgos juveniles (Ihongbe
& Masho, 2018). Si bien el consumo de sustancias in-
teractúa con otras variables contextuales en el ámbito
de la violencia de pareja juvenil, como son el sostén
familiar y las expectativas estudiantiles (Gomez et al.,
2019), se trata de un factor muy relevante pues es pa-
sible de intervenciones preventivas.
Por su parte, el estrés es un componente tradicio-
nalmente reconocido de la diátesis hacia la violencia.
Las capacidades para afrontar el estrés son condicio-
nes que se incluyen en diversas sistemáticas de eva-
luación de riesgo de violencia (Douglas et al., 2013;
Greer et al., 2020). Si bien en los noviazgos juveniles se
presenta la complejidad que el estrés puede ser tanto
consecuencia directa de la violencia como indirecta,
como ocurre, por ejemplo, a través del sufrimiento
que produce el rechazo social hacia los jóvenes de
parejas violentas (Temple et al., 2016), hay evidencias
que orientan a sostener que el estrés produce una con-
tribución signicativa e independiente sobre la vio-
lencia de pareja (Buunk & Massar, 2019).
El contexto
El contexto de la investigación es binacional. Por una
parte, está congurado por la Universidad de Cuen-
ca, ubicada en la ciudad de Cuenca, Ecuador, que es
una institución pública que tiene alrededor de 18.000
estudiantes en programas de pre y post grado. El estu-
dio es pertinente a la política de la universidad pues
ésta promueve el desarrollo de programas de atención
y orientación a los estudiantes campañas de prevención
contra las drogas y violencia, y de asistencia en casos de
vulneración de derechos (Aula de Derechos Humanos,
2018; Consejo Universitario, 2018). La determinación
institucional para prevenir la violencia resalta cuán
pertinente es promover la investigación empírica sobre
los problemas de violencia de pareja en los estudiantes
universitarios y desplegar acciones preventivas basadas
en evidencias, aunque la indagación sistemática en el
área es, aún, incipiente (Guillén Verdesoto et al., 2021).
En Ecuador, el tema es de interés general pues la infor-
mación ocial a nivel nacional señala que, a lo largo de
la vida, el 40.8 % de mujeres vivieron violencia psico-
lógica y una de cada cuatro, violencia física (Instituto
Nacional de Estadísticas y Censos, 2019).
Por la otra parte, es la Facultad de Ciencias Médi-
cas de la Universidad Nacional de La Plata la que con-
forma el contexto argentino. Se trata de una unidad
académica del sistema educativo público y gratuito, en
la que, además de medicina, se dictan las carreras de
Enfermería Universitaria, Licenciatura en Nutrición,
Licenciatura en Obstetricia y Tecnicatura en Prácti-
cas Cardiológicas. La Facultad tiene estudiantes que
provienen de múltiples regiones de la Argentina y de
países latinoamericanos y cuenta con una Dirección
de Género y Salud. Entre las particularidades institu-
cionales, se destaca una amplia tradición de docencia
e investigación en el área forense y, especialmente, en
lo concerniente a comportamientos violentos (e.g.,
Folino et al., 2005b, 2005a; Folino et al., 2012; Folino
& Raverta, 2006; Folino & Urrutia, 2001).
El presente estudio
En este estudio construimos la indagación sobre las
manifestaciones violentas y la relación con los celos y
otras variables teóricamente relevantes a partir de dos
investigaciones realizadas en la Argentina y en Ecua-
dor con metodología equivalente.
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Estudio binacional sobre las agresiones de pareja en estudiantes universitarios
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 19-32.
La investigación de la Argentina tuvo una prime-
ra etapa de colección de datos de la cual ya se infor-
maron los resultados (Delucchi et al., 2018) y una
segunda etapa en la que se alcanzó una muestra de
528 estudiantes, cuyos resultados se integran en el
presente estudio. De la investigación ecuatoriana, que
tuvo como muestra 186 estudiantes, también ya se in-
formaron resultados (Guillén Verdesoto et al., 2021).
En ambos estudios se colectaron los datos con una
encuesta que, si bien se describe detalladamente más
abajo, corresponde adelantar en este apartado que in-
cluía a los mismos instrumentos de medición.
En el estudio ecuatoriano se halló que el 60.2 % de
la muestra informó haber cometido por lo menos un
acto violento físico durante la relación índice y, me-
diante un modelo de regresión logística, que se veri-
caron asociaciones estadísticamente signicativas
entre los celos comportamentales y el estrés con la
pertenencia al grupo de alta violencia; especícamen-
te, los autores informaron OR = 1,09 (p = 0,003; 95 %
IC 1,03; 1,2) y OR = 1,41 (p < 0,001; 95 % IC 1,21; 1,64)
para los celos conductuales y el estrés, respectivamen-
te (Guillén Verdesoto et al., 2021). La magnitud de la
asociación de los celos y la VPEU informada, si bien
estadísticamente signicativa, podría ser interpretada
como de escasa relevancia en la secuencia causal y,
también, a explorarla en muestras más amplias. Por
otra parte, el hecho de que variables teóricamente rele-
vantes –consumo de sustancias, el estrés, la delidad y
la edad al comienzo de la relación–, que habían tenido
asociación bivariada signicativa con la VPEU, hubie-
ran perdido la signicación en el modelo multivaria-
do (Guillén Verdesoto et al., 2021), motiva a indagar
la eventual insuciencia de poder estadístico debido
a un tamaño muestral pequeño para un modelo que
incluyera todas esas variables. Estas consideraciones
nos motivaron a poner a prueba el modelo informado
con una población más grande formada por el agre-
gado de las muestras ecuatoriana y argentina. En sín-
tesis, contemplando que las variables y las medidas
utilizadas en ambos estudios fueron las mismas, en
el presente estudio nos propusimos extender la línea
de investigación explorando las diferencias entre los
hallazgos en las dos poblaciones y poniendo a prueba
el modelo multivariado previamente informado, en la
muestra integrada argentino-ecuatoriana.
Materiales y método
Diseño y participantes
En este estudio integramos datos de dos investigacio-
nes con diseño de corte transversal. En una de ellas, se
encuestaron estudiantes de las carreras Trabajo Social
y Orientación Familiar de la Facultad de Jurispruden-
cia y Ciencias Políticas y Sociales de la Universidad
de Cuenca entre los meses de abril y mayo de 2018.
De los 220 estudiantes que durante ese período es-
tuvieron cursando las asignaturas Psicología de la
personalidad, Psicología social, Patologías sociales,
Mediación y resolución de conictos; Intervención
psicosocial familiar, Terapeutica familiar, Modelos de
intervención social, Psicodiagnóstico y Mediación fa-
miliar, pudieron ser encuestados 186; 150 informaron
sexo femenino (80,6 %), 35 sexo masculino (18,8 %) y
un participante no registró su sexo (0,5 %; la pregunta
era abierta, sin código preestablecido y no preguntaba
por género). La edad media al momento de la encues-
ta fue 22 años (DE 2,9; Mín. 17; Máx. 31). En la otra
investigación, se encuestaron estudiantes que cursa-
ban la asignatura Psiquiatría de la carrera de Medicina
de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Nacional de La Plata durante los años 2017 y 2018.
Ochocientos cincuenta y tres estudiantes conforma-
ron el marco muestral durante esos años; la muestra se
conformó con quienes consintieron la encuesta y tuvo
538 estudiantes; en la etapa de depuración de datos se
excluyeron 10 por no haber respondido alguno de los
dos principales instrumentos; la muestra quedó, nal-
mente, constituida por 528 estudiantes. La distribu-
ción por sexo fue 64,6 % femenino; 33,1 % masculino
y 2,3 % desconocido, por no haber sido consignado. El
promedio de edad de la muestra fue 24,5 años (DE 3,7;
Mín. 19 y Máx. 54 años).
La muestra agregada quedó conformada por 714
estudiantes (68,8 % que informaron sexo femenino;
29,4 %, masculino y 1,8 % que omitió respuesta).
Instrumentos
Conict in Adolescents Dating Relationships Inven-
tory (CADRI)
Se utilizó la versión de CADRI (Wolfe, 2001; Wolfe et
al., 2001) traducida al español por Fernández Fuertes,
Fuertes Martín, y Fernández Pulido (2006), con míni-
ma adaptación a la terminología argentina (Delucchi
et al., 2018). La CADRI está formada por 35 pares de
ítems, que evalúan la presencia de conicto y violen-
cia en la pareja. Los ítems son enunciados de manera
objetiva y comportamental (por ejemplo, “Le hablé
con un tono hostil u ofensivo”) y son contextualizados
al momento del conicto o pelea con la pareja. Los
ítems se agrupan de a pares porque se pregunta por
la conducta de quien responde y por la de su pareja.
Veinticinco de los ítems son considerados para el cál-
culo del total y de las subescalas. Los 10 pares de ítems
24
Estudio binacional sobre las agresiones de pareja en estudiantes universitarios
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 19-32.
restantes están relacionados con tácticas de resolución
positiva de conictos y cumplen rol de distractores y
no forman parte de las mensuras. La puntuación de
cada ítem va desde 0 a 3 según un ordenamiento de
frecuencias, 0 corresponde a “nunca”, 1 a “raramente
o una o dos veces”, 2 corresponde a “a veces o de 3 a 5
veces” y 3 a “a menudo o 6 o más veces”. Los ítems de
la CADRI se agrupan en cinco subescalas que repre-
sentan respectivos dominios de la violencia de pareja:
violencia sexual” –cuatro ítems–; “violencia relacio-
nal” –tres ítems–; “violencia verbal-emocional” –diez
ítems–; “amenazas” –cuatro ítems–; “violencia física”
–cuatro ítems–. Los ítems de la violencia relacional
hacen referencia a acciones tendientes a desacreditar a
la pareja entre sus compañeros/amigos, mientras que
los de la violencia verbal-emocional hacen referen-
cia a diversos tipos de insultos, amenazas, reproches
o comportamientos dirigidos a la pareja tendientes
a hacerla enojar o a darle celos. Para cada subescala
se calcula la media. En las restantes subescalas el do-
minio medido está literalmente representado por sus
respectivas denominaciones. Estas subescalas contri-
buyen a formar dos puntajes de segundo orden: el de
“total de abuso cometido” y el de “total de abuso sufri-
do” que se obtienen promediando las subescalas.
Los autores del instrumento original informaron
los siguientes coecientes alfa de Cronbach: total abuso
cometido, 0,83; violencia sexual, 0,51; violencia relacio-
nal, 0,52; violencia verbal-emocional, 0,82; amenazas,
0,66 y violencia física, 0,83 (Wolfe, 2001; Wolfe et al.,
2001). En el estudio argentino, los coecientes Alfa ob-
tenidos fueron 0,84, 0,42, 0,51, 0,81, 0,82 y 0,72, respec-
tivamente. En el estudio ecuatoriano, los valores fueron
0,84, 0,35, 0,29, 0,79, 0,51, y 0,78 respectivamente (Gui-
llén Verdesoto et al., 2021). Wolfe et al. encontraron que
las subescalas de abuso sexual y de agresión relacional
variaban en su relación con el factor de segundo orden
según edades y sexos, por lo que recomiendan utilizar
como indicador general de violencia sólo la suma de
las restantes tres subescalas (Wolfe, 2001; Wolfe et al.,
2001). Siguiendo tal recomendación y considerando los
valores de los coecientes alfa obtenidos, en el presente
trabajo no se informan los resultados con las subescalas
de abuso sexual y de agresión relacional y la informa-
ción del total de abuso cometido se reere a la suma
de las escalas violencia verbal-emocional, amenazas y
violencia física.
Multidimensional Jealousy Scale –MJS–
Para medir el constructo de celos se utilizó la MJS (Pfei-
er & Wong, 1989) en su versión argentina (Delucchi et
al., 2018). El instrumento fue desarrollado para evaluar
los aspectos cognitivos, emocionales y conductuales de
los celos en relaciones románticas. Diversos estudios
informan buenos índices de consistencia interna supe-
riores a 0,80 (Elphinston, Feeney, & Noller, 2011; Haas
Bueno & Carvalho, 2005; Lucas, Pereira, & Esgalhado,
2012; Pfeier & Wong, 1989; Tani & Ponti, 2016); con
la muestra argentina se obtuvieron valores de coe-
ciente alfa de Cronbach de 0,90; 0,86; 0,88 y 0,88 para
las subescalas cognitiva; emocional; comportamental y
para el total, respectivamente. Para la muestra ecuato-
riana, los valores fueron 0,92, 0,87, 0,93 y 0,87, respec-
tivamente.
La escala está formada por 24 ítems que se distri-
buyen en tres factores: cognitivo, que es indicador de
la frecuencia de los pensamientos relacionados con
los celos; emocional que es indicador de la intensidad
de la respuesta emocional o sentimiento; y conduc-
tual que es indicador de la frecuencia de las acciones
relacionadas a los celos. La puntuación de cada ítem
va de 1 a 7 que corresponden, respectivamente, a las
siguientes categorías ordenadas: “todo el tiempo”;
“casi siempre”; “muchas veces”; “la mitad del tiempo”;
“pocas veces”; “casi nunca”; “nunca”. Los valores de la
subescala cognitiva deben ser revertidos antes de ser
sumados. Las puntuaciones posibles en cada subesca-
la tienen un rango de 8 a 56; el total tiene un rango de
24 a 168 y los valores más altos son indicativos de los
mayores niveles de celos (Pfeier & Wong, 1989).
Escalas de delidad y de estrés
La valoración del encuestado sobre su propio patrón
de delidad y sobre la delidad de previas parejas se
midió con una escala cuyo rango va desde 0 (nada in-
el) hasta 10 (completamente inel). De la misma ma-
nera se midió la autovaloración del nivel de estrés del
encuestado contextualizado en la época de la pareja
índice, sin que se preguntara si el estrés era producido
por conictos de pareja u otra causa externa.
Level 2 –Substance use– adult
El consumo de sustancias contextualizado a la época
de la pareja índice se midió en base a una de las es-
calas de medidas emergentes del DSM5. La versión
en español se denomina NIVEL 2 –Uso de sustan-
cias– Adultos y se trata de un instrumento adaptado
del ASSIST (Organización Mundial de la Salud, 2011)
modicado por el National Institute on Drug Abuse
(American Psychiatric Association, 2013). Los ítems
de la escala tienen un rango de 0 a 4, dependiendo de
la frecuencia de consumo: nunca a casi todos los días
del mes, respectivamente. Si bien no se encontró in-
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Estudio binacional sobre las agresiones de pareja en estudiantes universitarios
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 19-32.
formación sobre la conabilidad de la versión modi-
cada en población universitaria, Mostardinha, Bár-
tolo, Bonifácio, y Pereira (2019) informaron un rango
de 0,56 a 0,84 en los coecientes alfa de Cronbach de
las 10 subescalas de la versión original para esa pobla-
ción especíca. Nosotros formulamos un indicador
de consumo general sumando los valores de consumo
para cada categoría de sustancias según la escala (va-
lores posibles desde el mínimo de cero al máximo de
40). El consumo de alcohol no está incluido en esta
escala; el consumo de alcohol fue colectado sólo en
parte de la muestra y, por esa razón, fue excluido del
análisis en el presente estudio.
Procedimiento
Los ítems de los instrumentos y los diseñados ad hoc
se dispusieron en una encuesta en formato papel con
las respectivas instrucciones. Esas instrucciones tam-
bién se transmitieron verbalmente a los participantes
junto con algunos contenidos pertinentes a la meto-
dología. Posteriormente, se abrió la oportunidad de
dialogar para aclarar dudas.
Se solicitó a los participantes que contextualizaran
las respuestas seleccionando una relación de pareja
romántica intensa, actual o pasada, independiente
del sexo y género de cualquiera de los miembros. La
pareja sobre la que los encuestados respondieron, se
denomina pareja índice en este artículo.
A los estudiantes se les solicitó el consentimiento
verbal luego de explicarles los objetivos de la inves-
tigación y detalles del procedimiento; también que
podían dejar de responder el cuestionario cuando lo
decidieran. Se tuvo el cuidado bioético de informár-
seles que la decisión de participar o no, de ninguna
manera tendría impacto en la valoración de su des-
empeño estudiantil. También se les informó que la en-
cuesta era anónima, que los resultados se expresarían
estadísticamente y se pondrían a disposición de la co-
munidad cientíca y estudiantil. Además, se informó
que el proyecto contaba con la autorización de la auto-
ridad universitaria y con acreditación en el Programa
de Incentivos de la Secretaría de Ciencia y Técnica del
Ministerio de Educación de la Argentina. La tarea de
colección de datos fue realizada por los autores en sus
respectivas unidades académicas.
Análisis estadístico
Los datos se cargaron en base de datos con doble con-
trol de seguridad y el análisis se realizó con el SPSS
20.1. En primer lugar, se realizó el análisis descripti-
vo de las variables según su nivel de medición y su
proveniencia. Posteriormente, habiendo establecido
un nivel de conanza de p < 0,05 se hizo el análisis
bivariado calculando Rho de Sperman. Finalmente se
formuló un modelo de regresión logística con método
condicional de pasos sucesivos hacia atrás, con crite-
rio de ingreso p < 0,05 y de salida p < 0,10.
Resultados
A continuación, informamos acerca de los resultados
descriptivos obtenidos con cada una de las muestras
y focalizamos en las diferencias entre las muestras de
Ecuador y de la Argentina. Posteriormente, informa-
mos los resultados de las medidas de asociación bi y
multivariadas.
Los encuestados ecuatorianos y argentinos tuvie-
ron diferencias signicativas en las variables demo-
grácas y la duración de la relación. En la Tabla 1 se
exhiben los estadísticos en los que se evidencia que la
muestra ecuatoriana tuvo menor edad a la encuesta
y al comienzo de la relación índice como, asimismo,
menor duración de la relación.
El 50,1 % de todos los encuestados informó que
aún continuaba con la relación al momento de la co-
lección de datos.
En la Tabla 2 se exhiben los estadísticos descrip-
tivos de las variables para la muestra argentina, la
ecuatoriana y para la muestra agregada binacional. En
cuanto a los resultados con la medida de violencia, se
destaca el hallazgo homogéneo de mayores puntajes
Tabla 1. Edad a la encuesta, al comienzo de la relación y duración de la relación
Muestra total
(N = 714)
Argentina
(n = 528)
Ecuador
(n = 186)
DE DE Min Máx DE Min Máx p (a)
Edad a la encuesta 23,8 3,7 24,5 3,7 19 54 22 2,9 17 31 < 0,001
Edad al comienzo de la relación 19,5 3,5 20 3,7 13 46 18 2,7 13 26 < 0,001
Duración de la relación en meses 35,9 31,7 37 32 <1 240 33 30 1 144 0,04
Nota. (a) U de Mann-Whitney para medias de Ecuador y Argentina.
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Estudio binacional sobre las agresiones de pareja en estudiantes universitarios
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 19-32.
en las diversas formas de violencia sufrida que en las
de la violencia cometida. Al respecto, cabe informar
adicionalmente que la correlación de los totales de
CADRI cometida y sufrida para toda la muestra bi-
nacional fue .78 (p < 0,001). El subtipo de violencia
más cometido y sufrido fue el verbal emocional. En la
comparación entre países, se destacan los valores sig-
nicativamente mayores obtenidos en Ecuador para
las amenazas, la violencia física y el abuso total come-
tido (ver Tabla 2).
En los resultados de las variables independientes,
se destaca que, respecto a los celos, la subescala emo-
cional alcanzó los valores más altos. Asimismo, re-
salta la mayor magnitud y la signicación estadística
encontrada en la muestra ecuatoriana para los celos
cognitivos y comportamentales y para las valoracio-
nes sobre indelidad propia y de previas parejas y para
el consumo de sustancias. Considerando la muestra
agregada, los encuestados informaron haber aprecia-
do un estrés mediano durante la relación índice y ha-
ber sido un poco más eles de lo que habían sido con
ellos, sus previas parejas. En la comparación, la mues-
tra ecuatoriana informó mayor indelidad propia y de
previas parejas (ver Tabla 2).
La distribución de los valores de VPEU según CA-
DRI dirió signicativamente de la normal en todas las
subescalas y en el total. La distribución de valores del
total de abuso cometido según CADRI se expone en el
Gráco 1. El gráco tiene en su abscisa el rango posible
de la puntuación (0-3). Si bien la concentración de pun-
tuaciones se ubica en los valores más bajos, se destaca
que el 3.8 % tuvo valor mayor a 1 en Abuso total come-
tido, lo que implica un preocupante nivel de violencia.
El 53.4 % informó haber cometido, por lo menos, un
acto violento físico durante la relación índex.
A los efectos de avanzar en el análisis hacia la pues-
ta a prueba del modelo multivariado, a continuación,
expondremos los resultados obtenidos de la muestra
agregada (ver Gráco 1).
El primer paso para explorar la asociación entre las
variables independientes –que también tuvieron distri-
bución signicativamente diferente a la normal– y la
dependiente fue determinar la correlación. Los resul-
tados se exponen en la Tabla 3, junto al n válido para
cada relación bivariada, dado que hubo algunos valores
perdidos. Se destaca que las correlaciones resultaron al-
tamente signicativas. Además, con la excepción de la
edad al comienzo de la relación, fueron positivas (ver
tabla 3).
Nota. (a): signicación asintótica bilateral de prueba de Mann Whitney para diferencias de medias entre muestras de Ecuador y Argentina. (b) en este
indicador de consumo no se computó el alcohol ni el tabaco. CADRI: Conict in Adolescents Dating Relationships Inventory. MJS: Multidimensional
Jealousy Scale.
Tabla 2. Valores medios de CADRI y covariables según país y muestra agregada
Muestra total
(n = 714)
Muestra Argentina
(n = 528)
Muestra
Ecuatoriana
(n = 186)
Covariable DE DE DE p (a)
CADRI Violencia Verbal/Emocional Cometida 0,84 0,50 0,85 0,50 0,84 0,49 0,97
CADRI Violencia Verbal/Emocional Sufrida 0,88 0,57 0,88 0,58 0,86 0,56 0,62
CADRI Violencia Amenazas Cometida 0,12 0,25 0,09 0,22 0,18 0,31 0,00
CADRI Violencia Amenazas Sufrida 0,17 0,38 0,15 0,37 0,23 0,41 0,00
CADRI Violencia Física Cometida 0,13 0,32 0,11 0,27 0,21 0,43 0,00
CADRI Violencia Física Sufrida 0,15 0,38 0,14 0,36 0,19 0,43 0,01
CADRI Abuso Total Cometido 0,37 0,29 0,35 0,27 0,41 0,33 0,04
CADRI Abuso Total Sufrido 0,40 0,38 0,39 0,37 0,43 0,39 0,17
MJS Cognitiva 18,01 9,16 16,59 8,01 22,06 10,88 0,00
MJS Emocional 40,69 7,02 40,78 6,54 40,45 8,25 0,75
MJS Comportamental 14,52 7,77 14,05 7,09 15,87 9,33 0,02
MJS Total 73,23 16,55 71,41 15,22 78,38 18,99 0,00
Estrés 4,49 2,69 4,52 2,74 4,41 2,55 0,57
Valoración de patrón de propia indelidad 2,03 3,02 1,83 2,95 2,59 3,14 0,00
Valoración de la indelidad de parejas previas 3,12 3,13 2,88 3,09 3,77 3,16 0,00
Indicador de consumo de sustancias (b) 1,20 1,55 1,34 1,51 0,81 1,61 0,00
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Estudio binacional sobre las agresiones de pareja en estudiantes universitarios
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 19-32.
Con el propósito de formular el modelo de regre-
sión logística, dicotomizamos la variable dependiente
CADRI total cometida en función de la mediana de la
muestra binacional (Md = 0,3). De esa manera, la mues-
tra queda distribuida con 371 (52 %) casos con valores
igual o menor a la mediana que denominamos “grupo
baja VPEU” y con 343 (48 %) casos con valores mayores
a la mediana, que denominamos “Grupo alta VPEU”.
Formulamos el modelo con el método condicional
de pasos sucesivos hacia atrás e introduciendo va-
riables utilizadas en el análisis bivariado y excluyen-
do las relacionadas con la apreciación de la delidad
propia y de previas parejas para disminuir la cantidad
de casos perdidos. De esa manera, el modelo queda
formulado para n = 672. Los resultados se muestran
en la Tabla 4. Controlando por las demás variables, los
celos cognitivos, los celos comportamentales, el estrés
y el consumo de sustancias se asociaron signicativa-
mente con mayor riesgo de pertenecer al “Grupo alta
VPEU” (ver Tabla 4).
El modelo clasicó correctamente al 69,6 % de los
casos y ajustó adecuadamente a los datos (Hosmer y
Lemeshow = 12,821 (gl 8); p = .118). Congruentemen-
te con el hallazgo en la correlación, el coeciente beta
Gráco 1. Distribución de valores de abuso total cometi-
do según Conict in Adolescents Dating Relationships Inventory
-CADRI- y rango posible en abscisa
Tabla 3. Correlaciones entre CADRI total cometida, MJS y otras covariables pertinentes en la muestra binacional
Covariables r n (a)
MJS Cognitiva 0,373** 714
MJS Emocional 0,130** 714
MJS Comportamental 0,486** 714
MJS Total 0,391** 714
Edad al comienzo de la relación -0,211** 708
Estrés 0,352** 707
Valoración de patrón de propia indelidad 0,240** 711
Valoración de la indelidad de previas parejas 0,250** 697
Indicador de consumo sin alcohol ni tabaco 0,156** 679
Nota. r: Rho de Spearman. *: La correlación es signicativa en el nivel 0,01 (bilateral). N = 714. (a) n es variable debido a casos perdidos. CADRI:
Conict in Adolescents Dating Relationships Inventory. MJS: Multidimensional Jealousy Scale.
Nota. n: 672. MJS: Multidimensional Jealousy Scale.
Tabla 4. Modelo de regresión logística con variable dependiente “Grupo alta VPEU/Grupo baja VPEU”
95 % C.I. para
Exp(B)
Covariable B Error
estándar gl p Exp(B) Inferior Superior
MJS Cognitiva 0,031 0,011 1 0,005 1,031 1,009 1,054
MJS Comportamental 0,119 0,019 1 0,000 1,126 1,084 1,170
Edad al comienzo de la relación -0,088 0,028 1 0,001 0,916 0,868 0,967
Estrés 0,166 0,036 1 0,000 1,180 1,100 1,266
Indicador de consumo 0,240 0,065 1 0,000 1,272 1,119 1,446
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Estudio binacional sobre las agresiones de pareja en estudiantes universitarios
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 19-32.
negativo para la edad al comienzo de la relación indica
que a menor edad, la muestra tuvo mayor riesgo de
pertenecer al grupo de alta violencia en la pareja o, di-
cho en otros términos, que la mayor edad al comienzo
de la relación actúa, por lo menos en cierta medida,
como factor protector.
Discusión
En este estudio nos propusimos extender la línea de
investigación previamente desarrollada en las univer-
sidades de La Plata, Argentina, y de Cuenca, Ecuador,
explorando el contraste de los hallazgos en las dos po-
blaciones y poniendo a prueba el modelo multivaria-
do formulado con los datos ecuatorianos en la mues-
tra obtenida con la integración argentino-ecuatoriana.
Los datos se obtuvieron con una encuesta que re-
quería a los encuestados informar sobre las variables
de estudio en el contexto de una relación de pareja
amorosa intensa, es decir, que hubiera movilizado sus
afectos, el romanticismo o el amor según sus propias
interpretaciones de lo que ello implica. Los estudian-
tes respondieron sobre parejas con considerable dura-
ción y que, en la mitad de los casos, aún continuaban
unidas al momento de la encuesta.
Los subgrupos dirieron en promedio de edad y
esa diferencia se relaciona con los años de la carrera
que cada grupo estaba cursando. Mientras los parti-
cipantes ecuatorianos estaban distribuidos entre los
años primero, segundo, tercero y cuarto de sus carre-
ras, los participantes argentinos estaban concentrados
en los dos últimos años de la carrera y, por lo tanto,
era esperable que tuvieran mayor edad. Si bien ese
hallazgo no es teóricamente trascendente, sí resultan
destacables las diferencias signicativas de edad en
la edad al comienzo de la relación y en la duración
de las relaciones. La muestra ecuatoriana comenzó,
en promedio, las relaciones románticas referidas más
tempranamente y las terminó en período más breve.
En principio, nos orientamos a interpretar el hallaz-
go como un patrón cultural relacional diferente. Re-
conocemos la posibilidad que podría tratarse de un
artefacto debido a la diferencia de edad al momento de
la encuesta, en el sentido que los más adultos podrían
haber informado sobre relaciones más cercanas en el
tiempo y que los más jóvenes, no habrían tenido otra
posibilidad que informar sobre relaciones más tempra-
nas. Pero, en oposición a esa posibilidad, se tiene que
el requerimiento en la consigna era que la relación hu-
biera sido románticamente signicativa, lo que daba a
los argentinos la oportunidad de haber informado so-
bre alguna relación temprana y ello hubiera impactado
diluyendo las diferencias. Por otra parte, la alta tasa de
embarazo de adolescentes en Ecuador, que en diversas
provincias alcanza a ser de cinco embarazos por mil
adolescentes (Instituto Nacional de Estadísticas y Cen-
sos, 2013), también aduna con nuestra interpretación
acerca de que el hallazgo de la temprana edad reeja
un patrón de inicio más temprano de las relaciones ro-
mánticas en la muestra ecuatoriana. El inicio temprano
coincide con un período en el que aún no están avanza-
dos los procesos biológicos y sociales de la maduración
y, por consiguiente, de la moderación comportamen-
tal (Steinberg, 2008; Steinberg et al., 2008; Steinberg &
Monahan, 2007), por lo que resulta congruente rela-
cionar, por lo menos parcialmente, el hallazgo con la
mayor prevalencia de comportamientos violentos en la
pareja y con su covariación con los celos.
Si bien cualquier expresión de violencia en la pa-
reja es indeseable, es razonable la indagación acerca
de aquellas poblaciones con más riesgos a los efectos
de gestionar los recursos de intervención seleccionada
o indicada. Al respecto, el presente estudio permitió
vericar en la muestra agregada que, mientras la am-
plia mayoría obtuvo una tendencia general hacia los
valores bajos y al predominio de la violencia verbal/
emocional, hubo un 3,8 % con alto valor de abuso to-
tal cometido. El hallazgo resulta preocupante, pero, a
su vez, señala que es factible detectar grupos con ma-
yor riesgo y dirigir hacia ellos la prevención indicada.
También se destaca el hallazgo que más de la mitad in-
formó haber cometido, por lo menos, un acto violento
físico durante la relación índice. Sin dudas, los hallaz-
gos tienen implicancias para las políticas preventivas
institucionales. Esas proporciones resultan indica-
dores empíricos de la necesidad de prevenir el efec-
to deletéreo que en la salud general y en el ejercicio
de los derechos puede generar ese nivel de violencia
en las parejas de estudiantes universitarios. También
aduna en el mismo sentido que los valores medios ha-
yan sido mayores en esta muestra que los del grupo
etario más parecido -19 años- de una muestra españo-
la (Fernández-Fuertes et al., 2006). El contraste entre
las muestras latinoamericanas y la europea estimula
la indagación de la eventual inuencia de factores de
nivel macro como la inequidad de género (Okeke et
al., 2019) o de pautas culturales relacionadas con el
temprano comienzo de las relaciones románticas,
pero, fundamentalmente llama a la acción preventiva
institucional. El acceso a programas preventivos de la
violencia en el noviazgo es muy heterogéneo aún en
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Estudio binacional sobre las agresiones de pareja en estudiantes universitarios
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 19-32.
países con intensa intervención preventiva en ámbitos
estudiantiles (Khubchandani et al., 2017) pero, de todas
maneras, algunos ajustes locales podrían construirse a
partir de los hallazgos del presente estudio y de ante-
cedentes promisorios provenientes de otras latitudes
(Avery-Leaf et al., 1997; De La Rue et al., 2017). Por
ejemplo, el haber encontrado en el presente estudio que
la violencia cometida varió concomitantemente con la
violencia sufrida, siendo el contexto para ambos tipos
de violencia la misma pareja índice, orienta a inferir
la existencia de bidireccionalidad o predominante re-
ciprocidad de la violencia de pareja de estos jóvenes.
El hallazgo, que es coincidente con otros antecedentes
(Chan et al., 2008; Fernández-Fuertes et al., 2006; Malik
et al., 1997; Straus & Ramirez, 2007; Taylor & Mumford,
2016), orienta a sostener que los servicios no deberían
contemplar grupos monolíticamente separados de víc-
timas y de victimarios (Taylor & Mumford, 2016).
Previamente a discutir acerca de la asociación
de los factores contemplados en este estudio con la
VPEU, será conveniente comentar algunos hallazgos
descriptivos. La distribución de valores en las varia-
bles independientes dirió de la distribución normal.
La apreciación del propio estrés y la valoración de la
indelidad propia y de la indelidad de previas pa-
rejas produjeron resultados con amplia dispersión.
Todo ello orienta a interpretar que, como ocurre con
la violencia en la pareja, los celos intensos y las demás
experiencias relacionadas con la delidad y el estrés
afectan de manera heterogénea a la población estu-
diantil y que hay un subgrupo con destacado riesgo y
alta necesidad de suministro de servicios preventivos.
Estas disquisiciones, al igual que las de párrafos pre-
vios, podrían tenerse en cuenta para la planicación
de servicios locales, pues compiten con la suposición
de que serían necesarios servicios de gran alcance y
alto costo y refuerzan la idea de acciones especícas
sobre grupos seleccionados.
Terminando la discusión sobre aspectos descripti-
vos de los hallazgos en la Argentina y Ecuador, cabe
destacar que mientras los estudiantes argentinos in-
formaron, en promedio, mayor consumo de sustan-
cias, los estudiantes ecuatorianos informaron mayores
magnitudes de celos y de experiencias de indelidad.
Para discutir los hallazgos de la asociación entre
las variables independientes y la VPEU, es convenien-
te tener presente que buscábamos poner a prueba un
modelo multivariado previo con una población mayor
y binacional. En el estudio previo, se habían obtenido
asociaciones estadísticamente signicativas de los ce-
los comportamentales y del estrés con la condición de
pertenecer al grupo de alta violencia. En el presente
estudio se vericó la asociación signicativa de am-
bas variables y, además, la de los celos cognitivos, el
estrés y el consumo de sustancias. Nuestra interpre-
tación es que la muestra más grande permitió poner
de maniesto estadísticamente la relación que, hipo-
tetizábamos, tenían el estrés y el consumo de sustan-
cias. El estrés y el consumo de sustancias pueden, en
determinadas circunstancias, ser tanto inuencias cau-
sales como consecuencias de la violencia en la pareja y,
nalmente, combinarse de maneras tan intrincadas que
alternen o mezclen sus roles. Precisar tan discriminati-
vas interacciones resulta difícil a nivel grupal e indivi-
dual pero, de cualquier manera, la asociación vericada
permite sostener la relevancia funcional de cada una de
las condiciones. Por último, al igual que ocurriera en el
previo estudio, en la formulación del modelo multiva-
riado se mantuvo signicativa y con signo negativo la
asociación de la edad al comienzo de la relación con el
grupo de alta VPEU. El hallazgo coincide también con
otros estudios (Johnson et al., 2014).
Si bien el diseño del estudio no permite expedir-
se respecto a causalidad, los hallazgos posibilitan una
aproximación más cercana a lo que puede ser la rea-
lidad en cuanto a inuencias que promueven la vio-
lencia en las parejas de jóvenes estudiantes. El modelo
orienta a sostener que los celos (especialmente cuando
se exteriorizan de manera comportamental), el con-
sumo de sustancias y el estrés inuyen, en los com-
portamientos violentos en la pareja. Asimismo, que
la mayor edad ejerce un efecto protector. El hallazgo
produce una representación plausible: los celos cogni-
tivos, más allá de poder movilizar acciones violentas
directamente vinculadas con la existencia de poten-
cial competidor, producen un inconfort que puede
sensibilizar a la persona joven para la reacción ante
reactivos de otras naturalezas; a tales potencialidades,
los celos comportamentales le suman la alternativa de
mayor conictividad producida por la acción defensi-
va o reclamo de la persona celada; a su vez, el consu-
mo de sustancias (Levitt & Cooper, 2010) y el estrés
(Mozley et al., 2021), cualquiera sea su nexo de rela-
ción, pueden adicionar, entre otros efectos, el de des-
estabilización y, consiguientemente, menos inhibición
para con la violencia. Con el transcurso de los años de
vida, las experiencias pueden ir templando a la persona
o a sus reacciones; la experiencia de desencantos amo-
rosos puede inducir actitudes más tolerantes y realistas,
mayor control comportamental y una respuesta dife-
rente a la particular ecuación de derechos, libertades
30
Estudio binacional sobre las agresiones de pareja en estudiantes universitarios
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 19-32.
y compromisos que se asumen en la pareja romántica.
Por supuesto que el aumento de la edad no puede con-
templarse como un factor que lleve directa e invariable-
mente al aumento del efecto protector; con más años
de vida también pueden presentarse otras condiciones
que, en determinadas circunstancias, podrían tener
efecto mucho más poderoso que la madurez o templan-
za adquirida y conducir a comportamientos violentos,
incluso más graves; así ocurre cuando se presentan de-
terminantes patológicas celotípicas en el transcurso del
alcoholismo (Folino & Escobar-Córdoba, 2009; Jaspers,
1977) o especiales conictos emergentes de la fallida
inversión de recursos en parejas perdurables (Buss &
Duntley, 2011).
La asociación entre estos factores y la VPEU de
ninguna manera da cuenta de la variancia completa
del fenómeno. Investigaciones futuras podrán medir
localmente otros factores inuyentes, como las nor-
mas sociales que se relacionan con la violencia en el
noviazgo (Meiksin et al., 2023). Mientras tanto, el
hallazgo del presente estudio predispone a la plani-
cación preventiva sobre estados personales empírica-
mente delimitados y que pueden ser detectados por
terceros o motivar la consulta de quienes lo padecen.
Además de las limitaciones del diseño transversal,
en este estudio se reconocen otras limitaciones. Los
resultados no pueden generalizarse a los estudiantes
de la universidad; si bien la muestra abarca una amplia
población que es mayoría de los estudiantes que cur-
saban los respectivos años de las carreras ecuatorianas
(186 de 220 elegibles) y de la carrera argentina (528
de los 853 elegibles), no puede considerarse muestra
representativa del universo estudiantil local y, por lo
tanto, la comparación tiene un carácter exploratorio.
Con los datos obtenidos no se pudo establecer si el
consumo sustancias fue posterior a la violencia, y con-
sumido como acción paliativa del inconfort, o previo,
de manera tal que eventuales efectos psicoactivos pu-
dieran estar vigentes al momento de la interacción vio-
lenta. Tampoco si se trata de un consumo que sólo cau-
só los efectos transitorios o si alcanzó a conformar un
trastorno perdurable. Este factor podría ser investigado
en nuestro medio en el futuro, pero aún con la recono-
cida imprecisión no queda obstaculizada su condición
de blanco de acciones preventivas. Si bien característi-
cas de las consignas del estudio, tales como la contex-
tualización a una relación amorosamente signicativa y
el anonimato, tienden a atenuar el riesgo de los sesgos
de memoria y de deseabilidad social, no puede dejar de
reconocerse la posibilidad de algún grado de inuencia
de esos sesgos en la información obtenida.
Por último, queremos expresar nuestra expectati-
va que este estudio sirva de insumo para las políticas
universitarias locales tendientes a la prevención de la
violencia. La consideración de los factores potencial-
mente inuyentes y pasibles de intervención que fueron
delimitados empíricamente puede ser parte de la razo-
nabilidad de esas políticas y contribuir a su eciencia.
Agradecimiento: los autores agradecen la cooperación
de los estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas
de la Universidad Nacional de La Plata y de la Facultad
de Jurisprudencia y Ciencias Políticas y Sociales de la
Universidad de Cuenca.
Conicto de intereses: los autores declaran no tener
conicto de intereses.
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Investigación original
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 33-39. https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.544
RECIBIDO 29/6/2023 - ACEPTADO 15/8/2023
1.Psiquiatra, práctica privada, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. https://orcid.org/0009-0008-2689-4475
2.Neurocirujana, práctica privada, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. https://orcid.org/0000-0003-0680-1629
3.Licenciado en Psicología, práctica privada, Región de Araucania, Chile. https://orcid.org/0009-0001-3491-1553
Autor correspondiente:
Mariana Zarankin
dramarianazarankin@gmail.com
Resumen
La depresión mayor es una enfermedad de gran prevalencia e impacto mundial. Los tratamientos actuales
presentan una tasa de no respuesta del 15 al 30 %, mientras que en casos de ecacia se suelen observar
efectos adversos como el síndrome de apatía y la falta de respuesta emocional. Se postula que el tratamiento
con hongos psilocibios genera la posibilidad de reducción de dosis y suspensión de psicofármacos clásicos y
ocasiona cambios a nivel emocional y comportamental benécos en pacientes con trastorno depresivo mayor.
Este es un caso de un paciente no binario de 19 años de edad con diagnóstico de trastorno depresivo mayor.
Se realizó un acompañamiento y asesoramiento del paciente apelando al derecho de autonomía, en el proceso
de autoadministración de microdosis de psilocibina, para disminución de riesgos en salud y potenciar efectos
benécos probables, con evaluación semanal, durante un periodo de 7 meses; utilizando la anamnesis clínica,
análisis de laboratorio y la escala validada de depresión de Hamilton. Como resultado de esta intervención
se evidenció una remisión completa sintomática, la suspensión del tratamiento farmacológico convencional,
sin síntomas de discontinuación y mejorías a nivel comunicacional, de interacción social y bienestar general.
Estos hallazgos apoyan la idea de que los tratamientos con microdosis de psilocibina son una herramienta
prometedora en los tratamientos de depresión. Se necesitan más estudios que aporten evidencia cientíca
para comprobar dichos hallazgos.
Palabras clave: psilocibina, psilocina, trastorno depresivo mayor, microdosis, psicodélicos
Abstract
Major depression disorder is an entity with high prevalence and worldwide impact. Current treatments present a non-res-
ponse rate of 15-30%, and certain adverse effects are seen like apathy syndrome and lack of emotional response.
It is stated that the treatment with psilocybin fungi allows the possibility of dose reduction and suspension of classic
psychotropic drugs and entails changes on an emotional and behavioral level that result benec in patients with major
depressive syndrome. We present a case of a 19 years old patient with major depressive syndrome diagnosis. Accom-
paniment and patient advice was made appealing to the right of autonomy, on the psilocybin microdose self-adminis-
tration process, aiming to reducing health risks and potentiate probable benecial effects, with weekly evaluations, for
a period of 7 months; using clinical anamnesis, laboratory tests and the Hamilton depression scale. As a result of this
intervention, a symptomatic complete remission was proven, alongside with the suspension of conventional pharmaco-
logical treatment without discontinuation symptoms and improvements at the communicational level, social interaction
and general well-being. These ndings support the idea that psilocybin microdose treatments are promising tools in
depression treatments. Scientic studies are needed in order to certify these ndings.
Keywords: psilocybin, psilocin, major depressive disorder, microdose, psychedelics
Tratamiento con microdosis de hongos con psilocibina en trastorno
depresivo mayor: reporte de un caso
Psilocybin fungi microdose treatment in major depressive disorder: a case report
Mariana Zarankin1, María S. Pellegrini2, Francisco Zenteno3
https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.544
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Tratamiento con microdosis de hongos con psilocibina en trastorno depresivo mayor: reporte de un caso
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 33-39.
Introducción
Según la OMS, la depresión mayor presenta una preva-
lencia estimada a nivel mundial aproximada del 3,8 %,
esto equivale a 280 millones de personas. Es considera-
do un factor de riesgo principal en suicidio y en disca-
pacidad (OMS, 2023). Los síntomas típicos son triste-
za persistente, desinterés, anhedonia, dicultades para
dormir, alteraciones en el apetito, fatiga, alteraciones
cognitivas y, en varios casos pensamientos o deseos de
muerte.
Cuando los síntomas depresivos duran más de 2
años sin remisión se dene como trastorno depresivo
persistente, que incluye al trastorno depresivo mayor
crónico y al trastorno distímico. Los pacientes sue-
len presentarse negativos, pesimistas, sin sentido del
humor, introvertidos e hipercríticos y quejumbrosos.
Suele comenzar en la adolescencia y perdurar por
años. Los síntomas uctúan por encima y debajo del
umbral del episodio depresivo mayor.
En el tratamiento se utilizan fármacos, psicotera-
pia o ambos y en ocasiones terapia electroconvulsiva
o estimulación magnética transcraneal rápida (rEMT)
(Coryell, 2021). Para evaluar la respuesta al mismo,
suele utilizarse la escala de Hamilton (Gibbons et al.,
1993). Se calcula que la tasa de respuesta al tratamien-
to antidepresivo en pacientes con criterios de DSM-5
para un episodio depresivo mayor es de un 30-40 %
en el primer intento y que tras varios intentos, el 15 al
30 % no responde. Sumado a la falta de respuesta, los
efectos adversos más invalidantes son el síndrome de
apatía con falta de iniciativa y respuesta emocional y
la disfunción sexual (Jufe, 2017).
Dado el incremento en las patologías de salud
mental en la época actual y la falta de éxito en los
tratamientos, se observa el resurgimiento de terapias
con psicodélicos, los cuales parecen ser prometedo-
ras para hacer frente a las demandas actuales en salud
(Anderson et al., 2019; Toby et al., 2020)
La Administración de Alimentos y Medicamentos
de los EE. UU. (FDA) otorgó el estatus de terapia inno-
vadora a la psilocibina (un compuesto activo derivado
de los hongos psilocibios) en 2018 para la depresión
resistente al tratamiento y en 2019 para el trastorno
depresivo mayor. Se suele utilizar en formato de ma-
crodosis y microdosis, (dosis menores al 10 % de la
dosis utilizada para generar un efecto psicomimético,
aproximadamente menores a 0,5 g del hongo seco).
Se está estudiando actualmente en: depresión, ansie-
dad, trastorno obsesivo compulsivo, ansiedad en en-
fermos terminales, migraña, autismo, dolor crónico,
trastorno por décit de atención, disfunción sexual,
trastornos alimentarios y adicciones, entre otros (Car-
hart-Harris et al., 2016; Goldberg et al., 2020). Tam-
bién suele ser utilizado domésticamente para mejorar
el ánimo, la función cognitiva y la concentración men-
tal, promover la creatividad, la resolución de proble-
mas y mejorar la energía física y el bienestar general
(Carhart-Harris et al., 2016; Lazur et al., 2023).
La psilocibina es agonista no selectivo de varios
receptores serotoninérgicos en especial el 5ht2a. Se
postula que posee efectos indirectos a nivel glutama-
térgicos y en menor medida otros, como los dopami-
nérgicos. También se está estudiando por sus efectos
antiinamatorios (Ling et al., 2021).
Junto a la acción combinada glutamatérgica y sero-
toninérgica se presume que la psilocibina (4-fosfori-
loxi-N,N-dimetiltriptamina), presenta un mecanismo
de acción diferente a los antidepresivos clásicos. En
este caso, se observa su comportamiento como ago-
nista parcial directo de los receptores 5ht2a, que me-
diatiza los principales efectos psicoactivos, genera su
principal efecto antidepresivo y pareciera estar rela-
cionado con sus efectos en la neuroplasticidad (Davis
et al., 2021;Vollenweider & Kometer, 2010).
En pacientes con depresión suele observarse dismi-
nución de los niveles de glutamato a nivel de la corteza
prefrontal (CPF), esto se asocia a una disminución en
su activación en respuesta a estímulos. También, en
conjunto con los pacientes con ansiedad, se observan
altos niveles de activación de la amígdala, una dismi-
nución de la neuroplasticidad cortical, una atroa si-
náptica a nivel de la CPF y una menor habilidad de
la misma para regular áreas límbicas. Se teoriza que
una de las causas son los niveles disminuidos del fac-
tor neurotróco derivado del cerebro (BDNF) y otros,
que son requeridos para la neurogénesis y neuroplas-
ticidad a nivel de hipocampal (Lazur et al., 2023).
Se postula que la normalización de estas redes
neuronales a través de una adaptación neuroplástica
dependiente de glutamato, estaría relacionada con los
efectos antidepresivos y ansiolíticos de los psicodéli-
cos y que las observaciones de los efectos duraderos
podrían relacionarse con dichos efectos. Estos cam-
bios se observaron sobre todo a nivel de la corteza pre-
frontal e hipocampo (Calder & Hasler, 2023).
También se ha observado que los psicodélicos fa-
vorecen la exibilidad cognitiva y esto podría estar
ligado con la mayor respuesta a la psicoterapia, con la
posibilidad de cuestionar creencias, la disminución de
la rumiación y la mejoría a nivel emocional (Calder
& Hasler, 2023; Carhart-Harris & Friston, 2019; Car-
hart-Harris & Nutt, 2017).
35
Tratamiento con microdosis de hongos con psilocibina en trastorno depresivo mayor: reporte de un caso
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 33-39.
Se hipotetiza que el tratamiento con hongos psilo-
cibios generará la posibilidad de reducción de dosis y
suspensión de psicofármacos clásicos y ocasiona cam-
bios a nivel emocional y comportamental benécos en
pacientes con trastorno depresivo mayor. Abonando
a esta hipótesis, el presente reporte busca describir
un tratamiento de acompañamiento en la ingesta de
microdosis de hongos con contenido de psilocibina
en un paciente con depresión mayor y a partir de éste
tratamiento, mostrar nuevas formas de abordaje tera-
péutico que posibiliten nuevos estudios.
Materiales y métodos
Se presenta un caso de un paciente no binario de 19
años de edad con diagnóstico de trastorno depresivo
mayor, de 2 años de evolución, con tratamiento far-
macológico con antidepresivos y antipsicóticos. Lue-
go de varios abordajes, decide solicitar ayuda para ser
acompañado con microdosis con hongos que contie-
nen psilocibina.
El paciente se autodenominaba como neurodiver-
gente. Sedentario con antecedentes de consumo de
marihuana y alcohol ocasional. Reere antecedentes
familiares maternos de depresión leve. No describía
antecedentes personales de episodios compatibles con
manía o hipomanía.
Durante sus años escolares presentó dicultades en
la interacción social, con episodios de aislamiento y de-
presión leve, uctuante, con desconexión emocional y
dicultades para comprender los códigos sociales, moti-
vo por el cual realizó su primer tratamiento psicológico.
A sus 16 años presentó un episodio de depresión
mayor con un intento de suicidio, con posterior inter-
nación domiciliaria y tratamiento psiquiátrico (que-
tiapina 200 mg, un antipsicótico atípico y sertralina
250 mg, un antidepresivo de la familia de los isrs) y
psicológico de forma ambulatoria. El abordaje psico-
terapéutico fue con terapia dialéctico conductual y
luego de unos años con terapia vincular familiar.
Se realizaron análisis de sangre y neuroimágenes
(RMN) con el objetivo de descartar causalidad orgá-
nica, los cuales resultaron normales.
Le disminuyeron progresivamente la medicación
hasta quetiapina 125 mg y 100 mg de sertralina, no
pudiendo continuar con el descenso de los mismos,
por presentar con menor dosis, síntomas depresivos
e insomnio (Escala de Hamilton de 9 compatible con
depresión leve).
Al cumplirse 2 años del episodio depresivo, con
persistencia parcial del mismo, se le diagnostica como
trastorno depresivo persistente. Continuaba con di-
cultades en las actividades instrumentales y avanzadas
de la vida diaria, sobre todo a nivel del autocuidado,
colaboración con las tareas del hogar, comunicación e
interacción social y educacional.
Consulta para asesoramiento y acompañamiento
con microdosis de psilocibina.
El mismo se decide abordar de manera interdisci-
plinaria, con un equipo conformado por psiquiatría,
psicología con abordaje humanista transpersonal y
abordaje vincular familiar.
Apelando al derecho de autonomía del paciente
se realizó un acompañamiento y asesoramiento del
mismo, explicándole sobre los riesgos y normativas
legales vigentes. Se le acompañó en el proceso de au-
toadministración de microdosis de psilocibina, para
disminuir riesgos en salud y para potenciar efectos be-
nécos probables. Se realizó una evaluación semanal,
durante un periodo de 7 meses mediante la anamnesis
clínica, análisis de laboratorio y la escala validada de
depresión de Hamilton, para su seguimiento.
Se solicitó consentimiento informado del pacien-
te para la publicación de este artículo. Se protege la
condencialidad de los datos personales del paciente,
en cumplimiento con lo establecido por la Ley 25.326
(Protección de datos personales). No se requirió revi-
sión institucional.
Se realizó una búsqueda bibliográca de la literatura,
utilizando la plataforma de Pubmed. Se seleccionaron
los artículos más apropiados para el abordaje del caso,
los cuales son referenciados al nal de este artículo.
Resultados
Se mantuvo inicialmente la dosis de sertralina en 100
mg y la quetiapina en 125 mg. Se realizaron sesiones
de frecuencia semanal con inicio de titulación de hon-
go seco pulverizado de 0,05 g con un protocolo de ad-
ministración de día por medio.
Se realizó psicoeducación con pautas de alarma y
se promovieron conductas higiénico dietéticas, ha-
ciendo hincapié en la actividad física. Se trabajó sobre
sus vínculos personales, laborales y familiares.
Al llegar a 0,2 g el paciente empezó a reportar leve
mejoría del ánimo, con mejor desempeño laboral y
concentración, pero con persistencia de fatiga. Conti-
nuó con sensación de vacío existencial e ideas pasivas
de muerte. Con una dosis de 0.37 g presentó mejorías
en cuanto al ánimo y la disponibilidad energética con
disminución leve de la libido.
Trascurrido el mes de comienzo del tratamiento,
se inició el descenso de dosis de quetiapina y adminis-
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Tratamiento con microdosis de hongos con psilocibina en trastorno depresivo mayor: reporte de un caso
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 33-39.
tración de melatonina para regulación del insomnio,
manteniendo la misma dosis del hongo.
Se observó una respuesta favorable en la bulia, la
disponibilidad energética y la timia. Presentó mejoras
a nivel comunicacional, en la interacción social (tan-
to con sus pares, como con sus familiares y guras de
autoridad) y mayor tolerancia a la frustración. Se evi-
denció mejoras en el autocuidado, en su autonomía y
en la colaboración con las tareas cotidianas del hogar.
A las 2 semanas de comenzado el descenso se ob-
servó cansancio, con disminución de la energía, por el
cual se descendió progresivamente la cantidad en la
ingesta del hongo hasta 0,2 g, por interpretarse como
sensibilización al mismo y de forma paralela se pro-
gresó con la disminución de la dosis de quetiapina.
Transcurridos los 2 meses de tratamiento, se suspen-
dió la quetiapina y se modicó el protocolo de admi-
nistración del hongo a 5 días semanales. Se observó
mejoría del ánimo y energía; mayor creatividad, me-
nor irritabilidad, reactividad emocional, remisión de
ideas de muerte, mayor sociabilidad y comunicación
con su ambiente. Los progenitores reportaban mayor
cercanía emocional y comunicacional.
Posteriormente se inició descenso progresivo de
sertralina hasta su suspensión, no evidenciándose
síntomas de discontinuación. Se disminuyó la dosis
del hongo hasta 0.1 g, y al mes se suspendió com-
pletamente; no observándose alteraciones en el la-
boratorio clínico y obteniendo un valor de escala de
Hamilton de 0. El paciente pudo desenvolverse en es-
pacios recreativos con ingenio y entusiasmo, logró un
cambio laboral de mayor exigencia y complejidad, se
independizó junto a su compañera, de su familia de
origen. Pudiendo sostener el mismo con eciencia y
responsabilidad. Se mostró colaborativo con la tera-
pia. El nivel de auto observación y entendimiento fue
francamente incrementado, así como la posibilidad de
regulación emocional y la tolerancia a la frustración.
En ningún momento del proceso presentó sínto-
mas psicomiméticos ni efectos adversos.
Discusión
Una cantidad creciente de pruebas cientícas sugiere
que los psicodélicos pueden ser instrumentos ecaces,
si se aplican adecuadamente en un entorno terapéuti-
co controlado, tanto para ayudar en tratamientos por
trastornos neuropsiquiátricos, como para facilitar el
desarrollo personal.
Si bien a la fecha aún no hay ensayos clínicos que
avalen la práctica de microdosis de psilocibina como
tratamiento adyuvante en los cuadros depresivos, el
caso presentado muestra una evolución favorable tras
el mismo, con la posibilidad de desmedicalización.
(ver Tabla 1).
En la actualidad, hay reportes de que esta práctica
viene siendo utilizada por usuarios y por profesionales,
sobre todo por las fallas registradas en los tratamientos
farmacológicos actuales y por sus efectos adversos. Si
bien en el tratamiento de depresión con antidepresivos
algunos logran mejorar, suelen reportar apatía, dismi-
nución de la libido, falta de motivación y desconexión
emocional como efectos adversos frecuentes (Cartwri-
ght et al., 2016; Jufe, 2017). Estos efectos secundarios
son justamente los blancos sobre los cuales se estima
que la psilocibina actúa (Calder & Hasler, 2023; De
Caso, 2022; Lea et al., 2020; Szigeti et al., 2021).
Davis y col. propusieron que la psilocibina es un
agonista directo de los receptores 5ht2a, el cual pre-
sentaría un mecanismo antidepresivo diferente al con-
vencional y que podría explicar los resultados favora-
bles en el paciente reportado (Davis et al., 2021).
Carhart-Harris y Friston proponen mediante el
modelo Rebus, un mecanismo neuronal por el cual los
psicodélicos generan su efecto terapéutico a través del
Tabla 1. Estudios relevantes que utilizan microdosis de hongos con contenido de psilocibina
Autores Tipo de estudio Resultados
Szigeti (2021) Observacional naturalístico. Mejorías psíquicas luego de 4 semanas, sin diferencias signicativas
vs. placebo.
Cavana (2022) Experimental doble ciego y
controlado.
Alteraciones en el EEG, sin mejoría en el bienestar general, la
creatividad o la función cognitiva.
Marschall (2022) Doble ciego, controlado de
tipo trasversal.
No afectó el procesamiento de emociones, la conciencia intero-
ceptiva ni los síntomas de ansiedad y depresión vs. placebo.
Lyons (2022) Reporte de caso. Reducción de los síntomas depresivos en depresión resistente al
tratamiento.
Kinderlehrer (2023) Reporte de caso. Remisión de síntomas neuropsiquiátricos asociados a la enferme-
dad de Lyme.
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Tratamiento con microdosis de hongos con psilocibina en trastorno depresivo mayor: reporte de un caso
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 33-39.
aumento de la entropía cerebral y el estímulo del pen-
samiento creativo, debilitando las creencias superiores
y dejando que uya más información. Por lo cual las
creencias negativas que condicionan a las personas
podrían cuestionarse, generando mayor exibilidad
cognitiva; lo cual se correlaciona con los cambios de
conducta, pensamiento y emociones del paciente pre-
sentado (Carhart-Harris & Friston, 2019).
Una de las dicultades que suelen observarse para
realizar estudios con microdosis de hongos, es la va-
riabilidad interindividual en la dosis necesaria para
generar los efectos buscados. Sumado a esto, como
suele observarse una mayor sensibilidad al efecto de
la psilocibina a lo largo del tiempo, sería necesaria la
variación de la dosis, requiriéndose estudios de mayor
complejidad para evaluar resultados. En los estudios
publicados a la fecha como el realizado por Szigeti y
col. no se evidenció diferencia con el efecto placebo,
pero en el mismo se utilizaron de forma indiscriminada
microdosis con LSD y hongos con contenido de psilo-
cibina y en dosis estandarizadas (Szigeti et al., 2021).
En el estudio de Cavana y col. donde se reclutaron
34 pacientes, a los cuales se les aplico una dosis estan-
darizada de 0,5 g de hongos secos por 2 semanas, se
encontraron alteraciones en el ritmo encefalográco,
sin evidencia de mejoría en el bienestar, creatividad o
función cognitiva (Cavanna et al., 2022).
Hallazgos similares fueron evidenciados en el estu-
dio de Marschall y col, donde se evaluó por 3 semanas
con dosis estandarizadas correspondientes a 0,7 g de
hongos secos, la conciencia interoceptiva y la reduc-
ción de síntomas negativos en depresión, estrés y an-
siedad, concluyéndose que la microdosis con psiloci-
bina no genera mejorías signicativas en dichas áreas
comparado con el placebo (Marschall et al., 2022).
Con el presente caso se plantea la posibilidad de un
seguimiento prolongado, con una regulación en la do-
sicación según la respuesta del paciente.
De forma similar en la enfermedad de Lyme, don-
de se reguló la dosicación y el seguimiento fue a largo
plazo, se evidenciaron resultados favorables con este
tratamiento para las manifestaciones neuropsiquiátri-
cas (Kinderlehrer, 2023).
En el presente reporte, la dosis administrada fue de
hasta 0,37 g y el seguimiento fue por 7 meses, donde sí
se pudieron observar mejorías en todas las áreas pre-
viamente mencionadas. Esto sumado a una mayor per-
meabilidad a la psicoterapia, a vincularse con su entor-
no, a la mejoría en la empatía y autonomía. Habilitando
el cuestionamiento de creencias completamente rigidi-
zadas y adquiriendo hábitos de vida más saludables.
Sumado a lo mencionado, la quetiapina, al ser
un bloqueante 5ht2a, genera una disminución en
los efectos de la psilocibina ya que se postula que los
principales efectos son mediatizados por èste mismo
receptor (Howland, 2016). Lo cual podría ayudarnos
a explicar por qué en éste paciente fue necesario ir
disminuyendo la dosis del hongo, paralelamente a la
disminución de la quetiapina.
Varios expertos y usuarios reportan su potenciali-
dad como tratamiento coadyuvante a los psicofárma-
cos. También como forma de que los mismos puedan
ser retirados de forma exitosa o con menor dicultad,
ya que la mayoría de los psicofármacos son difíciles
de retirar por un síndrome de discontinuación o, en
gran porcentaje, por recidiva sintomática (Cartwright
et al., 2016).
En este paciente se observó que la disminución
del antidepresivo no generó síndrome de disconti-
nuación, cuando antes de la microdosis se había in-
tentado y no había sido exitoso, ya que los síntomas
empeoraban. Un caso similar fue reportado por Lyons
y col. donde un paciente con depresión resistente al
tratamiento realizó un tratamiento con microdosis de
hongos con psiocibina y a los 6 meses de tratamiento,
había mejorado francamente, encontrándose en remi-
sión a los 2 años (Lyons, 2022).
Dado a la aparente dicultad para obtener resulta-
dos en los ensayos clínicos, los estudios naturalísticos
han adquirido una mayor relevancia para reportar las
experiencias de los usuarios, observándose benecios
ya que a diferencia de los primeros, son los usuarios
los que regulan el proceso (Anderson et al., 2019; Hu-
tten et al., 2019; Rootman et al., 2021; Rootman et al.
2022; Toby et al., 2020).
Es importante destacar que una de las principa-
les limitaciones del presente reporte, es que se trata
de una muestra muy pequeña, al ser un sólo paciente.
Dado el marco legal actual, existe una falta de ensayos
clínicos controlados y randomizados sobre microdo-
sis de psilocibina, que permitan evaluar éste tipo de
tratamientos a una mayor escala y así, denir su utili-
dad. En éste contexto, se observa la utilización desre-
gulada y sin supervisión de éstos tratamientos, por lo
que se esperan futuras investigaciones que tengan un
impacto positivo en esta materia.
Conclusión
A la fecha hay evidencia creciente sobre los efectos be-
nécos de los tratamientos con psilocibina en dosis al-
tas en trastornos depresivos, no así sobre tratamientos
en formato de microdosis, en parte debido a las dicul-
tades para estandarizar los ensayos y los marcos regula-
38
Tratamiento con microdosis de hongos con psilocibina en trastorno depresivo mayor: reporte de un caso
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 33-39.
torios actuales. Es ahí donde cobran importancia los es-
tudios naturalísticos, que sentaron las bases para poder
realizar el acompañamiento de este paciente, donde se
observaron resultados congruentes con dichos estudios
y en un periodo de seguimiento prolongado.
Es importante destacar la mejoría en aspectos re-
lacionados al ánimo, la conducta, su autonomía, en la
sociabilización y la posibilidad de desmedicalización
sin síntomas de discontinuación.
El presente escrito es el primer caso reportado so-
bre la suspensión del tratamiento farmacológico con-
vencional en conjunción con el tratamiento con mi-
crodosis de psilocibina.
Dada la situación actual en el marco de salud men-
tal y al incremento de las patologías psiquiátricas como
los trastornos del estado del ánimo y ansiedad, donde
la respuesta a los tratamientos convencionales en mu-
chos casos es parcial o directamente falla, se observan
efectos secundarios como el síndrome de apatía con
falta de iniciativa y disminución de respuesta emocio-
nal. Sumado a las dicultades que se presentan en la
suspensión de los tratamientos antidepresivos, éste re-
porte sienta precedente para continuar evaluando los
potenciales benecios de estas nuevas terapéuticas.
Conicto de intereses: Los autores de este trabajo de-
claran no tener conicto de intereses.
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Investigación original
40
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 40-47. https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.545
RECIBIDO 7/8/2023 - ACEPTADO 5/1/2024
1.Médico especialista en psiquiatría, Mg. en Salud Pública, especialista en Medicina Legal. Hospital de Emergencias Psiquiátricas “T. de Alvear”. ORCID:
0009-0002-7246-419X
2.Médico especialista en psiquiatría; Doctor en Medicina. Investigador independiente Consejo Nacional de Investigaciones Cientícas y Técnicas (CO-
NICET), Buenos Aires, Argentina. ORCID: 0000-0002-8608-9346
Autor correspondiente:
Sergio Damián Chebar
damianchebar@gmail.com
Lugar de realización de la investigación: Hospital de Emergencias Psiquiátricas “Torcuato de Alvear” de la Ciudad de Buenos
Aires, Argentina.
Resumen
Objetivo: Este trabajo busca determinar las variables asociadas a las rehospitalizaciones múltiples en una sala
de internación de mujeres, del Hospital de Emergencias Psiquiátricas “Torcuato de Alvear” de la Ciudad de
Buenos Aires, Argentina. Método: El presente es un estudio analítico, de tipo transversal, en el que se incluyeron
consecutivamente 350 pacientes de entre 18 y 65 años, hospitalizadas desde 2013 hasta diciembre de 2017 en
la sala de internación de mujeres de dicho hospital. Al momento del alta se recabaron datos sociodemográ-
cos, clínicos y sobre las condiciones de externación de todas las pacientes. Se denió internaciones múltiples
al haber tenido 3 o más internaciones previas al momento de la actual internación. Para variables continuas
se realizó test t o el análisis de varianza (ANOVA) en casos de distribución normal, y test de Mann-Whitney
y Kruskal-Wallis en casos de distribución asimétrica. Las variables cualitativas se analizaron a través del test
de chi-cuadrado con corrección de continuidad. La asociación entre variables se evaluó a través de los coe-
cientes de correlación de Pearson o Spearman según corresponda. Resultados: Las variables asociadas con
reinternaciones múltiples fueron: el diagnóstico de Trastorno Bipolar, encontrarse realizando tratamiento al
ingreso, así como la precariedad habitacional, la falta de trabajo y de autonomía económica. Conclusión: Las
variables representativas de vulnerabilidad social y económica se asociaron con la utilización de camas de
internación psiquiátrica. Son necesarias políticas públicas que permitan interrumpir la relación entre pobreza
y patología mental.
Palabras clave: internaciones múltiples, puerta giratoria, desempleo, pobreza, trastorno bipolar
Abstract
Objective: This study aims to determine variables associated with multiple rehospitalizations in a women's hospita-
lization Unit in a Psychiatric Emergency Hospital in the City of Buenos Aires, Argentina. Method: In this an analytical,
cross-sectional study 350 patients between 18 and 65 years of age, hospitalized from 2013 to December 2017 in
the women's hospitalization room of the Psychiatric Emergency Hospital “Torcuato de Alvear” were included. At the
time of discharge, sociodemographic, clinical and discharge conditions data were collected from all patients. Multiple
hospitalizations were dened as having had 3 or more prior life-time. For continuous variables, t-test or analysis of va-
riance (ANOVA) was performed in cases of normal distribution, and Mann-Whitney and Kruskal-Wallis test in cases of
asymmetric distribution. The qualitative variables were analyzed through the chi-square test with continuity correction.
The association between variables was evaluated through Pearson or Spearman correlation coefcients as appropriate.
Reinternaciones psiquiátricas: Determinantes clínicos, sociales y
demográcos en un hospital de la Ciudad de Buenos Aires
Psychiatric rehospitalizations: Clinical, social and demographic determinants in a hospital
of the City of Buenos Aires
Sergio Damián Chebar1, Diego Javier Martino2
https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.545
41
Reinternaciones psiquiátricas: Determinantes clínicos, sociales y demográcos en un hospital de la Ciudad de Buenos Aires
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 40-47.
Introducción
Las internaciones psiquiátricas constituyen una im-
portante herramienta terapéutica al mantener al pa-
ciente en crisis en un ambiente seguro y controlado,
permitir un abordaje terapéutico intensivo e inter-
disciplinario, y establecer una distancia momentánea
con su entorno. A pesar de sus benecios, no dejan
de ser una interrupción de la trayectoria vital que se
asocia a estigmatización, disminución de la autoesti-
ma, pérdida de empleo y dicultades en la reinserción
comunitaria, entre otras consecuencias indeseadas
(Carlsson,2010; Duhig et al. 2017; Klinkenberg &
Calsyn, 1996; Sullivan et al. 1995). Asimismo, la estig-
matización de las personas con padecimientos men-
tales promueve internaciones más largas y frecuentes
(Loch, 2012). Desde una perspectiva sanitaria, estas
internaciones aumentan considerablemente los costos
directos e indirectos de la salud al tiempo que quitan
recursos a los tratamientos ambulatorios (Frick et al.,
2013; World Health Organization, 2018).
Existe consenso en que las reinternaciones han
aumentado desde mitad del siglo pasado a la actuali-
dad (Sullivan et al., 1995; Frick et al., 2013, Oiesvold
et al., 2000; Silva et al., 2009). Al respecto, Jeppesen
y colaboradores (Jeppesen et al., 2016) estudiando
la utilización de los hospitales psiquiátricos daneses
por pacientes con diagnóstico de esquizofrenia desde
1970 a 2012, describen una reducción del 68 % en la
cantidad total de camas y un aumento de las admisio-
nes para este diagnóstico del 220 %, que se vincularían
con una disminución en la duración de las internacio-
nes y un aumento de las reinternaciones del 51 % al
70 %. De modo similar, en Canadá, Martin y colegas
(Martin et al., 1976) registran un aumento del 200 %
en las admisiones entre 1941 y 1971. Para ese año, las
reinternaciones ya representaban el 55 % de todas las
admisiones en los hospitales psiquiátricos y el 44 % en
los hospitales generales en un contexto de disminución
de camas psiquiátricas y de los tiempos de internación.
El incremento en las reinternaciones ocurrido en
las últimas décadas es consistente en los diferentes es-
tudios contemporáneos. En su revisión, Lin y Li las
ubican, en Taiwan, en 47 % al año y en forma retros-
pectiva encontraron tasas del 6 %, 9 % y 12 % a los
14, 30 y 60 días del egreso respectivamente (Lin & Li,
2008). En Israel el 37,8 % de las admisiones estudiadas
durante un período de dos años correspondió a inter-
naciones de pacientes con reinternaciones múltiples
(Oye et al., 2009). En Brasil, Silva y col., encontraron
tasas de reinternación del 30 % al 59 % al año (Silva et
al., 2009). En relación a estudios realizados en nuestro
país, Serrani y col. en un Hospital público del Área
Metropolitana de Buenos Aires tuvieron una tasa de
reinternaciones al año del 8 % (Serrani et al., 2017),
mientras que la tasa de Strejilevich y col. fue del 30
% en 5 años en un Hospital Público de la Ciudad de
Buenos Aires (Strejilevich et al., 2002). En una orga-
nización de medicina prepaga, Nemirovsky y col. en-
contraron una tasa del 17 % anual (Nemirovsky et al.,
2003), en una clínica privada de Bahía Blanca, Buedo
y Fiadarón reportaron una tasa de reinternación del
20 % anual (Buedo & Fiadaron, 2016), mientras que
Sacco y Rodríguez del 22,5 % en el mismo periodo
en una obra social (Sacco & Rodríguez, 2001). Un es-
tudio realizado en nuestro mismo hospital en el año
1993 por Agrest y col. describe una tasa de reinterna-
ción del 63,8 % y de internaciones múltiples de 27,6 %
(Agrest et al., 1993).
Al hecho de las reinternaciones en múltiples opor-
tunidades se lo ha llamado “fenómeno de la puerta
giratoria”. Otros términos que se han utilizado para
designar a estos pacientes son: “usuarios frecuen-
tes”, o en la nomenclatura anglosajona “heavy user”,
“frequent user”, o “high frequency user”( Beck et al.,
2016). Si bien muchos autores observan en los cam-
bios del sistema de salud (disminución del número de
camas, menores tiempos de internación y derivación a
dispositivos comunitarios) un papel causal en la pro-
ducción del “fenómeno de la puerta giratoria”, otros
investigadores buscan las respuestas en los cambios
sociales. En este sentido, la falta de contención por
parte de la familia, la estigmatización de la enferme-
dad mental, la pérdida del capital social de la comuni-
Results: The variables associated with multiple rehospitalizations were: the Bipolar Disorder diagnosis, being under
treatment at the time of admission, as well as housing precariousness, lack of work and economic autonomy. Conclu-
sion: Representative variables of social and economic vulnerability were associated with the use of psychiatric inpatient
beds. Public policies are needed to interrupt the relationship between poverty and mental pathology.
Key words: multiple hospitalizations, revolving door, unemployment, poverty, bipolar disorder
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dad y las dicultades en la inserción laboral, son todas
variables que también podrían estar involucradas. Des-
de el punto de vista del nanciamiento sanitario, estu-
dios internacionales muestran que las reinternaciones
múltiples generan que un porcentaje minoritario de en-
tre un 30 y un 35 % de los pacientes consuma alrededor
del 80 % de los recursos (Fisher & Stevens, 1999).
Diferentes variables sociodemográcas, clínicas, y
terapéuticas han sido vinculadas al riesgo de reinter-
nación. Entre los hallazgos más consistentemente aso-
ciados a rehospitalizaciones se encuentran el número
de internaciones previas (Donisi et al., 2016; Frick et
al., 2013; Klinkenberg & Calsyn, 1996; Olfson et al.,
1999; Perlman et al., 2015; Schmutte et al., 2009; Stein
et al., 2014; Voineskos & Denault, 1978), la edad me-
nor a 35 años (Donisi et al., 2016; Gastal et al. 2000;
Machado et al., 2012; Oiesvold et al., 2000), y los diag-
nósticos de esquizofrenia (Frick et al., 2013;; Oiesvold
et al., 2000; Perlman et al., 2015; Saarento et al., 1997;
Schmutte et al., 2009; Silva et al., 2009; Strejilevich et
al., 2002), trastorno de la personalidad (Machado et al.,
2012; Madi et al. 2007; Saarento et al. 1997) y consumo
problemático de sustancias (Frick et al., 2013; Jarami-
llo-Gonzalez et al., 2014; Lerner & Zilber, 2010; Ma-
chado et al., 2012; Madi et al., 2007; Olfson et al., 1999;
Perlman et al., 2015). Asimismo, aspectos sociales
como el bajo nivel educativo ( Donisi et al., 2016; Frick
et al., 2013; Jaramillo-González et al., 2014; Schmutte
et al., 2009; World Health Organization, 2018), el bajo
nivel socioeconómico (Donisi et al., 2016; Klinkenberg
& Calsyn, 1996; Silva et al., 2009; ,25; Stein et al., 2014;
Voineskos & Denault, 1978), vivir en un entorno urba-
no (Frick et al., 2013; Silva et al., 2009), vivir en soledad
(Frick et al., 2013; Gastal et al. 2000; Jaramillo-Gonza-
lez et al., 2014; Machado et al., 2012; Oiesvold et al.,
2000; Oye et al., 2009; Silva et al., 2009; Voineskos &
Denault, 1978), falta de contención familiar (Donisi et
al., 2016; Durbin et al., 2007; Olfson et al., 1999), estar
desempleado (Donisi et al., 2016; Machado et al., 2012;
Perlman et al, 2015; Oiesvold et al., 2000; Schmutte et
al., 2009) y haber abandonado voluntariamente el tra-
tamiento (Oye et al., 2009) también se asociaron a
reinternaciones. Por el contrario, vivir en residencias
protegidas, un buen funcionamiento previo (Donisi et
al., 2016; Frick et al., 2013), tener empleo (Frick et al.,
2013; Oye et al., 2009) y las internaciones compulsi-
vas (Frick et al., 2013; Olfson et al., 1999) se asociaron
a un mayor tiempo vivido en la comunidad. Tanto el
género del paciente (Bernardo & Forchuk, 2001; Doni-
si et al., 2016; Frick et al., 2013; Haywood et al., 1995;
Jaramillo-Gonzalez et al., 2014; Lerner & Zilber, 2010;
Lichtenberg et al., 2008; Madi et al., 2007; Oiesvold
et al., 2000; Olfson et al., 1999; Perlman et al, 2015;
Schmutte et al., 2009; Silva et al., 2009), como la du-
ración de la internación (Fisher & Stevens, 1999; Ja-
ramillo-Gonzalez et al., 2014; Lerner & Zilber, 2010;
Machado et al., 2012; Madi et al., 2007; Olfson et al.,
1999; Oye et al., 2009; Perlman et al., 2015; Saaren-
to et al., 1997; Silva et al., 2009) presentan resultados
contradictorios en relación al riesgo de reinternarse.
Sin embargo, no existen en nuestro medio estudios
que hayan abordado el problema de las reinternaciones
múltiples. Actualmente la Ciudad Autónoma de Bue-
nos Aires (CABA) no cuenta con estadísticas sobre este
problema, ni con programas especícos para pacientes
con internaciones múltiples. Por lo tanto, el presente
estudio tiene como objetivo general describir las carac-
terísticas sociodemográcas, clínicas y terapéuticas en
pacientes que tienen múltiples internaciones (más de 4
internaciones a lo largo de su vida) ingresadas en un
Hospital de Emergencias Psiquiátricas de la CABA.
Material y métodos
El presente es un estudio analítico, de tipo transversal,
en el que se incluyeron consecutivamente pacientes
de entre 18 y 65 años hospitalizadas entre el 2013 y el
2018 en la sala de internación de mujeres del Hospital
de Emergencias Psiquiátricas “T. de Alvear” de la Ciu-
dad Autónoma de Buenos Aires.
Para cada paciente se relevaron variables sociode-
mográcas, clínicas y terapéuticas de la historia clí-
nica. Se denieron como pacientes con internaciones
múltiples a aquellas que tenían antecedentes de tres in-
ternaciones previas a la actual del estudio a lo largo de
su vida en cualquier efector. Las pacientes ingresan a
la sala luego de un tiempo variable de permanencia en
la guardia, según el cuadro clínico y la disponibilidad
de camas. Es importante mencionar que un porcentaje
minoritario de las pacientes, que se recuperan rápida-
mente o cuentan con una red de contención robusta
son externadas en forma directa desde la guardia.
Los diagnósticos fueron realizados por médicos
del servicio con más de 10 años de experiencia clíni-
ca, según los criterios de la CIE-10. Los datos relacio-
nados con la situación habitacional y laboral fueron
organizados con criterios similares a los utilizados en
el último censo nacional, aunque con algunas modi-
caciones realizadas por los autores vinculadas a la
experiencia de trabajo. En aquellos casos que presen-
taron más de una internación en el hospital durante el
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 40-47.
período de estudio, sólo se consignaron los datos de la
última con la nalidad de que todas las observaciones
puedan ser consideradas independientes. Todas las
pacientes (o sus representantes legales) rmaron un
consentimiento informado al momento del alta, pre-
vio al relevamiento de los datos del estudio y luego
de haber sido adecuadamente informadas acerca del
alcance del mismo. Si bien no se cuentan con datos
en relación a la perdida de casos, se considera a los
mismos marginales en la medida que los datos se rele-
vaban de las historias clínicas.
Respecto al análisis estadístico, la normalidad de
las variables se evaluó mediante métodos analíticos
(Kolmogorov-Smirnov). Dada la distribución asimé-
trica de la mayoría de las variables, la comparación
entre grupos de variables continuas se realizó utilizan-
do el test de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. Incluso
en el caso de variables no paramétricas, se utilizaron
la media y desvío estándar como medidas descriptivas
para facilitar la comprensión. Las variables cualitati-
vas se analizaron a través del test de chi-cuadrado con
corrección de continuidad. La asociación entre varia-
bles se evaluó a través de los coecientes de correla-
ción de Spearman.
Resultados
Durante el período de estudio se incluyeron 350 pa-
cientes con una edad media de 36.59 años (Desvío
Estándar=11,67) y 11.26 (2,2) años promedio de edu-
cación. El 41,5 % no tenía hijos, mientras que entre
aquellas que si tenían el promedio fue de 2.14 (1,13).
Las mismas estuvieron internadas durante 97.37
(67,89) días en el hospital incluyendo los primeros
días de estadía en guardia (13,64±12,53), predomi-
nando las internaciones involuntarias (67,9 %) sobre
las voluntarias (32,1 %). Las características sociode-
mográcas adicionales se muestran en la Tabla 1.
El 66 % de la muestra (n=231) tenían anteceden-
tes de internaciones psiquiátricas previas (m=2,12,
DE=2,74), habiendo transcurrido un promedio de
25,14 (32,35) meses desde su última admisión. Los
diagnósticos principales de las pacientes internadas
fueron esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
(27,7 %), depresión unipolar (12,6 %), trastorno bipo-
Tabla 1. Características sociodemográcas de las
pacientes al momento de la hospitalización
VARIABLE Porcentaje válido %
Nacionalidad argentina 90.8
Estado civil
Soltera 57.0
Casada/Conviviente 18.7
Separada 20.8
Viuda 3.5
Lugar de vivienda
CABA 45.0
Gran Buenos Aires 52.1
Otros 2.9
Tipo de vivienda
Material 90.7
Casilla precaria 1.2
Pensión/Institución 7.2
Situación de calle 0.9
Situación de vivienda
Propia 35.5
Alquilada 19.9
Familiar/Prestada 39.0
Otras 5.6
Trabajo
Trabajo formal/Tiempo completo 12.0
Trabajo precario/A tiempo parcial 14.6
No busca trabajo (ama de casa) 29.8
Desocupada 43.6
Autonomía económica
Autónoma/No recibe ayuda 16.6
Ama de casa 10.8
Recibe ayuda de pareja o familia 48.3
Recibe pensión o plan social 21.5
Otros 2.9
Tipo de cobertura de salud
Obra social/Prepaga/Incluir Salud 22.8
Ninguna 72.2
Certicado de discapacidad 28.7
Pensión por discapacidad 22.8
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 40-47.
lar –incluyendo tanto depresión como manía– (27,1
%), y trastornos de la personalidad (22,9 %). El resto
de los pacientes (9,7 %) tuvieron diagnósticos menos
frecuentes como trastornos de ansiedad, demencias,
o discapacidad intelectual, entre otros. El 18,7 % de
la muestra presentó comorbilidad con abuso de sus-
tancias, mientras que el 15,0 % presentó comorbilidad
con abuso de alcohol.
Factores asociados a las reinternacio-
nes múltiples
De las 350 pacientes incluidas, 121 (34,5 %) se encon-
traron cursando una reinternación múltiple, denida
como aquella que ocurría en el contexto de 3 o más
internaciones previas (las restantes 229 pacientes se
utilizaron como controles en los siguientes análisis).
No hubo diferencias entre estos grupos respecto de la
duración de la internación (Mann-Whitney Z=-1,16;
p=0,25), ni de los meses transcurridos desde la última
internación -considerando las pacientes sin reinter-
naciones múltiples pero con antecedentes de alguna
hospitalización previa (n=110)- (Mann-Whitney Z=-
0,96; p=0,34). Tampoco hubo diferencias entre grupos
en relación al carácter voluntario o involuntario de la
internación (X2=1,97, gl=1, p=0,16). Las pacientes con
reinternaciones múltiples se encontraban realizando
tratamiento al momento del ingreso con más frecuen-
cia que aquellas con menor número de internaciones
previas (72,47 % vs. 57,7 %) (X2=4,38; gl=1; p=0,036).
Entre las variables sociodemográcas, las rein-
ternaciones múltiples no se asociaron a la edad
(Mann-Whitney Z=-1,44; p=0,15), ni al nivel educa-
cional (Mann-Whitney Z=-1,24; p=0,21). Tampoco se
observó relación entre las reinternaciones múltiples
con el estado civil, ni con el grupo conviviente al in-
greso. En cambio, las pacientes que vivían en casas de
material tenían menor tasa de reinternaciones múlti-
ples (31,95 %) respecto de aquellas que vivían en ca-
sillas precarias, instituciones, o en situación de calle
(59,37 %) (X2=11,00, gl=3, p=0,012). Asimismo, las
pacientes con trabajo a tiempo completo (23,81 %) o
parcial (19,61 %) tenían menos reinternaciones múl-
tiples respecto de aquellas que no buscaban trabajo
(40,38 %) o que se encontraban desocupadas (38,81 %)
(X2=9,95, gl=3, p=0,019). De modo semejante, las pa-
cientes que recibían pensiones/planes sociales tenían
mayor frecuencia de reinternaciones múltiples (60,81
%) comparadas con aquellas que eran autónomas eco-
nómicamente (21,05 %), que recibían ayuda (28,31
%), o que eran amas de casa (35,13 %) (X2=30,94,
gl=4, p<0,001). No hubo diferencias en las tasas de
reinternación múltiple respecto del tipo de cobertura
de salud de las pacientes, aunque aquellas con certi-
cado de discapacidad tuvieron tasas mayores que las
que no lo tenían (56,00 % vs 25,70 %; X2=29,03, gl=1,
p<0,001). Las reinternaciones múltiples fueron simi-
lares entre las pacientes que vivían en la CABA, GBA,
u otras localidades (X2=1,68, gl=2, p=0,43).
Los diagnósticos psiquiátricos mostraron una rela-
ción con la tasa de reinternación múltiple (X2=10,09,
gl=4, p=0,039), siendo mayor en los casos de trastorno
bipolar (45,26 %), intermedia en los trastornos psicó-
ticos (34,02 %) y de personalidad (28,75 %), y menor
en la depresión unipolar (20,45 %). Por el contrario,
la comorbilidad con abuso de alcohol (X2=0,56, gl=1,
p=0,45) y sustancias (X2=0,056, gl=1, p=0,81) no mos-
tró relación con las reinternaciones múltiples.
Con el objetivo de evaluar cuáles de las variables
surgidas del análisis univariado fueran predictoras in-
dependientes de reinternaciones múltiples, se constru-
yó un modelo de regresión logística. Las potenciales
variables predictoras surgidas del análisis univariado
fueron dicotomizadas con la nalidad de simplicar
el modelo, de modo tal que coecientes positivos in-
dicaran un incremento en el odds de reinternación
múltiple. Estas variables independientes fueron inclui-
das por bloque; primero las sociodemográcas y lue-
go las clínicas. El modelo nal incluyó 4 variables que
fueron predictores independientes del odds de padecer
reinternaciones múltiples: no tener vivienda de mate-
rial (β=0,823; gl=1; p=0,029), estar desocupado o sin
buscar trabajo (β=0,707; gl=1; p=0,018), tener menor
autonomía económica (como receptores de pensiones/
planes sociales) (β=1,283; gl=1; p<0,001), y tener diag-
nóstico de trastorno bipolar (β=0,775; gl=1; p=0,004).
Discusión y conclusiones
Las deniciones de internaciones múltiples continúan
sin ser claras a pesar de la multiplicidad de trabajos
publicados al respecto. La denición utilizada en el
presente trabajo (tres internaciones previas) permite
delimitar una población con una importante utiliza-
ción de las camas de internación y se encuentra en lí-
nea con las utilizadas en la mayoría de los trabajos y
las deniciones de “trastorno mental severo” (United
Kingdom Department of Health, 1999). En nuestro es-
tudio aproximadamente un tercio de la muestra cum-
plió con esta denición de internaciones múltiples.
Los factores de riesgo socioeconómicos como vi-
vir en una vivienda precaria, estar desocupada o no
ser autónoma económicamente se asociaron a tener
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antecedentes de internaciones múltiples en nuestra
muestra. Estos resultados son consistentes con repor-
tes previos respecto de la relación entre dicultades
habitacionales y desempleo con riesgo de reinterna-
ciones o incluso con el fenómeno de puerta giratoria
(Fonseca Barbosa & Gama Marques, 2023). Respecto
de las variables clínicas, las mayores tasas de interna-
ciones múltiples se observaron en pacientes con diag-
nóstico de trastorno bipolar. Algunos estudios pre-
vios han reportado que los trastornos bipolares son
los más asociados a internaciones múltiples, aunque
otros encuentran que se asocia más estrechamente a
trastornos psicóticos (y en particular a esquizofrenia)
(Vigod et al. 2013). Por otra parte, no encontramos
asociación con el consumo de alcohol y sustancias, lo
cual podría deberse a que se utilizaron los criterios
del CIE-10 para trastorno por abuso de sustancias,
no quedando representado el uso excesivo de estas
sustancias en una población vulnerable. Asimismo, el
hecho de que haya sido una muestra constituida ex-
clusivamente por mujeres también podría haber con-
tribuido a este hallazgo negativo.
El patrón general de resultados destaca el estrecho
vínculo existente entre las patologías mentales y las
condiciones de vida de los pacientes. En este sentido,
puede hipotetizarse cómo solucionando situaciones
habitacionales y laborales de los pacientes podría re-
dundar en una reducción de las reinternaciones. Ofre-
cer a los pacientes los medios simultáneos para ob-
tener atención y ayuda para encontrar empleo, como
programas de empleo protegido o con apoyo, podrían
contribuir a una mejor calidad de vida (Dias Neto &
Silva, 2008; Frederick & VanderWeele, 2019). Asimis-
mo, con el n de mejorar la calidad de la atención,
estimular la adherencia a los tratamientos y reducir las
reinternaciones en los pacientes con trastornos men-
tales severos (TMS), se han propuesto diversos dispo-
sitivos en varios países. Algunos se basan en reforzar
la continuidad de los cuidados entre los equipos de
la internación y aquellos del seguimiento ambulatorio
en forma previa al alta, mediante encuentros, comu-
nicaciones telefónicas o con la inclusión de un profe-
sional que facilita la transición (“transition manager”)
(Nelson et al., 2000). Asimismo, se han utilizado char-
las de psicoeducación, de adherencia farmacológica y
de necesidades para el alta. En el post-alta se utiliza-
ron las visitas domiciliarias, los seguimientos telefó-
nicos y la psicoeducación con el paciente y su familia.
Otros, como los esquemas de “seguimiento intensivo”,
se diferencian de los anteriores por ser esquemas de
seguimiento a mediano y largo plazo, y no solo inter-
venciones focalizadas en la transición. Si bien existen
varios de estos esquemas, todos coinciden en brindar
un seguimiento personalizado mediante un equipo
interdisciplinario de profesionales, que siguen un gru-
po reducido de pacientes (<15), y los acompañan a lo
largo de las diferentes instancias de su tratamiento,
incluyendo su inserción comunitaria. Suele haber un
profesional referente que articula con el resto del equi-
po y coordina sus interconsultas. Muchos de estos dis-
positivos cuentan también con líneas de emergencias
las 24 Hs., los 7 días de la semana y algunos se caracte-
rizan por la inclusión de pares (pacientes externados)
(Kidd et al., 2016; Chinman et al., 2001; Forchuk et al.,
2007; Steen et al., 2009). En una revisión sistemáti-
ca, Smith y Newton remarcaron que en relación a la
posibilidad de reducir las reinternaciones, los resulta-
dos aún son contradictorios por la heterogeneidad de
los dispositivos, la poca casuística de los estudios y la
imposibilidad de realizar un esquema de doble ciego.
De todos modos, en la evaluación subjetiva por parte
de los pacientes que recibieron el tratamiento intensi-
vo, estos manifestaron sentirse mejor en áreas como
estado general de salud, trabajo, relaciones familiares
y actividades del hogar, diferencia que fue estadística-
mente signicativa (Smith & Newton, 2007).
Si bien en nuestro estudio no obtuvimos datos que
avalen una correlación entre el núcleo conviviente y las
reinternaciones múltiples, Zanardo y colaboradores en
Puerto Alegre encuentran una asociación inversa entre
las reinternaciones múltiples (denidas como 2 o más
internaciones en los últimos 12 meses) y la cantidad de
personas con las que los usuarios sienten que pueden
contar (media=2,03;mediana=2,00) vs. (media = 3,31;
mediana = 3,00; p = 0,016) (Zanardo et al., 2017).
En la Ciudad de Buenos Aires y el Área Metropoli-
tana, no contamos a la fecha con dispositivos de segui-
miento intensivo para esta población de alta demanda
y utilización de recursos de salud mental. Las necesi-
dades de los usuarios por fuera de las consultas con los
psiquiatras tratantes son cubiertas por los equipos de
guardia de los diferentes hospitales. De este modo se
fomenta una atención impersonal, hospitalocéntrica y
basada en la urgencia, que diculta la permanencia de
los usuarios fuera de las instituciones.
Los resultados de este estudio deben interpretar-
se teniendo en cuenta ciertas limitaciones. En primer
lugar, el haber sido realizado exclusivamente en muje-
res diculta su extrapolación a la población de hom-
bres, principalmente en lo referente a la autonomía
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Reinternaciones psiquiátricas: Determinantes clínicos, sociales y demográcos en un hospital de la Ciudad de Buenos Aires
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 40-47.
y trabajo. En segundo lugar, la muestra no incluye a
aquellas pacientes que se internaron y fueron dadas de
alta desde la guardia, sin pasar a sala de internación.
Esta situación podría generar una subestimación de la
tasa de reinternaciones al excluir a usuarias que, por sus
problemas psiquiátricos, socioeconómicos, o familiares
presentan internaciones breves a repetición. Finalmen-
te, como se mencionó antes, otra limitación pudo ha-
ber sido la evaluación del consumo de alcohol y otras
sustancias psicoactivas; ya que la denición del CIE-
10 establece criterios diagnósticos estrictos, quedando
sub-representadas todas aquellas pacientes que utilizan
sustancias, pero con menor intensidad. Consideramos
importante para nuevas investigaciones ampliar las
perspectivas de los pacientes en relación a las sucesi-
vas internaciones mediante un abordaje cualitativo que
complemente los datos aportados por este trabajo.
No obstante estas limitaciones, el presente estudio
brinda una caracterización inicial de la población in-
ternada en un Hospital de la CABA donde se ponen
de maniesto los factores vinculados a internaciones
frecuentes. Es importante destacar la inuencia de las
características socioeconómicas del paciente y su en-
torno en el uso de los dispositivos de internación y
remarcar la necesidad que se desarrollen programas
adecuados que promuevan la integración social de los
usuarios. En este sentido, podrían ser relevantes po-
líticas públicas que interrumpan el circulo pobreza -
enfermedad mental, y que brinden sostén al paciente
y su familia. Asimismo, consideramos necesario que
se implementen estrategias asistenciales especícas
para esta población con utilización intensiva de los
recursos de salud.
Conicto de intereses: los autores declaran no tener
conicto de intereses.
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Investigación original
48
Resumen
Objetivos: La comunicación entre pacientes y profesionales de la salud mental mediante plataformas de mensa-
jería en el intervalo entre encuentros presenciales o virtuales se convirtió en una modalidad de teleconsulta
asincrónica (TA) cuya utilidad y efecto en la carga de trabajo de los profesionales de salud mental no se han
explorado. Método: Profesionales del campo de la salud mental que trabajan en Argentina fueron invitados a
responder a una encuesta que exploraba la intensidad y utilidad de la TA, y la sobrecarga resultante. Resultados:
Se recibieron un total de 527 respuestas de profesionales que trabajan en todo el país. El 69 % de los encues-
tados intercambiaron mensajes con un promedio de 1-10 pacientes/día y el 31 % con más de 10 pacientes/día;
el 75 % respondió mensajes por teléfono móvil los nes de semana. Mientras que el 68 % calicó estas inte-
racciones como positivas para el seguimiento clínico, el 47 % las consideró una fuente de sobrecarga laboral.
Conclusiones: La adopción generalizada de la TA puede requerir una autorregulación adicional por parte de los
profesionales y un seguimiento regular de los niveles de sobrecarga (especialmente, entre los psiquiatras) para
que su práctica clínica diaria sea eciente y sostenible.
Palabras clave: telepsiquiatría asincrónica, telepsicología asincrónica, sobrecarga, burnout, WhatsApp
Abstract
Objective: Communication between patients and mental health professionals by means of messaging platforms in
the interval between synchronous encounters became a kind of asynchronous teleconsultation (AT) whose usefulness
and effect on providers’ workload have not been explored. Method: Mental health providers working in Argentina were
invited to answer a survey exploring the intensity and usefulness of AT, and the resulting overload. Results: A total of
527 responses from professionals working throughout the country were received. As much as 69% of respondents
exchanged messages with a mean of 1-10 patients/day and 31% with more than 10 patients/day; 75% answered
messages over mobile phones on weekends. While 68% rated these interactions as positive for clinical follow-up, 47%
considered them as a source of work overload. Conclusions: The generalized adoption of AT may require additional
self-regulation by clinicians and regular monitoring of overload levels (particularly, among psychiatrists) to make their
daily clinical practice efcient and sustainable.
Key words: asynchronous telepsychiatry, asynchronous telepsychology, work overload, burnout
Nuevas tecnologías y atención en salud mental. Encuesta a psiquiatras y psicólogos
de Argentina sobre el uso del WhatsApp
Innovative technology and mental health care. Survey on the usage of WhatsApp among
Argentinian psychiatrists and psychologists
Martín Agrest1, Daniel Matusevich2, Martín Nemirovsky3, Silvia Wikinski4
RECIBIDO 14/12/2023 - ACEPTADO 6/1/2024
1.Psicólogo. Proyecto Suma. Buenos Aires, Argentina. https://orcid.org/0000-0003-3756-2229
2.Médico psiquiatra. Editor jefe, Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina. https://orcid.org/0000-0002-3354-6611
3.Médico psiquiatra. Proyecto Suma. Buenos Aires, Argentina. https://orcid.org/0000-0001-6915-4698
4.Médica especialista en psiquiatra. Investigadora principal. Consejo Nacional de Investigaciones Cientícas y Técnicas (CONICET). Profesora consul-
ta, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. https://orcid.org/0000-0001-6501-2916
Autora correspondiente:
Silvia Wikinski
silviawikinski@gmail.com
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 48-55. https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.547
https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.547
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Nuevas tecnologías y atención en salud mental. Encuesta a psiquiatras y psicólogos...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 48-55.
Algunos pacientes me preguntan si tengo celular.
¡Ni se me ocurre tenerlo!
Que me manden un mensaje al beeper.
Les responderé cuando pueda y quiera”
(de un psiquiatra en el año 2002.)
Introducción
En el año 2002 Katz y Aarkhus ya decían “…el fax y
el teléfono ahora existen incluso a seis millas de altu-
ra; ni la orilla del mar y la cima de la montaña están
fuera de su alcance. Una era de contacto perpetuo, al
menos en términos de potencial, se está inaugurando”
(Katz & Aakhus, 2002). Anticipaban hace 21 años una
realidad que hoy modela en gran medida las relacio-
nes interpersonales, y que no deja a salvo tampoco los
vínculos laborales o profesionales. De un aspecto de
las consecuencias de este desarrollo trata este trabajo.
La utilización de los medios digitales para la aten-
ción en salud mental, en particular bajo la modalidad
de videoconferencia, tiene alrededor de cinco décadas
de desarrollo. Numerosas revisiones han evaluado
su ecacia, su costo-efectividad y su aceptación por
pacientes y profesionales, y los resultados resultaron
favorables (Batastini et al., 2021; Frueh et al., 2000).
En general, se pueden considerar dos tipos de te-
leconsulta: sincrónica, en la que el paciente y el pro-
fesional se comunican en tiempo real a través de un
sistema de llamado o videoconferencia, y asincróni-
ca, que utiliza medios digitales para que el paciente
se comunique con el profesional tratante quien una
vez recibido el mensaje puede diferir su respuesta. La
teleconsulta asincrónica (TA) abarca acciones de dis-
tinto nivel de complejidad. Puede utilizarse en lugar
de la sincrónica (por ejemplo, el paciente o su médico
de atención primaria transmiten datos clínicos al psi-
quiatra o al psicólogo con el n de obtener un diag-
nóstico y un tratamiento), o también se puede utilizar
como forma de comunicación entre el paciente y el
profesional tratante en el intervalo entre una y otra
sesión o consulta (presencial o de teleconsulta sincró-
nica) para hacer consultas, programar o reprogramar
turnos, referir o compartir aspectos puntuales o gene-
rales de la evolución, informar de efectos adversos y/o
solicitar recetas. Esta variedad de TA implicaría un
modo especial de acompañamiento a distancia (Kai-
gwa et al., 2022; O’Keefe et al., 2021). Como discuti-
remos en este trabajo, estos objetivos formales de la
TA pueden ser, y de hecho con mucha frecuencia son,
desbordados en la práctica de modo que el paciente
o sus familiares pueden recurrir al teléfono celular
del profesional tratante para compartir videos, fotos,
mensajes de terceros, sensaciones y reexiones que
formarán luego parte del material del encuentro sin-
crónico. No es infrecuente que, además, una vez ini-
ciado el intercambio, el mismo se prolongue en forma
sincrónica en varios mensajes de ida y vuelta.
La pandemia de COVID-19 llevó inevitablemente
a un uso masivo de ambas modalidades de telecon-
sulta (Dave et al., 2021; Gude et al., 2021), con el do-
ble objetivo de reducir los contactos personales y el
riesgo de contagio y, al mismo tiempo, facilitar o ga-
rantizar la accesibilidad de la atención. Un artículo de
opinión daba cuenta de este fenómeno en Argentina y
adelantaba un interrogante del que esta investigación
comienza a ocuparse: “¿Cómo se terminarán de con-
gurar estos nuevos vínculos tecnológicos que están
deniendo un cambio profundo en el encuadre que
enmarcan las relaciones terapéuticas?” (Matusevich &
Nemirovsky, 2021).
La evaluación de la ecacia y aceptación de las
modalidades asincrónicas de la teleconsulta se ha cen-
trado principalmente en su utilidad desde el punto de
vista del paciente. Una revisión sistemática reciente,
basada en los criterios del Foro Nacional de Calidad
de los Estados Unidos, concluye que estos servicios
mejoran el acceso a la atención de la salud mental,
pueden implementarse sin problemas por el equipo clí-
nico, mantienen la satisfacción del paciente y la familia,
y potencialmente reducen los costos de salud. Sin em-
bargo, también reconoce que la evidencia es escasa y
que hay algunos aspectos que no han sido evaluados en
detalle, como los obstáculos a su aplicación o los costos
tanto para los pacientes como para los profesionales de
la salud mental (O’Keefe et al., 2021). Por otro lado, la
percepción y los efectos de la TA en el equipo de salud
mental está sub-representada en la literatura.
En Argentina, como consecuencia de la pandemia
de COVID-19, se implementó tanto una modalidad
de teleconsulta sincrónica como otra asincrónica para
garantizar la continuidad y/o la accesibilidad de la
atención. Para este propósito, el sistema de mensaje-
ría de WhatsApp fue el más comúnmente utilizado, lo
cual coincide con datos generales de uso de mensajería,
producidos para Argentina por Eugenia Mitchelstein y
Pablo Boczkowski e integrados en el Informe del Insti-
tuto Reuters sobre Noticias Digitales publicado por la
Universidad de Oxford. En dicho informe se vio que en
2022 la penetración del WhatsApp alcanzaba al 81 % de
la población (Newman et al., 2022, p. 114).
Dado que este canal de comunicación parece haber
sido aceptado como estándar en la práctica clínica por
50
Nuevas tecnologías y atención en salud mental. Encuesta a psiquiatras y psicólogos...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 48-55.
pacientes y especialistas en salud mental, es crucial
entender cómo los expertos ven esta transformación
después de que la crisis de salud por COVID-19 ha
pasado. En esta comunicación compartimos las con-
clusiones de una encuesta realizada entre profesio-
nales de salud mental de Argentina que trabajan en
el sector público o privado con el objetivo de evaluar
cómo afecta la TA a su trabajo y bienestar.
Métodos
Se realizó un estudio transversal a través de una en-
cuesta disponible en un formulario de Google entre el
10 de junio y el 13 de julio de 2022.
Procedimientos
Inicialmente, se envió una invitación para participar
en la encuesta a través de plataformas de redes socia-
les (Facebook, listas de correo electrónico y chats de
WhatsApp) que conectan a diferentes profesionales
del campo de la salud mental. El número inicial de
personas alcanzadas por la invitación fue de 684. A
partir de ahí, se utilizó una estrategia de bola de nieve
dado que se solicitó a los participantes que reenviaran
la invitación a contactos que comparten su campo de
incumbencia. Los participantes accedían a una expli-
cación y propósito del estudio.
Instrumento empleado
El instrumento empleado fue una encuesta volunta-
ria y anónima entre psiquiatras, psicólogos y otros
miembros del equipo de salud mental que trabajan en
Argentina. La encuesta consistió en 16 preguntas de
selección múltiple y una pregunta abierta.
Se recogieron datos en tres dimensiones:
■Para caracterizar la muestra se relevaron los si-
guientes datos demográcos: profesión (psicólo-
go/a, psiquiatra, otro miembro del equipo de salud
mental), género, rango de edad (en intervalos de 10
años), lugar de trabajo (privado, público, ambos),
número total de pacientes en seguimiento, número
total de pacientes atendidos en la semana previa a
responder la encuesta. En una pregunta abierta se
solicitó que se indique la ciudad o localidad en la
que desarrolla principalmente sus actividades. Este
último dato fue luego cruzado con la cantidad de
habitantes de las localidades indicadas usando los
datos del último censo poblacional (Instituto Na-
cional de Estadísticas y Censos de Argentina, 2010),
para clasicar los lugares de actividad profesional en
localidades de menos de 100.000 habitantes, de en-
tre 100.000 y 500.000, de entre 500.000 y 1.000.000,
de entre 1 y 3 millones y de más de 3 millones.
■Para cuanticar la intensidad de empleo de WhatsApp
se consultó la cantidad de pacientes o familiares de
pacientes con los que había intercambiado mensajes
cada uno de los días hábiles de la semana preceden-
te. Debemos aclarar que no se preguntaba el núme-
ro de mensajes sino el número de personas con que
había intercambiado, dato interesante ya que con
la misma persona los intercambios pueden ser va-
rios en un momento dado. Se interrogó asimismo si
responden mensajes los nes de semana, cuál es el
rango horario en que reciben y responden mensajes
(primera hora de la mañana y última hora de la tar-
de/noche).
■Para cuanticar el impacto que tiene esta modali-
dad de interacción con pacientes o sus familiares se
pidió que cuantiquen, usando una escala Likert
de 5 puntos (1 mínimo y 5 máximo) la valoración
de esta herramienta en el seguimiento de pacientes
y por otro lado el nivel de sobrecarga que implica
para cada uno de los encuestados. Se preguntó asi-
mismo si el/la encuestado/a cobra honorarios por
este intercambio y si piensa que debiera hacerlo.
Análisis
Todas las respuestas a la encuesta en línea fueron re-
gistradas automáticamente a través de la plataforma
de formularios de Google y descargadas para realizar
el análisis estadístico. Se obtuvo un análisis descripti-
vo seguido del análisis de distribución de frecuencias
entre las diferentes categorías realizado por análisis
chi-cuadrado. El análisis estadístico se realizó con el
soware GraphPad Prism 5.0. Se consideró estadísti-
camente signicativo un valor de p < 0,05.
Aspectos éticos
El estudio fue presentado en el Sistema Integrado de
Información Sanitaria Argentino (SISA) y fue regis-
trado en el Registro Nacional de Investigaciones en
Salud (RENIS) bajo el número IS004116. Además, es
de destacar que los participantes podían leer una ex-
plicación de los objetivos y propósitos de la investiga-
ción, así como una garantía de condencialidad, antes
de aceptar llenar el formulario. La cumplimentación
de la encuesta se tomó como la aceptación de ser in-
cluidos de forma anónima en la muestra.
Resultados
Se recibieron un total de 527 respuestas. La informa-
ción demográca de la muestra se resume en la Tabla 1,
junto con la densidad de conversaciones del WhatsApp
expresada en rangos, la valoración favorable para el
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Nuevas tecnologías y atención en salud mental. Encuesta a psiquiatras y psicólogos...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 48-55.
seguimiento de los pacientes y la sobrecarga experi-
mentada a raíz de estos contactos.
Como se muestra en la Tabla 2, todos los partici-
pantes tuvieron interacciones a través de WhatsApp
por fuera de las consultas formales, el 31 % tuvo interac-
ciones con 10 o más pacientes por día en promedio, y el
75 % también respondió durante los nes de semana.
En la valoración acerca de su utilidad, el 68 % de
los encuestados le dio a la herramienta WhatsApp una
calicación de entre 4 y 5 puntos, mientras que solo el
10 % le dio una calicación apenas positiva o nada po-
sitiva (1 o 2 puntos). Al consultar acerca de si les parece
adecuado cobrar por estas interacciones un 66 % opinó
que sí, pero sólo un 6 % lo hace.
Este método de comunicación también estaba re-
lacionado con altos niveles de sobrecarga. El número
de interacciones de WhatsApp por día (10/día frente a
10-30/día) y la propensión a responder a los mensajes
los nes de semana (sí frente a no) se relacionaron con
el grado de sobrecarga (1-2 puntos frente a 4- 5 puntos
para ambos parámetros), con mayor sobrecarga entre
los que intercambian con un promedio de más de 10
pacientes cada día [χ2 (gl) = 18,25 (1), p < 0,0001] y
entre los que lo hacen en n de semana [χ2 (gl) = 12,14
(1), p < 0,0005].
Solo 26 de los encuestados declararon trabajar úni-
camente en el subsistema de salud pública, mientras
que los 501 restantes trabajaban en el sistema privado
o en ambos subsistemas. Cabe destacar que la inten-
sidad de las interacciones/día del WhatsApp fue inde-
pendiente del subsistema de salud donde trabajan los
profesionales (público, privado o ambos).
También comparamos la intensidad y la sobrecar-
ga resultantes de la interacción por WhatsApp entre
psiquiatras y sus pacientes y entre psicólogos y sus
pacientes; en ambos casos, los psiquiatras reportaron
mayor intensidad de interacciones y mayor sobrecar-
ga que los psicólogos [número de interacciones: χ2 (gl)
= 39.97 (3), p < 0.0001 y nivel de sobrecarga: χ2 (gl) =
12.4 (1), p < 0.0005] (ver Tabla 2).
Es de destacar que en la muestra resultaron repre-
sentadas todas las provincias del país a excepción de
Santiago del Estero, Chaco, Formosa y Santa Cruz.
Dada la heterogeneidad en el tamaño de las ciudades
donde viven y trabajan los encuestados, analizamos
tanto la relación entre la intensidad de estas interac-
ciones y la sobrecarga resultante con el tamaño de la
localidad en que se desempeñan y no encontramos
diferencias estadísticamente signicativas [χ2 (gl) =
8,570 (8), p = 0,3798].
Discusión
En esta exploración preliminar, realizada a través de
una encuesta voluntaria y anónima dirigida a profe-
sionales del campo de la salud mental que trabajan
en Argentina, analizamos el uso y los efectos de una
modalidad de TA, la consistente en intercambiar con
pacientes o sus familiares fuera de la consulta progra-
mada. Algo más de 30 % de los participantes señala-
Tabla 1. Características demográcas de la muestra
(N = 527)
PARÁMETRO N %
Profesión
Psiquiatra 207 39,3
Psicólogo/a 271 51,4
Otro profesional de SM 49 9,3
Género
Masculino 129 24,5
Femenino 396 75,1
No responde 2 0,4
Edad (años)
< 30 23 4,3
30-50 304 57,7
51-70 17 32,8
>70 27 5,3
Tamaño de la ciudad en la que trabaja (N de habitantes)
< 100.000 23 4,4
100.000 a 500.000 32 6,2
500.000 a 1.000.000 30 5,7
1.000.000 a 3.000.000 306 57,9
>3.000.000 136 25,8
Pacientes vistos en la última semana (N)
< 10 92 17,5
10-20 131 25,0
21-30 141 26,6
31-40 78 14,8
41-50 36 7,0
>50 24 4,2
Sin respuesta 25 4,9
Numero total de pacientes en tratamiento (N)
< 20 122 23,3
20-50 245 46,5
50-100 94 17,8
100-150 42 7,8
>150 24 4,6
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Nuevas tecnologías y atención en salud mental. Encuesta a psiquiatras y psicólogos...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 48-55.
ron que intercambiaron en promedio con más de 10
pacientes/día a través de WhatsApp. El 75 % dijo res-
ponder asimismo durante los nes de semana. Sería
entonces factible señalar que el vínculo entre profesio-
nales del campo de la salud mental y sus pacientes no
está a salvo de una práctica social sumamente exten-
dida. Según señalan y discuten diversos autores, hace
ya años que la comunicación a través de los teléfonos
celulares es un fenómeno corriente en la población ge-
neral. Según estadísticas recientes del Banco Mundial
basadas en datos de la International Communication
Union, el número de teléfonos celulares en uso superó
a la población mundial en un 10 % (e World Bank,
2022). En nuestro país en particular, según los infor-
mes de World Population Review, hay 141 teléfonos
celulares por cada 100 habitantes (World Population
Review, 2023). Sin embargo, la traslación del fenóme-
no a la interacción entre pacientes y profesionales tra-
tantes no ha sido tan estudiada.
Como ya lo señaló Carolyn Marvin en su análisis
de cómo la electricidad remodeló los vínculos sociales
allá por nes del siglo XIX, “las viejas prácticas son
dolorosamente revisadas y los hábitos grupales son re-
formados” (Marvin, 1989, p. 5). El advenimiento de la
comunicación a través de teléfonos celulares, y parti-
cularmente mediante sistemas de mensajería instantá-
nea, tuvo efectos profundos en la forma de comunica-
ción entre las personas. La remodelación de los lazos
sociales surgidos de estas nuevas tecnologías consiste
predominantemente en que el mensaje es transmitido
de manera instantánea y con la misma instantaneidad
se espera que el receptor dé una respuesta. Demoras de
días (a la espera del horario de una nueva sesión, por
ejemplo), de horas e incluso de minutos pueden ser
tomadas como una descortesía o una falta de respeto.
La descripción del modo en que estas nuevas prácti-
cas son adoptadas por distintos grupos sociales y los
efectos que estos cambios tienen fueron analizados
por diversos autores. Las categorías que se emplean
para describirlos son entre otras “atrapamiento” (Hall,
2017) o “atadura” (Turkle, 2011). Este es el marco so-
cial en el que se desenvuelve la actividad profesional
que analizamos en nuestra encuesta.
El traslado de estas nuevas normas sociales al vín-
culo entre pacientes por un lado y terapeutas o psi-
quiatras por el otro no fue acompañado por marcos
teóricos acordes. El constructo teórico con el que se
trabajaba hasta esta irrupción tecnológica, y al que se
asignaba un valor instrumental, era el de “encuadre”.
Este constructo no tiene una denición uniforme y
transversal a los distintos abordajes terapéuticos del
campo de la salud mental, pero en cualquiera de sus
acepciones sí dene un marco relativamente constante
en el que el paciente y el profesional tratante acuerdan
interactuar. En sí mismo, el encuadre otorga previsibi-
lidad a la interacción y bajo algunos marcos teóricos,
particularmente el psicoanalítico, ordena la compren-
sión del material que se vuelca en la sesión. Central-
mente, para que el concepto de encuadre tenga validez
el encuentro entre paciente y terapeuta o psiquiatra
debe darse en un aquí y ahora denido previamente.
Tabla 2. Intercambios de WhatsApp. Cuanticación/
día, valoración para el seguimiento clínico, sobrecarga
resultante y honorarios
PARÁMETRO N %
Cantidad de pacientes (o sus familiares) con los que interac-
tuó por WhatsApp entre el lunes y el viernes de la última
semana (media/día)
1-10 366 69,4
10-20 131 24,8
>20 30 5,8
¿Contesta mensajes de WSPP durante el n de semana?
Sí 397 75,3
No 130 24,7
Valoración positiva de los WSPP como recurso para el segui-
miento clínico (puntos en una escala de Likert de 5 puntos)
(1 = poco útil; 5 = extremadamente útil)
1-2 puntos 53 10,1
3 puntos 114 21,6
4-5 puntos 360 68,3
Sobrecarga laboral resultante de los intercambios de WSPP
(puntos en una escala de Likert de 5 puntos) (1 = poca o
ninguna sobrecarga; 5 máxima sobrecarga)
1-2 puntos 114 21,6
3 puntos 167 31,7
4-5 puntos 246 46,7
Horas diarias en la que responde WSPP (lunes a viernes)
Menos de 8 horas 23 4,3
Más de 6 y hasta 10 66 12,5
De 10 a 12 horas 135 25,6
De 12 a más de 14 horas 303 57,5
¿Piensa que debería cobrar por estos intercambios?
Sí 348 66,0
No 179 34,0
¿Cobra por estos intercambios?
Sí 35 6,6
No 492 93,4
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Nuevas tecnologías y atención en salud mental. Encuesta a psiquiatras y psicólogos...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 48-55.
Este “aquí y ahora” se puede ver desbordado por los
intercambios por WhatsApp, que generan una especie
de continuum del vínculo, sin márgenes concretos ni
previsibles. Nuestro trabajo buscó caracterizar, en esta
primera etapa de manera cuantitativa, la intensidad y
los efectos que la irrupción de la mensajería a través
de teléfonos celulares tiene en el encuadre, indepen-
dientemente de cómo éste fuera denido en cada du-
pla paciente-profesional.
En nuestro estudio, el intercambio a través de
WhatsApp fue valorada positivamente por más de
dos tercios de los encuestados y tan solo uno de cada
diez lo señaló como poco o nada útil. La aceptación de
modalidades digitales de interacción entre pacientes y
profesionales tratantes que aquí vemos coincide con
la informada por un estudio cualitativo realizado por
Filip y colaboradores (2022) pero que, entre 20 parti-
cipantes, incluyó solo a 3 psicólogos y ningún psiquia-
tra. En cambio, un estudio realizado entre médicos de
atención primaria en el Líbano antes de la pandemia
de COVID-19 mostró que el 47,5 % de los encuesta-
dos estaba en contra de esta modalidad de comunica-
ción, fundando esta prevención en los efectos legales
que pudiera tener sobre la evaluación de su tarea (Da-
niel et al., 2018).
En nuestro estudio la alta aceptación de la herra-
mienta de WhatsApp como medio para mantenerse
en comunicación con los pacientes se acompañó sin
embargo de mayores niveles de sobrecarga. A mayor
intercambio por WhatsApp (cantidad y disponibili-
dad durante los nes de semana) mayor sobrecarga,
lo cual se dio mayormente entre los médicos (en com-
paración con los psicólogos) independientemente de
si se desempeñaban en lugares con mayor o menor
población. Hasta donde sabemos no hay evaluacio-
nes previas sobre estos aspectos del intercambio por
mensajería instantánea entre pacientes y profesionales
del campo de la salud mental, de modo que serían las
nuestras las primeras evidencias al respecto y en tal
sentido aguardan corroboración o contraste en inves-
tigaciones futuras.
La relación positiva y estadísticamente signicativa
entre la intensidad del intercambio por WhatsApp y
la percepción de sobrecarga, así como el hecho de que
los psiquiatras (que forman parte del grupo con mayor
densidad de intercambios) tenga en promedio más so-
brecarga que los psicólogos, le dan a esta densidad de
intercambios un posible rol causal en la sobrecarga per-
cibida. Sin embargo, se presentan a continuación algu-
nas especulaciones que matizan esta armación.
La pandemia por COVID-19 trajo aparejada una
serie de transformaciones en la forma de conducir el
tratamiento por parte de los profesionales y en la for-
ma de demandar atención por parte de los pacientes
(Galvin et al., 2022; Guinart et al., 2021; Mbunge et al.,
2022). Sin pretender que la enumeración que sigue ago-
te la temática, proponemos que los siguientes factores
pueden también haber contribuido a la sobrecarga: un
aumento exponencial de modalidades de teleconsulta
no habituales, un estado de zozobra ocasionado por la
situación epidemiológica que presentaba desafíos tanto
para los pacientes como para los propios profesionales
(incertidumbres y pérdidas) y dicultades económicas
que, aun cuando ya estaban presentes antes del inicio
de la pandemia se profundizaron con el inicio de la
misma y llevaron en muchos casos a jornadas labora-
les extenuantes. Debemos reconocer, sin embargo, que
una vez superada la crisis de COVID-19 la dinámica
instaurada a causa de ella siguió presente, con sus efec-
tos en la percepción de los profesionales.
Curiosamente, antes de la eclosión del coronavi-
rus, Emily Vogt y sus colegas (2019) habían predicho
que el uso de la telepsiquiatría podría reducir la per-
cepción de sobrecarga siempre que pudiera ofrecer al
profesional una mayor sensación de control sobre su
agenda y su tiempo. Esta predicción parece no haberse
cumplido, ya que la recepción de mensajes en cual-
quier momento (incluidos los tiempos libres), difícil-
mente pueda generar una sensación de control. Un
estudio en Brasil con médicos ginecólogos, realizado
entre agosto de 2019 y julio de 2020, también mostró
que quienes utilizaban más el WhatsApp para comu-
nicarse con sus pacientes tenían mayor nivel de estrés
y burnout (Veiga et al., 2022).
Nuestra exploración no reveló los motivos por los
cuales psiquiatras y psicólogos de nuestro país se in-
volucran en TA con tanta intensidad y si esto es una
peculiaridad de nuestro medio o sucede en otros paí-
ses de la región o del mundo. De hecho, un estudio
que comparó la tasa de intercambios por medios di-
gitales, entre ellos el WhatsApp, en cirujanos de Ale-
mania y de Omán, dos países con culturas muy dis-
tintas, mostró que el porcentaje de encuestados que
usaba este medio para mantenerse en contacto con los
pacientes era disímil, 2,9 % en Alemania y 63 % en
Omán, cifra más cercana a la observada por nosotros
(Masters et al., 2020). Como decíamos en párrafos an-
teriores tampoco hay certeza acerca de cuáles son las
razones de la sobrecarga percibida. Sería interesante
explorar ambas cuestiones para eventualmente desa-
54
Nuevas tecnologías y atención en salud mental. Encuesta a psiquiatras y psicólogos...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 48-55.
rrollar estrategias que mantengan los benecios que
se perciben sin por ello comprometer el bienestar de
los profesionales. Desde nuestra perspectiva, se hace
necesario discutir y establecer consensos que le otor-
guen a este recurso un marco adecuado para su uso en
la práctica asistencial.
Un aspecto interesante y desaante desde las pers-
pectivas tanto clínica como ética es la aparente contra-
dicción entre el porcentaje de encuestados que opinan
que estos intercambios deberían cobrarse y el casi nulo
porcentaje que efectivamente lo hace. Los motivos por
los cuales quienes opinan que deberían cobrar, pero
no lo hacen, no fueron explorados en nuestra encues-
ta. Su exploración está pendiente para el futuro. Re-
sulta asimismo difícil contrastar estos resultados con
observaciones similares de otros países ya que, como
hemos señalado, no hay reportes sobre el fenómeno
aquí explorado en otros entornos y, por lo tanto, tam-
poco los hay sobre este aspecto en particular.
Algunas fortalezas y limitaciones de nuestro estu-
dio se enumeran a continuación. La principal fortaleza
es su originalidad, ya que hasta donde sabemos, es el
primer estudio que sistematiza una observación sobre
este fenómeno poniendo el foco en la experiencia y la
percepción de los profesionales del campo de la salud
mental. Entre las limitaciones que debemos señalar es
que el diseño muestral en bola de nieve acarreó una
falta de control acerca del número de profesionales
efectivamente alcanzados por la encuesta. Ello nos
impide conocer el porcentaje nal de quienes respon-
dieron o de quienes se negaron a hacerlo. Por lo tanto,
el nivel de representatividad es incierto, condición que
tal vez pueda atenuarse por el número signicativo de
profesionales que respondieron y por la diversidad de
puntos del país adonde trabajan.
Conclusiones
Nuestro trabajo muestra la densidad y los efectos de la
TA a través de WhatsApp entre profesionales del cam-
po de la salud mental de diversos puntos de Argenti-
na. Según este estudio, este tipo de asistencia recibió
valoración mayoritariamente positiva por parte de los
profesionales encuestados. Sin embargo, participar en
las interacciones de WhatsApp con más de 10 pacientes
al día, y durante los nes de semana, se acompaña de
una alta sobrecarga. Adoptar de manera generalizada
esta modalidad de interacción entre profesionales y pa-
cientes parece requerir por parte de los profesionales,
de un seguimiento regular de los niveles de sobrecarga
y de campañas de sensibilización (por ejemplo, por las
asociaciones que los agrupan) para ayudar a sus miem-
bros a establecer límites con sus pacientes y hacer que
su práctica clínica diaria sea eciente y sostenible.
Quedan varias preguntas por explorar en futuros
estudios. Como se dijo: ¿es esta modalidad de inte-
racción una peculiaridad de nuestra forma de práctica
profesional o se reproduce en otras culturas de la re-
gión o del mundo? Por otro lado, ¿cuál es el impac-
to en la subjetividad de la dupla paciente-profesional
de este tipo de intercambios? Es necesario avanzar en
una conceptualización teórica acerca de estos nuevos
dispositivos en el marco del proceso terapéutico, para
lo cual las asociaciones profesionales deberían involu-
crarse y abrir espacios de debate y de formalización de
propuestas. ¿Deberían ser remuneradas las interven-
ciones a través de dispositivos móviles? ¿Y cómo se
calcularía su costo? ¿Cómo se encuadran legalmente
este tipo de interacciones? Estas y muchas otras pre-
guntas surgen a partir de la observación de un fenó-
meno evidentemente muy novedoso y difundido, que
sin duda requiere de más estudio y del desarrollo de
consensos que prevengan efectos indeseables tanto en
pacientes como en profesionales.
Agradecimientos: esta investigación fue parcialmente
nanciada con subsidios de la Agencia Nacional para
la Promoción Cientíca y Tecnológica y del Consejo
Nacional de Investigaciones Cientícas y Técnicas otor-
gados a SW.
Conicto de intereses: los autores declaran no tener
conictos de intereses.
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Artículo de revisión
56
Resumen
En las últimas dos décadas, diversos grupos de trabajo de la comunidad psicoanalítica internacional se han
interesado por el desarrollo de herramientas sistemáticas para el diagnóstico, la formulación de los casos y la
planicación del tratamiento psicodinámico. Este tipo de manuales diagnósticos psicodinámicos son esfuer-
zos de integración sistemática de una enorme y rica cantidad de información históricamente parcializada y
dispersa, pero que constituye el aporte sustancial del psicoanálisis al campo de la salud mental. El objetivo del
presente artículo es ofrecer una revisión actualizada sobre esta clase de herramientas sistemáticas de diagnós-
tico, formulación del caso y planicación terapéutica, diseñadas para el campo de los abordajes psicodinámicos.
A estos nes, se describe la estructura y los objetivos de: 1) el Manual Diagnóstico Psicodinámico 2 (PDM-2),
2) el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2/OPD-3) y 3) el Diagnóstico Psicodinámico Ope-
racionalizado Infanto-Juvenil 2 (OPD-IJ-2). Se discuten las contribuciones de estas herramientas actuales para
la práctica clínica y la investigación empírica, así como la necesidad de difundir este tipo de instrumentos en
nuestro contexto regional.
Palabras clave: diagnóstico, formulación del caso, terapia psicodinámica, PDM-2, OPD-2, OPD-3, OPD-IJ-2
Abstract
In the last two decades, several working groups in the international psychoanalytic community have been interested
in the development of systematic tools for psychodynamic diagnosis, case formulation and treatment planning. Such
psychodynamic diagnostic manuals are efforts to systematically integrate an enormous and rich amount of historically
partialized and dispersed information, but which constitute the substantial contribution of psychoanalysis to the eld
of mental health. The aim of the present article is to provide an updated review on this kind of systematic tools for
diagnosis, case formulation and therapeutic planning, designed for the eld of psychodynamic approaches. To this end,
we describe the aims and structure of: 1) the Psychodynamic Diagnostic Manual 2 (PDM-2), 2) the Operationalized
Psychodynamic Diagnosis (OPD-2/OPD-3) and 3) the Operationalized Psychodynamic Diagnosis for Children and Ado-
Diagnóstico y formulación de casos en terapia psicodinámica:
una revisión sobre herramientas actuales
Diagnosis and case formulation in psychodynamic therapy: a review of current tools
Santiago Juan1, Jorge Humberto Vanegas Osorio2, Gastón Giunta3, Nahuel Lavanga4,
Javier Matías Salgado5, Alejandra Beatriz Vicente6, Juan Martín Gómez Penedo7
RECIBIDO 14/8/2023 - ACEPTADO 28/9/2023
1.Doctor en Psicología. Universidad de Buenos Aires. Docente en Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de
Buenos Aires. Argentina. https://orcid.org/0000-0003-1024-1337
2.Doctor en Psicología Clínica y de la Salud. Universidad de Antioquía. Docente en el Departamento de Psicología de la Universidad de Antioquia.
Medellín, Antioquia, Colombia. https://orcid.org/0000-0002-8223-6660
3.Licenciado en Psicología. Universidad de Buenos Aires. https://orcid.org/0009-0001-5260-9403
4.Licenciado en Psicología. Universidad de Buenos Aires. https://orcid.org/0009-0009-6563-0189
5.Licenciado en Psicología. Universidad de Buenos Aires. https://orcid.org/0000-0002-0117-3144
6.Especialista en Psicología Clínica con niños y adolescentes. Instituto Universitario de Salud Mental (IUSAM). Profesional en INaRePS: Instituto Na-
cional de Rehabilitación Psicofísica del Sur, Argentina. https://orcid.org/0000-0002-9023-6054
7.Doctor en Psicología. Universidad de Buenos Aires. Docente en Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Investigador CONICET,
Argentina. https://orcid.org/0000-0001-7304-407X
Autor correspondiente:
Santiago Juan
drsantiagojuan@gmail.com
Institución en la que se realizó la investigación: Universidad de Buenos Aires, Equipo de Investigación en Psicología Clínica (EIPSI).
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 56-67. https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.548
https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.548
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Diagnóstico y formulación de casos en terapia psicodinámica: una revisión sobre herramientas actuales
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 56-67.
Introducción
A lo largo de su historia, en el campo psicoanalítico han
convivido una multiplicidad de lenguajes que muchas
veces han imposibilitado la comunicación entre pro-
fesionales, el uso compartido de criterios y el diálogo
fructífero del psicoanálisis con el resto de las disciplinas
involucradas en la salud mental (Wallerstein, 2006).
En respuesta a este tipo de problemáticas, desde -
nales del siglo veinte diversos grupos de trabajo de la
comunidad psicoanalítica internacional se han intere-
sado por el desarrollo de herramientas sistemáticas para
el diagnóstico, la formulación de los casos y la plani-
cación del tratamiento psicodinámico (ver por ejemplo:
Bernardi, 2010; Juan et al., 2021). En este sentido, los
manuales diagnósticos psicodinámicos son esfuerzos de
integración sistemática de una enorme y rica cantidad
de información históricamente parcializada y dispersa,
pero que constituye el aporte sustancial del psicoanálisis
al campo de la salud mental (Ferrari et al., 2008).
El objetivo general del presente artículo es ofrecer
una revisión actualizada sobre esta clase de herramien-
tas sistemáticas de diagnóstico, formulación del caso y
planicación terapéutica, diseñadas para el campo de
los abordajes de orientación psicoanalítica. De manera
más especíca, se describe la estructura y los objetivos
de: (1) el Manual Diagnóstico Psicodinámico PDM-
2 (por la sigla en inglés de Psychodynamic Diagnostic
Manual 2), (2) el Diagnóstico Psicodinámico Opera-
cionalizado OPD-2/OPD-3 (por la sigla en alemán de
Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik 2 y
3), y (3) el Diagnóstico Psicodinámico Operacionaliza-
do Infanto-Juvenil versión 2 (OPD-IJ-2).
Para ello, los dos primeros co-autores (entrena-
dores ociales certicados en el sistema OPD) coor-
dinamos un grupo de clínicos e investigadores en la
temática (resto de co-autores), y realizamos una revi-
sión narrativa de las últimas versiones de los manua-
les pertinentes disponibles a la fecha (PDM-2, OPD-2,
OPD-3 y OPD-IJ-2).
En denitiva, apuntamos con esta breve visión de
conjunto a informar sobre herramientas útiles para
los clínicos de orientación psicoanalítica, psiquiatras
y psicólogos, a la hora de entender qué les pasa a sus
pacientes y cómo pueden ayudarlos.
REVISIÓN SOBRE HERRAMIENTAS AC-
TUALES
A. El Manual Diagnóstico Psicodinámico 2
(PDM-2, Lingiardi & McWilliamns, 2017)
El sistema PDM surgió como un esfuerzo conjunto de
instituciones psicoanalíticas anglosajonas y la Asocia-
ción Psicoanalítica Internacional. Una primera versión
fue publicada a mediados de la década de los 2000
(PDM Task Force, 2006) y actualmente, está disponible
una segunda. El PDM-2, editado por Vittorio Lingiardi
y Nancy McWilliams en 2017, mantiene la estructura y
objetivos de su predecesor, en términos de ofrecer un
marco de diagnóstico y formulación del caso basado
en la teoría psicoanalítica y en los resultados de la in-
vestigación empírica sistemática (para una revisión en
castellano del sistema PDM, ver: Ferrari et al., 2008).
En lo que sigue, se reseña la estructura del PDM-2
respetando el orden que ofrece el manual. Así, prime-
ramente, se describe la evaluación de pacientes adul-
tos, seguida de la aproximación a la segunda infancia,
la adolescencia y la tercera edad. Por último, se inclu-
ye el aporte del PDM-2 al diagnóstico y formulación
de casos en la primera infancia.
La estructura del PDM-2 para evaluar
pacientes adultos (20 a 70 años)
El sistema PDM entiende el diagnóstico de pacientes
adultos en base a tres ejes fundamentales: (1) el eje P
(por la inicial del inglés personality), dedicado a los
patrones de personalidad, (2) el eje M (por la inicial
del inglés mental functioning), dedicado al perl del
funcionamiento mental y (3) el eje S (por la inicial del
inglés symptoms), que focaliza en la experiencia subje-
tiva de los síntomas. En el trabajo de Filippe dos Reis
(2020), se ofrece una reseña en castellano sobre esta
sección del PDM-2 dedicada a pacientes adultos.
Como se verá más adelante, esta misma estructura
es replicada, con algunas modicaciones, por el siste-
ma PDM-2 para evaluar segunda infancia, adolescen-
cia y tercera edad.
lescents 2 (OPD-CA-2). The contributions of these current tools to clinical practice and empirical research are discussed,
as well as the need to disseminate these types of instruments in our regional context.
Key words: diagnosis, case formulation, psychodynamic therapy, PDM-2, OPD-2, OPD-3, OPD-CA-2
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Diagnóstico y formulación de casos en terapia psicodinámica: una revisión sobre herramientas actuales
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 56-67.
Eje-P: Síndromes de personalidad
En este eje se denen, por un lado, los niveles de orga-
nización de personalidad y, por otro lado, los estilos o
tipos de personalidad. Es importante aclarar aquí que,
el sistema PDM, ubica este eje en primer lugar para la
evaluación de pacientes adultos, considerando que las
variables de personalidad son el fondo sobre el cual se
despliegan tanto el perl del funcionamiento mental
(eje M) como la experiencia subjetiva de los síntomas
(eje S). Tal cual se describirá más adelante, esta se-
cuencia es modicada en el sistema PDM para el caso
de pacientes infanto-juveniles y adultos mayores.
El primer aspecto del eje P evalúa el grado de estabi-
lidad con el que cuenta el paciente, tomando en consi-
deración distintas capacidades (como, por ejemplo, re-
gulación emocional o socialización) y los mecanismos
de defensa predominantemente utilizados. De esta for-
ma, se evalúa al paciente en un continuo de estabilidad/
perturbación que está organizado de la siguiente forma:
sano o estable, neurótico, límite y psicótico.
En lo que respecta a los estilos de personalidad,
éstos no reeren necesariamente a una estructura psi-
copatológica, más bien constituyen esquemas de fun-
cionamiento psicológico que organizan la forma de
ser y actuar en el mundo. En el PDM-2, los autores los
organizan en dos grandes grupos: internalizadores y
externalizadores. Los primeros, sufren internamente
y presentan una tendencia a sentir culpa, depresión y
ansiedad. En este grupo se ubican las personalidades
depresivas, dependientes, ansioso-evitativas, fóbicas,
obsesivo-compulsivas, esquizoides y somatizadoras.
Los segundos, suelen producir sufrimiento interper-
sonal, tienden a la atribución externa y a manifestar
rabia e impulsos agresivos. En este grupo se ubican las
personalidades histérico-histriónicas, narcisistas, pa-
ranoides, psicopáticas y sádicas. Es importante acla-
rar que la personalidad límite no puede ubicarse en
ninguno de los grupos ya que, más bien, oscila entre
ambos (Lingiardi & McWilliams, 2017). La Tabla 1 re-
sume los aspectos centrales del eje P.
Eje-M: Perl de funcionamiento mental
En este segundo eje se evalúa el funcionamiento men-
tal global del paciente a través de doce áreas o capa-
cidades, divididas en cuatro categorías. La primera
comprende los procesos cognitivos y emocionales, en
donde están incluidas las capacidades de “regulación,
atención y aprendizaje”, “rango afectivo, comunicación
y comprensión” y “mentalización y funcionamiento
reexivo”. La segunda categoría reere a la identidad
y las relaciones, donde se incluyen las capacidades de
“diferenciación e integración (identidad)”, “relacional
y de intimidad” y “regulación de la autoestima y cali-
dad de las experiencias internas”. El tercer grupo de
áreas hace referencia a las defensas y afrontamiento,
en donde se encuentran las capacidades de “control
de impulsos y regulación”, “funcionamiento defensi-
vo” y “adaptación, resiliencia y fortaleza”. La última
categoría está vinculada con la autoconciencia y auto-
dirección, en donde se evalúan las capacidades de “au-
to-observación (mentalidad psicológica)”, “construir
y usar estándares internos e ideales” y “dar sentido y
propósito”. Cada una de las áreas se puntúa de 1 a 5
Tabla 1. Eje-P: Síndromes de personalidad (PDM-2, Lingiardi & McWilliams, 2017)
Grupo de personalidad Características Estilos de personalidad
Internalizador
Sufrimiento interno
Tendencia a sentir culpa, depresión
y ansiedad
Depresivo
Dependiente
Ansioso-evitativo y fóbico
Obsesivo-compulsivo
Esquizoide
Somatizador
Externalizador
Sufrimiento más interpersonal
Tendencia a atribución externa, rabia
e impulsos agresivos
Histérico-histriónico
Narcisistas
Paranoide
Psicopático
Sádico
No clasicable en los
anteriores grupos
Combinación de tendencias
internalizadoras y externalizadoras Límite
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Diagnóstico y formulación de casos en terapia psicodinámica: una revisión sobre herramientas actuales
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 56-67.
en una escala de tipo Likert. La suma de cada una de
ellas arroja un puntaje global, que oscila entre los 12 y
los 60 puntos, que ubicará al paciente dentro de uno
de los siguientes niveles de organización, en sintonía
con lo descrito en el eje-P: psicótico inferior, psicótico
superior, límite inferior, límite superior, neurótico in-
ferior, neurótico superior y sano o estable. La Tabla 2
ilustra los componentes básicos del eje M.
Eje-S: Patrones de síntomas: experiencia sub-
jetiva
Finalmente, en este tercer eje se toman como base las
categorías diagnósticas de los sistemas diagnósticos
descriptivos DSM y CIE. Estas clasicaciones psi-
quiátricas son complementadas con la descripción de
los estados afectivos, procesos cognitivos, experien-
cias somáticas y patrones interpersonales vinculados
a grupos de clasicaciones diagnósticas. Este eje se
divide en siete categorías, similares a las del DSM-5
(American Psychiatric Associaction, 2013) y la CIE-
11 (World Health Organization, 2019), a saber: tras-
tornos predominantemente psicóticos, trastornos del
estado del ánimo, trastornos primarios de ansiedad,
trastornos relacionados con eventos traumáticos y
factores de estrés, trastornos de síntomas especícos
y trastornos relacionados con adicciones y otras afec-
ciones médicas. Por último, en este eje se incluye un
apéndice con otras cuestiones que pueden requerir
atención psicológica pero que no están vinculadas con
la psicopatología, como lo son los tópicos ligados con
la identidad de género, orientación sexual, pertenen-
cia a minorías, entre otros.
El sistema PDM ubica este eje en tercer y último
lugar suscribiendo un principio fundamental de los
abordajes dinámicos, en virtud del cual los síntomas
son emergentes de la organización de personalidad
(eje P) y el perl del funcionamiento mental (eje M).
Aportes del PDM-2 para la segunda in-
fancia (4 a 11 años)
El PDM-2 dedica una sección especial para la evalua-
ción de la segunda infancia, la cual se corresponde en
el manual con la franja de edad entre los 4 y los 11
años. Esta conceptualización parte del entendimiento
del funcionamiento mental sano y, a partir de ahí, eva-
lúa la presencia de una serie de síntomas y conductas
(tanto adaptativas como disfuncionales).
El PDM-2 propone los mismos tres ejes descritos
para la sección de adultos como estructura básica de
evaluación de la segunda infancia, agregando la letra
“C” a cada eje por la inicial del inglés childhood. Ade-
más, ubica en primer lugar, el eje-MC, donde se dene
el perl de funcionamiento mental del niño y en se-
gundo lugar, el eje-PC, donde se evalúan los patrones
de personalidad emergentes y dicultades durante la
infancia. Este cambio de secuencia en la formulación
psicodinámica de casos infantiles es justicado, en
el PDM-2, en tanto la personalidad aún está en de-
sarrollo y consolidación y por ende, es más adecua-
do comenzar el proceso diagnóstico por aspectos del
funcionamiento mental del paciente niño. Las capa-
cidades y categorías de funcionamiento mental son
similares a las descritas para la sección de adultos, y lo
mismo sucede con la organización del funcionamien-
to de personalidad en el eje PC.
Por último, la sección naliza con el eje-SC, el cual
reere a los patrones de síntomas del infante y su ex-
Tabla 2. Eje-M: Perl de funcionamiento mental (PDM-2, Lingiardi & McWilliams, 2017)
Categorías de funcionamiento mental Capacidades a evaluar
Procesos cognitivos y emocionales
Regulación, atención y aprendizaje
Rango afectivo, comunicación y comprensión
Mentalización y funcionamiento reexivo
Identidad y relaciones
Diferenciación e integración (identidad)
Relacional y de intimidad
Regulación autoestima y calidad experiencia interna
Defensas y afrontamiento
Control de impulsos y regulación
Funcionamiento defensivo
Adaptación, resiliencia y fortaleza.
Autoconciencia y autodirección
Auto-observación (mentalidad psicológica)
Construir y usar estándares internos e ideales
Dar sentido y propósito
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 56-67.
periencia subjetiva. Una reseña sobre esta sección del
manual puede encontrarse en el trabajo de González
Ruiz (2020).
PDM-2 y adolescencia (12 a 19/20 años)
Dentro del PDM-2, la adolescencia se delimita por
la franja de edad de los 12 a los 19/20 años. Nueva-
mente, el PDM-2 involucra los tres ejes diagnósticos
ya descritos para conceptualizar casos adolescentes.
Al igual que para evaluar segunda infancia, el sistema
PDM invierte el orden dado en la sección de adultos
y comienza la evaluación con la indagación del perl
del funcionamiento mental (eje-MA utilizando la ini-
cial del inglés adolescence). El segundo, el eje-PA, trata
sobre los patrones de personalidad y los síndromes
emergentes de esta etapa del desarrollo. Por último,
en el eje-SA, se describen los patrones sintomáticos de
la adolescencia, así como la experiencia subjetiva de
éstos por parte del adolescente (para una síntesis en
castellano, ver: Calvo Serrano, 2020).
Psicodinámica de la tercera edad según
el PDM-2 (más de 70 años)
Tal cual explica Domene (2020) en su reseña del tema,
es crucial tener en consideración que hasta el momento
de la publicación del PDM-2, ningún manual diagnós-
tico (DSM, CIE o incluso el propio PDM) había dedi-
cado alguna sección a la etapa del desarrollo de la vejez.
Esto se debe a diversos motivos que exceden la nali-
dad de este trabajo, pero es fundamental comprender la
importancia de la inclusión de esta sección en el PDM-
2. En términos generales, se trata de una sección del
manual dedicada a pacientes mayores de 70 años. Ésta
posee una estructura similar al resto de las secciones:
perl del funcionamiento mental para la edad tardía
(eje-ME, por la inicial del inglés elderly); patrones de
personalidad y síndromes en la vejez (eje-PE); patro-
nes de síntomas en los ancianos: la experiencia subje-
tiva (eje-SE). En este caso, la evaluación inicia con el
eje-ME, ya que el PDM-2 considera que en esta etapa
del desarrollo lo primordial es evaluar de qué manera
el paciente se adapta al envejecimiento cognitivo para,
a partir de allí, evaluar la personalidad y los síntomas.
La evaluación de la tercera edad en el PDM-2 con-
textualiza la información de cada eje considerando
cómo los pacientes experimentan sus problemas vin-
culados con el envejecimiento, y cómo impactan en su
vida diaria, sus redes sociales, sus expectativas cultu-
rales y los aspectos psicosociales.
PDM-2 y la evaluación diagnóstica en
primera infancia (0 a 3 años)
El enfoque multiaxial para la sección de temprana in-
fancia (0 a 3 años) en el PDM-2 diere de las otras sec-
ciones a causa de las cualidades únicas de los primeros
años de vida. El desarrollo mental durante la infancia
temprana reeja relaciones dinámicas entre muchas
dimensiones del funcionamiento humano, incluyen-
do lo emocional, lo social, el lenguaje, lo cognitivo, el
procesamiento de la regulación sensorial y las capaci-
dades motoras.
Tal cual explicaron los propios editores del ma-
nual en una reseña (Lingiardi & McWilliams, 2015),
el PDM-2 suscribe un modelo biopsicosocial del de-
sarrollo temprano. Este modelo incluye analizar en el
infante: (1) el desarrollo del funcionamiento emocio-
nal, social e intelectual, (2) las diferencias individuales
biológicas y constitucionales y (3) las relaciones con
el cuidador, la familia y otros referentes. Además, se
considera que las experiencias del niño sólo pueden
ser comprendidas en el contexto de un marco relacio-
nal, social y cultural.
La sección IEC (por la sigla del inglés infancy and
early childhood) del PDM-2, plantea un abordaje mul-
tiaxial diferente al descrito en las secciones previas. Se
plantean así cinco ejes, que incluyen: las capacidades
funcionales del desarrollo emocional (Eje IEC-2); las
capacidades del procesamiento de la regulación senso-
rial, (Eje IEC-3); los patrones y trastornos relacionales
(Eje IEC-4); y otros diagnósticos médicos y neurológi-
cos (Eje IEC-5). Cada uno de estos cuatro ejes es un
componente para un diagnóstico multiaxial de los tras-
tornos de la infancia (Eje IEC-1). De esta manera, para
llegar al diagnóstico del eje IEC-1, es necesario evaluar
la información de cada uno de los cuatro ejes descritos.
B. El diagnóstico psicodinámico opera-
cionalizado 2 (OPD-2, GRUPO DE TRABAJO
OPD, 2006/2008)
El OPD es una herramienta surgida en Alemania, que
se utiliza para el diagnóstico, la indicación y la plani-
cación en terapia psicodinámica. La primera versión
del sistema tuvo origen a mediados de los 90, como
fruto del trabajo multidisciplinario en materia de sa-
lud mental de un grupo de psicoanalistas y psiquia-
tras, cuyo propósito era complementar las clasica-
ciones usuales de los trastornos mentales, basadas en
criterios descriptivo-sintomatológicos, con dimensio-
nes psicodinámicas fundamentales.
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Diagnóstico y formulación de casos en terapia psicodinámica: una revisión sobre herramientas actuales
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La segunda versión del sistema (OPD-2) surgió en
2006, y amplió su espectro de utilización de manera
tal de no circunscribirlo únicamente a lo diagnóstico,
sino que se convirtiese también en una herramienta
que sirviera a los nes de la planicación de la psico-
terapia, la focalización y la evaluación de los cambios
obtenidos por ella.
La versión original del OPD-2, publicada en ale-
mán, fue luego traducida al castellano (Grupo de Tra-
bajo OPD, 2006/2008), lo que convierte al OPD-2 en
una herramienta valiosa y disponible para nuestro
contexto latinoamericano. Recientemente, fue publi-
cada en alemán una tercera versión del manual (Ar-
beitskreis OPD, 2023), aún no disponible en inglés o
castellano. En lo que sigue nos concentraremos en la
segunda versión (OPD-2), si bien hacia el nal de esta
sección, analizamos las posibilidades futuras del a-
mante OPD-3, así como algunos cambios y mejoras
propuestas para el sistema.
Estructura multiaxial del OPD-2
Eje I: Vivencia de la enfermedad y prerrequisi-
tos para el tratamiento
Este primer eje hace referencia al diagnóstico del as-
pecto vivencial de la enfermedad, en términos de la
signicación de los síntomas, las expectativas, la mo-
tivación y los recursos para el cambio.
El Eje I del OPD-2 se enfoca en la vivencia del pa-
ciente con respecto a su enfermedad y los prerrequi-
sitos necesarios para el tratamiento. Este eje es funda-
mental porque la experiencia emocional del paciente
con la enfermedad y su motivación para buscar ayuda
pueden tener un impacto signicativo en el desarrollo
del tratamiento. En este eje, se considera la percepción
del paciente sobre su enfermedad, incluyendo su com-
prensión de los síntomas, su capacidad para aceptar la
realidad de la enfermedad y su nivel de motivación para
buscar tratamiento. También se evalúa la condición del
paciente para cooperar con el tratamiento y la dispo-
sición a cambiar ciertos comportamientos que pueden
estar contribuyendo a la enfermedad. Además, en este
eje se explora la capacidad que el paciente posee para
establecer una relación terapéutica de conanza, si es
posible motivarlo para iniciar una psicoterapia y si po-
see recursos personales y apoyo psicosocial.
Si se indica la psicoterapia como el tratamiento a
seguir, la operacionalización del Eje I permite sope-
sar la motivación y las expectativas del paciente. Por
ejemplo, si su deseo es trabajar sobre el origen y de-
sarrollo de los síntomas, si busca apoyo emocional o
si espera una orientación directiva para afrontar sus
problemas. En denitiva, la indicación del tratamien-
to requiere de una comprensión del evaluador sobre
los conceptos que el paciente trae consigo de sus pro-
pias dolencias, los recursos y obstáculos existentes.
Eje II: Patrones relacionales disfuncionales
El segundo eje del OPD-2 apunta a un diagnóstico de
patrones relacionales disfuncionales. Implica la per-
cepción del paciente y la de los otros (incluido el eva-
luador), y la ponderación de cómo ésta impacta en el
proceso terapéutico.
Ofreciendo una operacionalización de los clásicos
conceptos de transferencia y contratransferencia, el
Eje II se enfoca en los patrones de relación disfuncio-
nales y repetitivos del paciente, que se maniestan en
su vínculo con otros signicativos y que involucran
ofertas de rol problemáticas no necesariamente cons-
cientes. En términos amplios, una evaluación del eje
relacional del OPD-2 buscará llegar a detectar el cir-
cuito en virtud del cual el paciente, en contradicción
con su propia perspectiva, induce en sus otros signi-
cativos respuestas que luego percibe como decepcio-
nantes o rechazantes y que conrman su visión dis-
funcional de los vínculos problemáticos.
Para arribar a la comprensión de este patrón relacio-
nal disfuncional, en un primer nivel se registra la viven-
cia subjetiva del paciente en relación consigo mismo y
sus relaciones más relevantes. En un segundo nivel, se
congura la manera en que los otros perciben al pacien-
te y la manera en que los otros (incluido el terapeuta) se
perciben a sí mismos en la interacción con el paciente.
Eje III: Conictos intrapsíquicos
Este eje se enfoca en el diagnóstico de conictos dis-
funcionales repetitivos en la historia biográca del pa-
ciente; se centra en la identicación de los conictos
más relevantes. El OPD-2 conceptualiza siete conictos
intrapsíquicos, a saber: (1) individuación vs. dependen-
cia, (2) sumisión vs. control, (3) deseos de protección
y cuidado vs. autarquía (autosuciencia), (4) conicto
de autovaloración, (5) conicto de culpa, (6) conicto
edípico, y (7) conicto de identidad o roles normativos.
Los siete conictos son evaluados de acuerdo con
su presencia en una evaluación dimensional que va de
“ausente” a “muy signicativo”. Para cada paciente se
eligen dos de estos conictos como los más destacados
o importantes para el diagnóstico inherente a este eje.
La descripción de los conictos básicos y sus modos
de procesamiento son realizados en función de áreas
primordiales de la vida, como relación de pareja, fami-
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Diagnóstico y formulación de casos en terapia psicodinámica: una revisión sobre herramientas actuales
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 56-67.
lia de origen, dimensión laboral, comportamiento en
grupos y experiencia de la enfermedad. Cabe destacar
que, a los conictos señalados como permanentes, se
pueden adicionar los conictos denominados actua-
les, producto de aquellas situaciones contextuales que
alteran la vida de la persona.
La tipología de los mencionados conictos brinda
una descripción detallada de cada uno de ellos, lo que
incluye los afectos guía que permiten el diagnóstico
y ejemplos ilustrativos para constatar con el paciente
que está siendo evaluado.
Eje IV: Estructura psíquica
Este eje realiza el diagnóstico del funcionamiento es-
tructural del paciente, en términos de la relación con
el sí-mismo y los objetos. El eje estructura suscribe los
desarrollos psicoanalíticos sobre relaciones objetales,
teorías del self, la psicología del yo, la teoría del apego
y la mentalización. El Manual conceptualiza la estruc-
tura como el entramado de disposiciones psíquicas
que dene un estilo personal, relativamente perma-
nente, sobre el cual la persona mantiene su equilibrio
intrapsíquico e interpersonal en relación con las de-
mandas del medio interno y del entorno.
Se trata del fondo a partir del cual ocurren los con-
ictos intrapsíquicos con sus respectivos patrones de
solución, sean estos adaptativos o no. En este sentido,
se describen cuatro dimensiones de funcionamiento
estructural: (1) capacidades cognitivas, (2) capacida-
des de regulación, (3) capacidades de comunicación y
(4) capacidades de vínculo. Cada una de estas capaci-
dades se calican desde “bien integradas” a “desinte-
gradas” en una escala Likert, pudiendo ser identica-
da como vulnerabilidad o recurso del funcionamiento
estructural del paciente y en consecuencia, como un
foco terapéutico.
Tal cual analizan de la Parra y colegas (2016), uno
de los aportes fundamentales del OPD-2 radica, justa-
mente, en su eje estructura, que ofrece una descripción
cercana a lo observable de dimensiones signicativas
para una comprensión psicodinámica. Con ayuda de
este cuarto eje, entonces, es posible operacionalizar
cómo el paciente se percibe a sí mismo y a los obje-
tos; cómo se autorregula y regula la relación con sus
objetos; cómo establece una comunicación emocional
consigo mismo y con los objetos externos; y por úl-
timo, cómo establece vínculos con objetos internos y
externos. Esto permite una mirada dimensional para
evaluar y trabajar la personalidad en el contexto de
abordajes psicodinámicos (ver, por ejemplo: Vanegas
Osorio & de la Parra, 2020). La Tabla 3 resume la es-
tructura multi-axial que ofrece el OPD-2.
Establecimiento de focos OPD-2 para
la estrategia terapéutica
Un aspecto distintivo del OPD-2 en relación con
el ya descrito PDM-2 es la inclusión del concepto de
foco. Así, el sistema OPD, no solamente atañe a la
comprensión diagnóstica y la formulación de un caso,
sino que además la estructura multiaxial antes descri-
ta puede ser utilizada para el establecimiento de focos
Tabla 3. Estructura Multiaxial del Manual OPD-2 (Grupo de trabajo OPD, 2006/2008)
Eje Denominación Aspectos a evaluar
Eje I Vivencia enfermedad y prerrequisitos
para tratamiento
Expectativas, motivación y recursos para el cambio
Nivel de insight, recursos personales y apoyo psicosocial
Tipo de tratamiento deseado (indicación)
Eje II Patrones relacionales disfuncionales
Patrones relacionales disfuncionales
Factores relacionales que mantienen problemas del paciente
Impactos en proceso terapéutico
Operacionalización conceptos transferencia y contratransferencia
Eje III Conictos intrapsíquicos
Conictos históricos disfuncionales repetitivos
Sistemas motivacionales especícos en conicto
Afectos guía predominantes
Dos conictos más signicativos
Eje IV Estructura psíquica
Funcionamiento estructural del paciente
Operacionalizado en términos de relación con el Self y los objetos
Cuatro dimensiones: percepción, manejo, emoción y vínculo
Trastornos, vulnerabilidades y recursos estructurales
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Diagnóstico y formulación de casos en terapia psicodinámica: una revisión sobre herramientas actuales
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terapéuticos de trabajo clínico. Lo anterior implica,
en el contexto de los criterios ofrecidos por el OPD-2,
que el foco puede ser denido en términos de: los pa-
trones de relación interpersonal (eje II), los conictos
intrapsíquicos especícos (eje III) o la estructura de la
personalidad (eje IV).
En este contexto, herramientas como el OPD-
2 permiten, con su concepto de foco, establecer de
manera estratégica si la psicoterapia estará centrada
fundamentalmente en conictos intrapsíquicos o si se
tratará de un abordaje focalizado en la estructura. Esta
distinción operativa fundamental atraviesa todo el
campo de las terapias dinámicas y es apoyada no sólo
desde un punto de vista clínico, sino también desde
los resultados de la investigación sistemática (Barber
et al., 2021).
Así, el OPD-2 suscribe y habilita el establecimiento
de decisiones estratégicas que hacen al centro de la in-
dicación de una psicoterapia dinámica (de la Parra et
al., 2016; Juan et al., 2021; Lanza Castelli, 2019).
Sobre el amante OPD-3
La estructura fundamental del sistema OPD que ya
hemos descrito no se ha visto modicada al publicarse
una tercera versión (Arbeitskreis OPD, 2023, Ehren-
thal, 2022). Sin embargo, cabe mencionar de manera
sintética algunos cambios y mejoras propuestas por la
tercera versión del manual.
Desde el punto de vista del contenido escrito, el
manual OPD-3, se ha reestructurado en su diseño y
presentación. Toda la información sobre cada eje aho-
ra se suma en un único capítulo, a diferencia de su an-
tecesor que dedica dos capítulos por eje. Esto hace que
el libro sea más claro y el lector no tenga que intercalar
distintas partes del escrito para recorrer cada eje.
Respecto de los cambios propuestos para la opera-
cionalización, en el Eje I se incluye ahora el diagnós-
tico descriptivo fenomenológico establecido por los
sistemas CIE y DSM, lo que en el OPD-2 conforma un
quinto eje diagnóstico. A su vez, la Evaluación Global
del Funcionamiento (GAF) se subdividió en las áreas
de síntomas, función ocupacional y función social,
para mejorar la conabilidad y validez. Esta división
también se ha aplicado a otros aspectos del Eje I.
Respecto del Eje II, el OPD-3 conserva la estructura
básica, aunque suma una perspectiva más dimensional
para la conducta relacional del paciente, que permite
identicar en qué grado el paciente involucra determi-
nada conducta en relación con sus otros signicativos.
En el Eje III, se mantienen los siete conictos des-
critos. Sin embargo, se suma ahora la descripción del
sistema motivacional básico de cada conicto, y se
describe el desarrollo "normal" de cada conictiva,
en términos de cómo se vería un paciente que haya
integrado psicológicamente bien el sistema de moti-
vación correspondiente. Por su parte, la clasicación
de los conictos ya no se limita a los niveles estruc-
turales bien integrados o moderadamente integrados,
sino que los conictos deben identicarse en todos los
niveles estructurales, incluidos los desintegrados.
El Eje IV dedicado a la estructura mantiene su pre-
sentación básica. Como modicación, en el OPD-3
la defensa ha sido integrada ahora como una novena
dimensión de funcionamiento estructural, separada y
completamente rediseñada en términos de contenido.
Los criterios para los niveles estructurales "inferio-
res" se han revisado. Se introdujeron dos clasicacio-
nes de variabilidad opcionales. Por una parte, el cri-
terio temporal, que puede reejar cambios en el nivel
estructural a lo largo del tiempo (por ejemplo, después
de un evento traumático de la vida). Por otra parte, un
criterio especíco del área de la vida, que permite ma-
pear diferencias en la disponibilidad de funciones es-
tructurales en diferentes áreas de la vida del paciente.
C. Diagnóstico psicodinámico operacio-
nalizado 2 infanto-juvenil (OPD-IJ-2, GRUPO
DE TRABAJO OPD-IJ-2, 2020/2021)
El Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado para
la edad infantojuvenil 2 (Grupo de Trabajo OPD-IJ-2,
2020/2021) es un sistema diagnóstico multiaxial para
los trastornos mentales. Ofrece herramientas para su
indicación psicoterapéutica y la planicación del tra-
tamiento en niños/as y adolescentes, así como el se-
guimiento de los cambios resultantes a largo plazo.
El OPD-IJ-2 sigue los lineamientos y una estructu-
ra similar al sistema del OPD-2 antes descrito, pero es
conceptualmente diferente, ya que el foco principal se
encuentra en una perspectiva desarrollista, que atra-
viesa todos los ejes del instrumento. Tiene en cuenta
el impacto sobre la psicodinámica, tanto de los niveles
de desarrollo, como de los diversos contextos en el que
el niño/adolescente interactúa, poniendo en valor sus
recursos estructurales, y también sus décits y fortale-
zas (Rosén & Hau, 2021).
Estructura multi-axial del OPD-IJ-2
Al igual que su par para pacientes adultos, el OPD-
IJ-2 permite una evaluación integral, en cuanto a los
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grados de severidad, según diferentes dimensiones
codicadas en diferentes ejes, a saber: (1) relaciones
interpersonales, (2) conictos intrapsíquicos relevan-
tes, (3) características asociadas al nivel de estructura,
y (4) requisitos previos para el tratamiento.
Asimismo, el OPD-IJ-2 suscribe que el diagnóstico
y tratamiento con la población infanto-juvenil es un
proceso complejo y multidimensional, y no puede ser
denido simplemente por una valoración nosológica.
De esta manera, la formulación dinámica del caso está
orientada por los procesos psicológicos y de madura-
ción, en todos los niveles diagnósticos, según la etapa
en la que se encuentre el paciente (ver, por ejemplo:
Seige-Krenke & Hau, 2021).
Así, partiendo de la estructura común de ejes ya
descrita, el OPD-IJ-2 distinguirá en qué momento de
desarrollo se encuentra el paciente, considerando tres
grandes grupos: (a) de 3 a 5 años, (b) de 6 a 12 años
y (c) de 13 a 18 años (para una síntesis, ver: Teague,
2017). La estructura multi-axial del OPD-IJ-2 se ilus-
tra en la Tabla 4.
Eje I: Relaciones interpersonales
El Eje I es el referente a las relaciones interpersonales.
En éste se evalúan los patrones de relación funcional o
disfuncional del consultante basándose, por un lado, en
cómo el paciente relata sus episodios de relación con
otras personas, y por otro, en la interacción del paciente
con el entrevistador y con los padres, a partir de la con-
ducta y el juego (Cropp, & Claaßen, 2021). Esta dimen-
sión es un pilar fundamental en el OPD-IJ-2, ya que el
establecimiento de la relación entre el examinador y el
consultante permitirá identicar las primeras constela-
ciones relacionales típicas de éste. Así, los patrones de
relación con el paciente no solo revelan las interaccio-
nes entre los deseos y los miedos relacionados con sus
vínculos, sino también los posibles recursos.
En consecuencia, en este eje se reportan sistemáti-
camente los aspectos transferenciales y contratransfe-
renciales, en relación con elementos relacionales que
describen aspectos tanto de control como de indepen-
dencia, así como de afectividad positiva y negativa del
individuo. De esta forma, el propósito no es llegar a
un diagnóstico nosológico de una relación patológi-
ca, sino el registro de las relaciones interpersonales.
En relación con ello, se analizan los posibles recursos
del paciente, como situación vital actual, las relaciones
y circunstancias familiares, y sus vínculos con pares
(Seige-Krenke Hau, 2021). Esto marca cierta dife-
rencia con el eje relacional del OPD-2, mucho más
orientado a los patrones relacionales disfuncionales.
Eje II: Conictos
El Eje II se asocia con los conictos intrapsíquicos.
El OPD-IJ-2 suscribe las teorías psicoanalíticas que
se enfocan en aspectos del desarrollo y de relaciones
para la conceptualización y operacionalización de los
conictos intrapsíquicos en la niñez y la adolescencia
(Seige-Krenke, 2021). Teóricamente, en este eje se
contemplan elementos de la teoría de relaciones obje-
tales y de resultados de la terapia familiar (Grupo de
Trabajo OPD-IJ-2, 2020/2021).
Siguiendo la tipología del OPD-2 ya descrita, los
conictos intrapsíquicos “persistentes” operacionali-
zados son siete: (1) cercanía versus distancia; (2) su-
misión versus control; (3) cuidar de sí mismo versus
recibir cuidados; (4) autoestima; (5) culpa; (6) Edipo;
(7) identidad. Ocurren por más de 6 meses y se ca-
Tabla 4. Estructura Multiaxial del OPD-IJ-2 (Grupo de Trabajo OPD-IJ-2, 2020/2021)
Eje Denominación Aspectos a evaluar
Eje I Relaciones Interpersonales
Patrones de relación funcional o disfuncional del paciente
Episodios de relacionales con otros signicativos
Relación con el entrevistador a partir de interacciones y juego
Eje II Conictos
Temas conictivos internos centrales
Situaciones conictivas externas actuales
Se destaca un conicto como central
Eje III Estructura
Cualidades y/o insuciencias estructurales del paciente
Cuatro dimensiones: control; identidad; interpersonalidad y apego
Evaluación en función de edad de desarrollo y contexto biográco
Eje IV Prerrequisitos para el tratamiento
Dimensiones subjetivas de la vivencia enfermedad-problema
Recursos y prerrequisitos especícos para el tratamiento
Planicación e indicación del tratamiento
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racterizan por patrones de experiencia establecidos
en niños y adolescentes, que inconscientemente con-
ducen a comportamientos similares en situaciones
semejantes, que impiden el desarrollo y perturban la
vida con otros (Escher et al., 2021).
Eje III: Estructura psíquica
En el Eje III, dedicado a la estructura, ésta se caracte-
riza como el resultado de la interacción de la disposi-
ción innata y la experiencia. Esto conduce al desarro-
llo de capacidades especícas para el aprendizaje y el
comportamiento del niño en relación con el entorno
(Bagattini, 2021). En el OPD-IJ-2, el juicio del clínico
sobre la conducta observable y subjetiva, en los niños y
adolescentes, se sintetiza en cuatro categorías generales:
(1) Manejo, (2) Identidad, (3) Interpersonalidad y (4)
Apego. En relación con éstas, se distinguen cuatro nive-
les de estructura según el grado de integridad: (a) bue-
na integración, (b) integración limitada, (c) nivel de-
ciente y (d) nivel desintegrado. Esta distinción se hace
teniendo en cuenta siempre la etapa del desarrollo, y el
intervalo de tiempo en que se va a realizar el abordaje
(Cropp & Claaßen, 2021). Por ello, la evaluación de la
estructura de un paciente se debe hacer en función de
sus recursos y el contexto biográco, dentro del cual se
espera una capacidad adaptativa correspondiente al de-
sarrollo psicológico (Bagattini, 2021).
Eje IV: Prerrequisitos para el tratamiento
El Eje IV es el último del OPD-IJ-2, vinculado con la
experiencia de la enfermedad, y se compone de tres
categorías que comprenden dimensiones subjetivas, re-
cursos y prerrequisitos especícos para el tratamiento.
Tiene una importante función de enlace, y se basa prin-
cipalmente en los aspectos esenciales de la indicación
de psicoterapia. Además, su evaluación debería facilitar
la consideración de enfoques multimodales, contrain-
dicaciones relativas o la consideración de indicaciones
alternativas (Rosén & Hau, 2021). En relación con ello,
lo más importante para la planicación del tratamiento
son los recursos que se pueden identicar para un pa-
ciente individual (Seige-Krenke & Hau, 2021).
Como puede observarse, el OPD-IJ-2 presenta un
cambio en el orden de los ejes en comparación con
el OPD-2. La investigación y la experiencia clínica en
el campo de la psicología infantil y adolescente han
desarrollado una comprensión más precisa de los fac-
tores que inuyen en la salud mental de los niños y
jóvenes. Ello ha impactado en la adaptación del ma-
nual a tal población, particularmente en el orden de
sus ejes. Según destaca el Grupo de Trabajo OPD-IJ-2
(2020/2021) el orden de los ejes denota la importancia
dada a la evaluación de factores especícos relaciona-
dos con el desarrollo, donde las relaciones interper-
sonales, el entorno cercano y el contexto general del
paciente infanto-juvenil es abordado antes que sus
síntomas y problemas actuales (Rosén & Hau, 2021;
Seige-Krenke & Hau, 2021). Es por ello que el eje re-
lacional se ubica primero y el eje dedicado a vivencia
de enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento es
colocado en último lugar.
En resumen, en los ejes Relación, Conicto y Es-
tructura, el sistema OPD-IJ-2 operacionaliza los cons-
tructos psicodinámicos de manera explícita, los cuales
pueden describir la fenomenología y la dinámica in-
terna de un trastorno con una acentuación signica-
tiva (Weber et al., 2020). De forma complementaria al
diagnóstico categorial, permite abordar la estructura
psíquica y los conictos inconscientes, asociados a la
presentación psicopatológica (Bagattini, 2021).
Discusión
Tanto la reseña ofrecida en este trabajo, como nues-
tra propia experiencia con el uso de manuales psico-
dinámicos, permite plantear algunos ejes concretos
de aplicación de estos instrumentos al campo clíni-
co-académico, a saber: (a) capacitación y educación,
(b) exibilidad y adaptación, (c) apoyo y supervisión
para el terapeuta, y (d) colaboración y comunicación.
En primer lugar, consideramos que los manuales
descritos en este artículo brindan una capacitación in-
tegral y educación a los terapeutas, sobre competencias
centrales de la práctica clínica psicodinámica (Lemma
et al., 2008). Especícamente, son herramientas útiles
para desarrollar habilidades de diagnóstico y formula-
ción de los casos, desde una perspectiva explícitamen-
te psicodinámica. A su vez, conforman un punto de
partida orgánico a partir del cual los terapeutas pue-
den aplicar lógicas estructuradas de tratamientos psi-
codinámicos para diversas patologías. Esto posibilita
el uso de los manuales en talleres y supervisiones que
fomentan un desarrollo profesional continuo (Juan,
2017; Juan et al., 2023).
En segundo lugar, los instrumentos descritos pue-
den considerarse una vía regia hacia la exibilidad y
la adaptación del tratamiento hacia el paciente. De
este modo, los tratamientos psicoterapéuticos basa-
dos en manuales psicodinámicos (ver, por ejemplo,
la revisión de Seybert et al., 2012) sirven como una
guía, en lugar de un conjunto rígido de reglas, per-
mitiendo a los terapeutas adaptar y personalizar el
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tratamiento para satisfacer las necesidades indivi-
duales de sus pacientes. En este punto, los manuales
diagnósticos psicodinámicos habilitan plasticidad y
creatividad, al tiempo que se adhieren a los principios
fundamentales de un tratamiento basado psicoanalíti-
camente (Grupo de Trabajo OPD, 2006/2008). Tanto
desde nuestra experiencia con el OPD-2 como desde
la recogida por los grupos de trabajo dedicados a los
diferentes manuales descritos, introducir los criterios
de forma gradual ha permitido que los terapeutas ad-
quieran competencia de manera progresiva. Ha sido
útil comenzar con operacionalizaciones o protocolos
más simples que generan conanza y competencia an-
tes de avanzar hacia intervenciones más complejas.
Un tercer aspecto de utilidad y aplicación radica en
el proceso de supervisión en terapias dinámicas. Así,
con base en estos instrumentos terapéuticos se han
creado redes de apoyo donde los terapeutas puedan
consultar, discutir desafíos y recibir orientación útil
para la indicación de sus procesos. Esto ha sido con el
modelo de supervisión regular o reuniones grupales
y consulta entre pares (ver, por ejemplo: Juan, 2022;
Vanegas & Juan, 2022).
Por último, y retomando lo mencionado en la in-
troducción respecto del “terreno común” (Wallerstein,
2006), los manuales diagnósticos psicodinámicos con-
forman un área fértil para la colaboración y la comu-
nicación profesional. Esto sucede en tanto fomentan la
interacción abierta entre investigadores y profesionales,
lo que puede implicar un diálogo continuo, con bucles
de retroalimentación y proyectos de investigación co-
laborativos. Aquí cabe mencionar, como ejemplo, el
trabajo conjunto que involucró a varios de los autores
del presente artículo, y que ilustró proyectos de inves-
tigación orientada a la práctica clínica empleando el
manual OPD-2, tanto en Argentina, Chile, Brasil y Co-
lombia (Dagnino & de la Parra, 2020; de la Parra, 2020;
Juan et al., 2020; Juan & Gómez Penedo, 2020; Vanegas
Osorio et al., 2020; Vasconcelos Reboucas et al., 2020).
Desafíos futuros
Una comunidad creciente de la escena internacional y
latinoamericana ha podido emplear estas herramien-
tas en la investigación, en la práctica clínica y en la
formación de terapeutas, con el objetivo global de po-
tenciar el psicoanálisis hacia el bien público, en térmi-
nos de pacientes, terapeutas y comunidad. La expe-
riencia profesional y académica de los autores de este
trabajo se inserta también dentro de esta línea.
Los instrumentos reseñados en este trabajo (PDM-
2, OPD-2/OPD-3, OPD-IJ-2) destacan la necesidad de
una respuesta psicodinámica a los diagnósticos des-
criptivos de los sistemas ociales y constituyen una pla-
taforma para desarrollar competencias clínicas en los
terapeutas, vinculadas con el diagnóstico, la formula-
ción de los casos y la focalización de sus tratamientos.
Esperamos que la posibilidad de tomar conoci-
miento sobre estos manuales permita a la comunidad
de clínicos, psiquiatras y psicólogos, nutrirse de sus
posibilidades, incluir sus categorías en su trabajo co-
tidiano y sus procesos de supervisión, y discutir sobre
las implicancias para la investigación orientada a la
práctica psicodinámica en nuestra región.
Conictos de interés: los autores declaran no tener
conictos de intereses.
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Artículo de revisión
68
Resumen
La psicosis puede ser considerada una dimensión que en su extremo de mayor gravedad puede expresarse
con alteraciones en la sensopercepción, principalmente alucinaciones. Su presencia es un hecho que se cons-
tata con frecuencia en patologías psiquiátricas severas como la esquizofrenia (EZQ) y el trastorno bipolar
(TB) donde pueden ser marcadores de gravedad. No obstante, las alteraciones sensoperceptivas no son pa-
tognomónicas de estos trastornos ni señalan ninguna de estas enfermedades como un hecho aislado. Dicha
sintomatología puede ser descripta en diversas situaciones dentro y fuera de la psicopatología. En este sentido,
proponer una línea directa entre las alucinaciones con enfermedades tales como la EZQ o el TB desestima
su ocurrencia en otras patologías, como es el caso del Trastorno límite de la personalidad (TLP). Es factible
que constatemos la expresión de alucinaciones en pacientes con este trastorno y su presencia puede tener
connotaciones etiológicas, clínicas y terapéuticas que deben ser revisadas para tener en cuenta en nuestra
práctica clínica.
Palabras claves: Síntomas psicóticos, alucinaciones, trastorno límite de la personalidad, esquizofrenia, tras-
torno bipolar, disociación, tratamiento, diagnóstico diferencial
Abstract
Psychosis can be considered a dimension that in its most severe extreme can be expressed with alterations in sensory
perception, mainly hallucinations. Their presence is a fact that is frequently observed in severe psychiatric pathologies
such as schizophrenia (EZQ) and bipolar disorder (BD) where they can be markers of severity. However, sensory-per-
ceptual disturbances are not pathognomonic of these disorders, nor do they signal any of these illnesses as an isolated
event. Such symptomatology can be described in a variety of situations both within and outside psychopathology. In this
sense, proposing a direct line between hallucinations and diseases such as CZS or TB disregards their occurrence in
other pathologies, as is the case of Borderline Personality Disorder (BPD). It is feasible that we may nd the expression
of pseudo hallucinations or hallucinations in patients with this disorder and their presence may have etiological, clinical
and therapeutic connotations that should be reviewed and taken into account in our clinical practice.
Keywords: Psychotic symptoms, hallucinations, borderline personality disorder, schizophrenia, bipolar disorder, dissocia-
tion, treatment, differential diagnosis
Características de las alucinaciones en el trastorno límite de la
personalidad. Similitudes y diferencias con la esquizofrenia y el
trastorno bipolar
Characteristics of hallucinations in borderline personality disorder. Similarities and differences
with schizophrenia and bipolar disorder
Verónica Grasso1, Daniel Sotelo2
RECIBIDO 20/2/2023 - ACEPTADO 5/12/2023
1.Médica psiquiatra. Centro Integrador de Psicoterapias Conductuales y Contextuales (CIPCO). Área de Investigación Clínica, Centro Médico
Luquez, Córdoba.
2.Médico psiquiatra. Área de Investigación Clínica, Centro Médico Luquez, Córdoba. https://orcid.org/0000-0001-5175-2163
Correspondencia:
Verónica Grasso
grasso.veronica@hotmail.com
Daniel Sotelo
danielgsotelo@gmail.com
Lugar donde se realizó la investigación: Centro Médico Lúquez, Fundación CIPCO.
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 68-81. https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.549
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 68-81.
Introducción
En diversas patologías mentales ocurren alteracio-
nes de la sensopercepción, entre ellas se encuentran
las alucinaciones. Este fenómeno ha tenido diversas
maneras de ser descrito, siendo la denición clásica
de Morel y Bell del siglo XIX, la que ha encontrado
mayor consenso. Estos autores indican que una alu-
cinación es una percepción sin objeto (Monchablon
Espinoza y Derito, 2011).
Las alucinaciones son un componente relevante en
la fenomenología de la psicosis, pero la equiparación
automática entre psicosis (y sus alucinaciones) con la
esquizofrenia ha representado un problema (Alon-
so-Fernández, 1968). “Las alucinaciones puedan apa-
recer en los más diversos géneros de trastornos psíqui-
cos, que su condicionamiento también es diverso, que
su modo de vivencia varía ampliamente de unos casos
a otros y que el fondo psíquico de las vivencias alucina-
torias dista mucho de atenerse a un patrón estándar”
(Monchablon Espinoza y Derito, 2011). Es decir, las
alteraciones sensoperceptivas pueden encontrarse en
un amplio espectro de trastornos psiquiátricos, por
lo tanto, no son variables fenomenológicas que apa-
rezcan únicamente en patologías como la EZQ o el
Trastorno Bipolar (TB). Es posible que sucedan en
otros cuadros y que, en determinadas circunstancias,
no formen parte de la psicopatología. Algunos fenó-
menos alucinatorios y delirantes de la niñez y ado-
lescencia pueden tener un carácter transitorio e in-
cluso, los que persisten, no siempre revisten carácter
psicopatológico (Water & Fernyhough, 2017; McKay
et al., 2021). En poblaciones sin psicopatología, las
alteraciones sensoperceptivas visuales son las que se
observan con mayor frecuencia. (Hanssen et al., 2003;
Wilson et al., 2006; Nuevo et al., 2012). En cuanto al
espectro clínico, es frecuente que ocurran fenómenos
alucinatorios en pacientes con TLP (Belohradova et
al., 2022).
Los objetivos del presente trabajo son: a) realizar
una descripción fenomenológica de las alteraciones
sensoperceptivas que contribuya a la diferenciación
del TLP con la EZQ y el TB, b) describir posibles fac-
tores etiológicos asociados a su emergencia , y c) es-
tablecer lineamientos terapéuticos generales para el
grupo de pacientes con TLP y alucinaciones.
Métodos
Se realizó una revisión sistemática utilizando la base
de datos Google Scholar para buscar artículos pu-
blicados entre 1968 hasta la actualidad, utilizando
las siguientes palabras claves: “Síntomas psicóticos”,
“alucinaciones”, “trastorno límite de la personalidad”,
“esquizofrenia”, “trastorno bipolar”, “disociación”, “tra-
tamiento”, “diagnóstico diferencial”. La búsqueda con
estos parámetros arrojo 2020 artículos, de los cuales
se excluyeron 1738, por no ser artículos de revisión.
Dicha selección determinó 282 artículos los cuales
fueron revisados y analizados por título y texto com-
pleto. De los mismos solo quedaron 8 artículos que
fueron incluidos en esta revisión. A su vez, se recupe-
raron textos adicionales buscados en las listas de refe-
rencias de las fuentes primarias y se agregó referencias
literarias asociados al tema de búsqueda con los mis-
mos criterios de inclusión y exclusión, quedando 93
artículos. Los textos se recopilaron y se sistematizaron
según su relevancia, en total fueron 101 estudios.
Los autores revisaron de manera independiente
todos los estudios seleccionados. Se revisaron los títu-
los y resúmenes de los artículos identicados y luego,
los textos completos considerados más relevantes. Se
decidió que los trabajos cumplían criterios de elegibi-
lidad si abordaban las características fenomenológicas
de las alucinaciones en la EZQ, el TB y TLP o las dife-
rencias entre alguno de ellos o entre todos ellos.
Se incluyeron artículos sin límites en el idioma. Se
incluyeron estudios de adultos y adolescentes donde
se evaluaron las características y/o diferencias de las
alucinaciones en la EZQ, el TB y TLP.
Fueron excluidas publicaciones no revisadas por
pares, reportes de casos, cartas u opiniones de autores,
resúmenes de congresos, trabajos de tesis o diserta-
ción, artículos de divulgación, comentarios de edito-
riales y estudios en modelos animales.
Resultados
Trastorno límite de la personalidad: pasado
y presente
El TLP representa un desafío para pacientes, familias
y sistemas de salud. Sus costos son elevados, del mis-
mo modo que la presencia de comorbilidades somáti-
cas y aumento de la mortalidad relacionado a proble-
mas con el cuidado de la salud y al suicidio (Jacobi et
al., 2021). Estos resultados resaltan la importancia de
profundizar en el conocimiento de este cuadro y pro-
porcionar a los pacientes no solo una adecuada pre-
vención y tratamiento psicoterapéutico y psiquiátrico,
sino también somático. La mejora de la atención para
los pacientes que ya se encuentran en tratamiento,
del mismo modo que la creación de nuevos estable-
cimientos y servicios especializados e interdisciplina-
rios es necesaria para mejorar el acceso a la salud para
personas con TLP.
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Características de las alucinaciones en el trastorno límite de la personalidad...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 68-81.
En 1835, Prichard describió el cuadro que hoy se
denomina TLP como una “perversión mórbida de
emociones, afectos y capacidades de alucinaciones y
delirios con facultades mentales indemnes”, hablan-
do de una “locura moral'' (Matusevich et al., 2010).
Por otro lado, la palabra borderline fue utilizada por
primera vez por Hughes en 1884, para denir un cua-
dro que no podía ser asignado con seguridad dentro
de los conceptos de neurosis ni de psicosis (Conti &
Stagnaro, 2004). Su ingreso como trastorno límite de
la personalidad en los textos clasicatorios categoria-
les fue en 1980, con el DSM III (Manual Diagnóstico y
Estadístico, tercera edición) (Matusevich et al., 2010;
Belohradova Minarikova et al., 2022).
En cambio, la Clasicación Internacional de En-
fermedades (CIE) de la Organización Mundial de la
Salud lo incluyó recién en 1992 en la 10ª edición, bajo
el subtipo de trastorno de la personalidad emocional-
mente inestable, pero sin aludir a la experimentación
de síntomas psicóticos (World Health Organization,
1992). En la 11ª edición de la CIE se adoptó una eva-
luación multidimensional del TLP, incluyendo "sínto-
mas disociativos transitorios o signos psicóticos en si-
tuaciones de elevada excitación afectiva" (Minarikova
et al., 2022). En el caso del DSM, la inclusión de los
síntomas psicóticos se produjo en la cuarta edición,
cuando fueron incorporados también como “síntomas
disociativos severos” o “ideaciones paranoicas relacio-
nadas con el estrés transitorio” (American Psychiatric
Association, 1994).
Actualmente, dentro de los criterios diagnósticos
del DSM 5 para TLP se incluyen diversas áreas afecta-
das, entre ellas la identidad, asociado a la autoimagen
y el sentido del yo, la afectividad, el funcionamiento
interpersonal y el control de los impulsos, que pueden
llegar a cuadros de gran intensidad desencadenando
conductas autolesivas o intentos de suicidio (Ameri-
can Psychiatric Association, 2014). El criterio número
nueve indica que, durante periodos de estrés extremo,
puede aparecer sintomatología psicótica como idea-
ción paranoide transitoria o síntomas disociativos (p.
ej., despersonalización). En tanto, las alucinaciones sólo
son tenidas en cuenta como aspectos asociados al diag-
nóstico (American Psychiatric Association, 2014), ubi-
cándolas como expresiones accesorias y marginales y
no denidas como un criterio para el diagnóstico (Me-
Figura 1. Diagrama de ujo de la bibliografía fuente seleccionada
Diagrama de ujo de selección de estudios de los Elementos de información Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanalisis (PRISMA)
71
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 68-81.
rrett et al., 2022). Es decir, aunque no sean consideradas
parte de los síntomas que denen el cuadro, dentro de
los aspectos asociados, las personas con TLP podrían
experimentar alucinaciones (distorsiones de la imagen
corporal, fenómenos hipnagógicos), de manera transi-
toria, durante los momentos de estrés y como respuesta
a un abandono real o imaginario del entorno (Ameri-
can Psychiatric Association, 2014). El hecho de que no
formen parte de las manifestaciones principales podría
determinar que el número de estudios sobre el tema no
sea considerable (Niemantsverdriet et al., 2017).
Este hecho podría generar confusión en cuanto
a la construcción sindrómica del TLP y contribuir a
la asociación de las alucinaciones con otros cuadros,
cuando no excluirlo dentro de las posibilidades diag-
nósticas. Las consecuencias de este mecanismo exce-
den a la teoría y puede llevar a repercusiones negati-
vas, tales como instaurar un tratamiento inadecuado
e incluso perjudicial para algunos pacientes (Merrett
et al., 2022).
Psicosis
La psicosis es un síntoma común y funcionalmen-
te perturbador de muchas afecciones psiquiátricas,
del neurodesarrollo, neurológicas y médicas (World
Health Organization, 1992; American Psychiatric As-
sociation, 2000; Arciniegas, 2015; Griswold, 2015).
A lo largo de los años su conceptualización pasó
de tener el eje en la limitación funcional, la deciencia
grave del criterio de realidad o la pérdida de los límites
del ego (Arciniegas, 2015) con relativa independencia
de sus causas (American Psychiatric Association, 2000)
hacía propuestas más sintomáticas, debido a que la falta
de deniciones tornaba al concepto de psicosis dema-
siado ambiguo e inclusivo (Arciniegas, 2015).
Actualmente la idea de psicosis es más restringida
y centrada sobre síntomas observables externamente,
con relación a la expresión o el comportamiento lo
que produjo una mejoría en la abilidad diagnóstica
(Bürgy, 2008).
Aún sin una denición unicada, se considera que
los delirios, las alucinaciones y trastornos del pensa-
miento son las características clínicas centrales, siem-
pre que resulten en algún grado importante de distor-
sión de la realidad (Gaebel & Zielasek, 2015).
En cuanto a las alucinaciones, en tanto percepcio-
nes en ausencia de estímulos externos o somáticos,
con carencia de introspección sobre la naturaleza alu-
cinatoria de estas experiencias, constituyen factores
productores de alteración de la realidad y establecen,
en esos términos, la presencia de psicosis.
Asimismo, la psicosis puede considerarse un es-
pectro, y encontrarse tanto en poblaciones sin psico-
patología como en personas que padecen trastornos
mentales severos (van Os et al., 2009; McKay et al.,
2021; Coughlan et al., 2022). Por lo tanto, más que in-
dicar presencia o ausencia de patología, podría ser un
marcador de gravedad (Loch, 2019).
Alucinaciones
La presencia de alteraciones sensoperceptivas repre-
senta un área de entrecruzamiento sintomático (Ts-
choeke et al., 2014) y un desafío clínico y terapéutico,
ya que muchas veces puede conducir a errores diag-
nósticos, sobre todo hacia la EZQ y otros trastornos
psicóticos (Beatson, 2019; Merrett, 2022).
Este fenómeno podría ser consecuencia, al menos
en parte, del afán de simplicar la identicación de
esta patología a través de los síntomas de primer or-
den propuestos por Kurt Schneider en 1939 (Tschoeke
et al., 2014; Peralta & Cuesta, 2020). Estos síntomas,
aún prevalecen en los sistemas de clasicación bajo la
denominación de síntomas positivos (Am. Psychia-
tr. Assoc., 2014; Peralta & Cuesta, 2020) siendo que
otros dominios sintomáticos, como los negativos o
cognitivos, los preceden y son más determinantes en
los resultados y la evolución de los pacientes (Kahn
& Keefe, 2013). Además, si bien la EZQ puede cur-
sar con fenómenos alucinatorios con frecuencia, estos
también se evidencian en cuadros como el TB, el tras-
torno de estrés postraumático y el TLP (Barnow et al.,
2010; Toh et al., 2015; Cliord et al., 2018).
En tal sentido, la búsqueda de caracteres que per-
mitan mejorar la precisión diagnóstica es primordial
para discriminar cuadros que pueden coincidir en la
presencia de alucinaciones, pero son profundamente
diferentes en evolución y tratamiento (Beatson, 2019).
Alucinaciones y trastornos mentales severos
(TMS)
Los trastornos mentales severos son aquellos que se
caracterizan por un alto deterioro psicosocial y un au-
mento de la morbimortalidad (Jacobi et al., 2021). Co-
múnmente son incluidas en este grupo la EZQ, el TB y
el trastorno depresivo mayor (Jacobi et al., 2021; Forna-
ro et al., 2022). Dentro de este grupo de patologías gra-
ves, los pacientes que padecen esquizofrenia y trastorno
bipolar son aquellos que experimentan alucinaciones
con mayor frecuencia (Baethge et al., 2005).
Este hecho podría contribuir a que la posibilidad del
diagnóstico de TLP sea subestimado frente a la presen-
cia de fenómenos alucinatorios.
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Características de las alucinaciones en el trastorno límite de la personalidad...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 68-81.
Alucinaciones en TLP y esquizofrenia
El TLP y la EZQ pueden tener similitudes, pero tam-
bién grandes diferencias y es fundamental realizar la
distinción diagnóstica.
Como fue mencionado, entre las patologías don-
de frecuentemente tienen lugar las alteraciones de la
sensopercepción se encuentra la EZQ (Waters & Fer-
nyhough, 2017). A diferencia del TLP y el TB, su pre-
sencia se tiene en cuenta como los criterios principa-
les para su diagnóstico (Am. Psychiatr. Assoc., 2014).
En cuanto a los fenómenos alucinatorios en el TLP,
su prevalencia puede ubicarse en una zona intermedia.
Es frecuente en esta población, pudiendo llegar a un
43 % de los pacientes (Niemantsverdriet et al., 2017)
es decir, mayor que en la población general, pero me-
nor que en la EZQ (Wilson et al., 2006; Nuevo et al.,
2012). Las alteraciones sensoperceptivas que suceden
con más frecuencia en TLP son las auditivas (Kingdon
et al., 2010; Tschoeke et al., 2014; Calveti et al., 2021;
Slotema et al., 2017; Belohradova Minarikova et al.,
2022) siendo similares a las que experimentan los pa-
cientes que padecen EZQ (Belohradova Minarikova et
al., 2022). De este modo, la modalidad sensorial no
parece ofrecer un rasgo de distinción, ya que las alu-
cinaciones en el TLP poseen características similares
a los síntomas llamados de primer orden (Zanarini et
al., 2004; Kelleher et al., 2017; Beatson, 2019).
En el TLP, los síntomas psicóticos se han descrito
habitualmente como de corta duración, menos graves
y cualitativamente diferentes de los de trastornos psi-
cóticos como la EZQ (Belohradova et al., 2022), sin
embargo, es posible que algunas veces las alucinacio-
nes auditivas experimentadas por estos pacientes, ten-
gan características de estabilidad y persistencia (Pearse
et al., 2014; Slotema et al., 2019; Merrett et al., 2022),
no considerándolas siempre como fugaces o solamente
desencadenadas por el estrés (Chopra & Beatson, 1986;
Zanarini et al., 1990; Merrett et al., 2022).
En ambos grupos de pacientes se comparten carac-
terísticas de localización, número, volumen, persona
o la convicción sobre la omnipotencia y/o malevolen-
cia de las voces. Estas voces, pueden oírse tanto den-
tro como fuera de la cabeza, ser únicas o múltiples y
expresarse en segunda o tercera persona (Hepworth et
al., 2013; Tschoeke et al., 2014).
En resumen, las alucinaciones auditivas en am-
bos trastornos son fenomenológicamente similares
(Kingdon et al., 2010; Larøi et al., 2012; Slotema et al.,
2012; Pearse et al., 2014; Belohradova Minarikova et
al., 2022). Es posible que la presencia de alucinaciones
auditivas en el TLP constituya un marcador de gra-
vedad ya que los sujetos que padecen TLP sin niveles
elevados de antecedentes traumáticos infantiles, no
suelen experimentarlas (Beatson, 2019). Además, las
alucinaciones auditivas en estos pacientes se vinculan
a un aumento de intentos de suicidio (Kelleher et al.,
2017; Cavelti et al., 2021), hospitalizaciones más fre-
cuentes, periodos más breves entre crisis (Furnes et
al., 2019; Cavelti et al., 2021), mayor número de crite-
rios de TLP cumplidos y mayor comorbilidad psiquiá-
trica (Niemantsverdriet et al., 2017; Calveti, 2021).
Por lo tanto, se debe evitar la noción que los fe-
nómenos alucinatorios son expresiones menores de
la psicopatología. Los términos pseudoalucinaciones,
episodios psicóticos breves no sistematizados o cti-
cios o alucinaciones pseudopsicóticas (Merret et al.,
2022) solo relativizan su signicancia clínica y expo-
nen a los pacientes a que su malestar no sea valorado
en su real dimensión.
Si la frecuencia o la fenomenología de las alucina-
ciones no permiten discriminar estas condiciones, la
búsqueda debe basarse en otros aspectos de la psico-
patología. Entre ellas podría contarse la repercusión
emocional. Cuando ocurren en pacientes con TLP
suelen generar más angustia (Hepworth et al., 2013).
Se ha observado que gran parte del contenido aluci-
natorio se relaciona con un abuso verbal dirigido al
propio paciente, lo que podría reactivar experiencias
traumáticas (Hepworth et al., 2013; Niemantsverdriet
et al., 2017) y que, además, los pacientes se sienten más
controlados por las voces (Yee et al., 2005; Tschoeke et
al., 2014; Slotema et al., 2017; Wearne et al., 2017).
Las características del pensamiento también pue-
den exhibir particularidades en cada caso. En la EZQ,
suele ser más desorganizado y su contenido adquiere
un tinte bizarro. Por el contrario, en el TLP, la desor-
ganización no es común. En cuanto al contenido, en
aquellos pacientes con TLP en ausencia de un tras-
torno psicótico comórbido, es posible la presencia de
ideas delirantes, pero sin síntomas negativos o desor-
ganizados (Bobes et al., 2010). El contenido paranoide
es mucho menos frecuente en el TLP que en la EZQ
y puede ser vinculado a antecedentes traumáticos
(Kingdon et al., 2010; Tschoeke et al., 2014).
El retraimiento social es otro aspecto a evaluar.
Puede observarse en ambos grupos de pacientes, pero
en la EZQ es más común, principalmente como mani-
festación propia de sus síntomas negativos, mientras
que, en el TLP, cuando ocurre, puede estar ligado a un
antecedente traumático que provoca suspicacia y evi-
tación social como modo de autocuidado (Tschoeke
et al., 2014).
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Características de las alucinaciones en el trastorno límite de la personalidad...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 68-81.
En denitiva, la diferencia en la prevalencia y la
fenomenología de las alucinaciones no parece ser tan
amplia entre la EZQ y el TLP. Si es posible que la re-
percusión subjetiva sea mayor en los pacientes con
trastorno límite y que, en estos pacientes ocupen el ex-
tremo de mayor gravedad del arco sintomático, dado,
justamente, por su frecuencia, su repercusión y por la
dicultad en ser controladas (Johns et al., 2014).
En los pacientes con EZQ predomina el pensa-
miento desorganizado, los contenidos bizarros y los
síntomas negativos mientras que son más característi-
cas del TLP los antecedentes de experiencias traumá-
ticas infantiles y los fenómenos disociativos (Tschoeke
et al., 2014).
Alucinaciones en TLP y TB
La diferenciación entre TLP y TB suele ser muy di-
cultosa. Ambos cuadros poseen manifestaciones co-
munes como la inestabilidad afectiva, la impulsividad
y los episodios de depresión (Paris et al., 2007; Parker
et al., 2022). Incluso se ha sugerido que el TLP po-
dría ser una forma atípica de trastorno del estado de
ánimo, considerándola dentro de un espectro bipolar
debido a la frecuente comorbilidad (Paris et al., 2007;
Herbst, 2010). Además, debe también considerarse la
co-ocurrencia entre ambas patologías, por lo que el
problema no se remite solo a diferenciar entre uno y
otro, sino tener en cuenta la opción de su presencia en
simultáneo (Bayes & Parker, 2017).
En cuanto a los síntomas psicóticos, su presencia
es muy frecuente en el TB. En este trastorno, carac-
terizado por episodios crónicos recurrentes de manía
(o hipomanía) más de la mitad de los pacientes los
experimentan, particularmente durante sus estados
maníacos (Paykel, 2007; Dunayevich et al., 2000; Bur-
ton et al., 2018; Carvalho et al., 2020). Dentro de estos
síntomas, al igual que en EZQ y TLP, las alucinaciones
suceden a predominio de la modalidad sensorial au-
ditiva, aunque percibidas con menor certeza subjetiva
que en la esquizofrenia (Dunayevich & Keck, 2000;
Burton et al., 2018).
Al igual que lo que acontece con EZQ, resulta com-
plejo identicar diferencias signicativas en las alte-
raciones sensoperceptivas entre TB y TLP (Beatson,
2019). En ese sentido, puede ser de utilidad estimar
posibles condicionantes asociados a la aparición de
estos síntomas. En pacientes con TLP juegan un rol
importante los estresores de la vida diaria. Por lo tan-
to, pueden tener un carácter más transitorio y vincula-
do a tales circunstancias (Herbst, 2010). En el TB, por
otro lado, pueden surgir independientes del entorno,
en cualquier fase de la patología, e incluso perdurar
como manifestaciones leves y residuales (Herbst,
2010; Nehme et al., 2018). Más allá de las caracterís-
ticas de las alucinaciones en uno y otro contexto, la
distinción tal como ocurre con la EZQ, requiere de la
observación de otras áreas.
La inestabilidad afectiva está presente en ambos
cuadros. En el TLP, suele durar unas horas o rara-
mente unos días, es dependiente de situaciones del
entorno, especialmente conictos interpersonales, ha-
biendo un alto nivel de evitación al daño y el dolor,
a diferencia del TB, donde no se modican en gran
medida por factores estresantes del medio (Paris et al.,
2007; Gras et al., 2014). Los cambios del humor en TB
suelen ser diferentes de los que caracterizan al TLP. Se
observan pasajes de depresión a euforia, mientras que
en el TLP los cambios suelen dirigirse desde eutimia a
ira y la euforia es rara (Paris et al., 2007).
La impulsividad, también presente en ambos casos,
puede tener un perl desigual. Las acciones impulsi-
vas en el TB tienden a ser más episódicas, mientras
que el TLP se caracterizan por un patrón más severo
en el que se utilizan gestos suicidas recurrentes y au-
tolesiones para reducir la angustia (Paris et al., 2007;
Eskander et al., 2020).
Por otro lado, el ánimo elevado propio de los TB (vs
la reactividad anímica a los factores estresantes inter-
personales del TLP), las características de elevada he-
redabilidad y mayor respuesta al tratamiento farmaco-
lógico son más sugerentes de TB que de TLP (Román
et al., 2016). Lo inverso ocurre con los antecedentes de
traumas infantiles, más comunes en el TLP que en el
TB, del mismo modo que el TLP muestra menor here-
dabilidad y una mejor respuesta a la psicoterapia con
relación a la psicofarmacoterapia (Román et al., 2016).
Discusión
Síntomas psicóticos como indicadores de gra-
vedad
La presencia de alteraciones sensoperceptivas en el
TLP es un hecho frecuente que posee relevancia clí-
nica. Su posible vínculo con experiencias o vivencias
traumáticas tempranas (Armstrong et al., 1997; Spie-
gel et al., 2011) podría señalar un grupo de pacientes
o un subgrupo de la patología de mayor severidad, ya
que se asocia a un incremento en la probabilidad de
conductas suicidas, cantidad de internaciones y peor
pronóstico en general (Slotema et al., 2017; Beatson,
2019). Por lo tanto, en este grupo de pacientes, el ha-
llazgo de alucinaciones puede constituirse en un mar-
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Características de las alucinaciones en el trastorno límite de la personalidad...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 68-81.
cador de severidad y, en ese sentido, ayudar a identi-
car sujetos que pueden requerir una atención y un
cuidado particular.
Consideraciones etiológicas
La disociación puede denirse como una la altera-
ción y/o discontinuidad en la integración normal de
la conciencia, la memoria, la identidad, las emociones,
la percepción, la representación corporal, el control
motor y el comportamiento (American Psychiatric
Association, 2013) y puede estar presente en una am-
plia gama de situaciones dentro y fuera de la psicopa-
tología (Spiegel et al., 2013). Una de sus formas im-
plica centrarse sobre un aspecto de las experiencias y
bloquear otros (Spiegel et al., 2013). Luego del propio
trastorno de identidad disociativo y del TEPT, el TLP
es el cuadro donde con mayor frecuencia se observan
estos fenómenos (Spiegel et al., 2013). Se sugiere que
en la aparición de las alucinaciones que se producen
en pacientes con TLP se encuentra involucrado este
mecanismo (Foote & Park, 2008).
La comorbilidad entre los trastornos disociativos
y el TLP es frecuente y este cuenta a los síntomas di-
sociativos entre sus criterios diagnósticos (Sar et al.,
2006), siendo una característica central y frecuente
(Krause-Utz, et al., 2021). Tanto en los trastornos di-
sociativos como en el TLP, se observan elevadas tasas
de trauma infantil (Sar et al., 2006). Es probable que
gran parte de las alucinaciones presentes en el TLP
tengan un origen disociativo y que se relacionen con
eventos traumáticos (Beatson, 2019). Su presencia se
vincula a una mayor severidad en los síntomas pre-
sentes y en los antecedentes de experiencias traumá-
ticas. (Vonderlin et al., 2018; Krause-Utz et al., 2021;
Tschoeke et al., 2021).
Es posible que las adversidades y las situaciones trau-
máticas de la infancia, principalmente el abuso emocio-
nal, puedan relacionarse con el desencadenamiento de
alucinaciones en los pacientes con TLP (Tschoeke et al.,
2014; Varese et al., 2012; Slotema et al., 2017).
Las puntuaciones de los traumas infantiles se co-
rrelacionan positivamente tanto con la escucha de vo-
ces como con la disociación y el nivel de disociación
se correlaciona con las voces escuchadas por primera
vez antes de los 18 años (Tschoeke et al., 2014). La ob-
servación del vínculo entre TEPT y disociación puede
sustentar la hipótesis de alucinaciones producto de
este mecanismo. En el TEPT son comunes los sínto-
mas disociativos, las alteraciones sensoperceptivas y
conductas autodestructivas (Spitzer et al., 2015). Esta
vía de producción se puede correlacionar con el hecho
de que casi dos tercios de los pacientes que presentan
TLP tienen trastorno de estrés postraumático (Sanso-
ne et al., 1995), asociándose las alucinaciones auditi-
vas con mayores tasas de prevalencia de este trastorno
comórbido (Ha et al., 2015); esta observación adquie-
re mayor fortaleza en el hecho de que, como contra-
partida, aquellos pacientes con TLP sin niveles eleva-
dos de trauma infantil no experimentan alucinaciones
auditivas (Foote & Park, 2008).
Además del trauma que signica la exposición
temprana a situaciones adversas, entre ellas el abuso
sexual, en el TLP las dicultades con el apego y la falta
de atención y cuidado parental determinan la emer-
gencia de manifestaciones que exceden los límites del
TEPT (Brand et al., 2014) y que incluyen otras expre-
siones psicopatológicas. El trauma puede producir
efectos a nivel conductual, emocional, siológico y las
circunstancias estresantes posteriores pueden experi-
mentarse como una reactivación de eventos traumá-
ticos precoces, generando síntomas anímicos, soma-
tizaciones, comportamiento compulsivos y síntomas
fóbicos, los mismos presentes como características
de pacientes con diagnóstico de TLP (Sar et al., 2006;
Bozzatello et al., 2021). Es probable que los síntomas
disociativos sirvan como herramienta para suprimir
los pensamientos desagradables que pueden estar pre-
sentes como consecuentes de eventos traumáticos. Se
ha considerado que actúan como una estrategia re-
guladora entre las emociones negativas intensas y los
síntomas del TLP (Sar et al., 2006).
Considerar a la disociación como un mecanismo
relacionado a los fenómenos alucinatorios en el TLP
puede aportar para el diagnóstico diferencial con
otros cuadros que cursan con alteraciones de la senso-
percepción. Una de las características, justamente, de
las alucinaciones auditivas que experimentan los indi-
viduos con TLP es que se encuentran más relaciona-
das a la existencia de recuerdos de experiencias trau-
máticas (Susuki et al., 1998; D´Agostino et al., 2019).
Es probable que la consideración de una etiología
fuertemente relacionada a experiencias traumáticas y
disociación, puedan aportar una clave a la hora de dis-
tinguirlas de las que ocurren en la EZQ y el TB donde
este mecanismo carece de una evidencia considerable.
Consideraciones terapéuticas
Es importante remarcar que en el abordaje del TLP, las
intervenciones que reúnen mayor evidencia de ecacia
son las psicoterapéuticas, por lo que la psicoterapia es la
primera línea de tratamiento (Kulacaoglu et al., 2018).
La psicofarmacoterapia puede ser beneciosa utilizada
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Características de las alucinaciones en el trastorno límite de la personalidad...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 68-81.
con criterio y de forma sintomática y conjunta a la te-
rapia (Román et al., 2016), se ha demostrado la ecacia
de la medicación dirigida a los síntomas (Ingenhoven
et al., 2010; Kulacaoglu et al., 2018) aunque en la actua-
lidad no existe ningún tratamiento psicofarmacológico
que haya logrado la aprobación en TLP.
Dentro de las psicoterapias que se consideran efec-
tivas, basadas en la evidencia, se encuentra la Terapia
cognitivo-conductual (TCC), la terapia dialéctica con-
ductual (DBT), la terapia basada en la mentalización
(MBT) (Slotema et al., 2018), la terapia centrada en
la transferencia y la terapia centrada en los esquemas
(Stoers et al., 2012; Kulacaoglu et al, 2018), abordajes
que establecen la sintomatología de los pacientes como
objetivo. Estos puede ir desde precipitantes como sen-
timientos constantes de amenaza, disminución de los
recursos de afrontamiento a disparadores de la vida
cotidiana, mayor exposición a situaciones de riesgo e
intensa respuesta emocional o bien, la desregulación
emocional y las conductas impulsivas asociadas a sen-
timientos de vulnerabilidad y reexperimentación de
traumas (Bozzatello et al., 2021).
Estas modalidades terapéuticas coinciden en pre-
sentar un manual estructurado que apoya al terapeuta,
fomenta un compromiso terapéutico activo por parte
del paciente, promueve su validación y una alianza
terapéutica sólida como sostén del tratamiento (Ku-
lacaoglu et al., 2018). El procesamiento emocional,
en particular la creación de conexiones sólidas entre
actos y sentimientos y la psicoeducación sobre las mo-
tivaciones del malestar son primordiales (Kulacaoglu
et al., 2018). Las herramientas que se ponen a dispo-
sición se dirigen a reducir las conductas de riesgo, las
conductas autolesivas, los días de hospitalización, y el
riesgo suicida (Slotema et al., 2018). Particularmente
con el tratamiento DBT, estudios clínicos evaluaron
una disminución de las conductas autolesivas, dismi-
nución de los intentos de suicidio y de la necesidad de
hospitalización (23 % frente a 46 %) en comparación
con las pacientes que recibieron tratamiento comuni-
tario (Kulacaoglu et al., 2018).
No obstante, la investigación sobre la efectividad
de las psicoterapias en aquellos pacientes que presen-
tan alteraciones sensoperceptivas es escasa (Slotema
et al., 2018).
La posible naturaleza disociativa de las alucinacio-
nes del TLP es relevante para la toma de decisiones
terapéuticas. Cuando este mecanismo no es el presun-
tamente involucrado, como en el caso de la EZQ o el
TB, es probable que la primera indicación sea la far-
macoterapia. A la inversa, las intervenciones de psi-
coterapia son la primera opción en los casos donde
la disociación promueve las experiencias alucinato-
rias (Beatson et al., 2019). Sin embargo, los casos de
TLP con síntomas disociativos pueden representar
un desafío mayor para el tratamiento y no encontrar
benecios en determinadas técnicas, por ejemplo, las
psicodinámicas (Krause-Utz, 2022).
Las intervenciones de psicoterapia muestran evi-
dencia de efectividad, incluso, en los casos más seve-
ros, tales como aquellas pacientes con antecedentes de
abuso sexual infantil, TLP y TEPT (Bohus et al., 2020).
En cuanto a la disociación, en general, la DBT es
un enfoque de tratamiento por etapas. Este tratamien-
to busca mejorar la regulación de las emociones, la
atención plena y las habilidades de ecacia interper-
sonal. La disociación se aborda en una primera eta-
pa previo a la exposición, ya que su presencia puede
tener impacto negativo en los resultados, al inhibir
el aprendizaje emocional interriendo en el proceso
psicoterapéutico (Brand et al., 2014). Un objetivo de
la psicoterapia centrada sobre las alucinaciones aso-
ciadas a mecanismos disociativos, como en el TLP o
en el TEPT, es que el paciente, en vez de revivir las ex-
periencias, realice un reprocesamiento y pueda, en su
lugar, recordarlas (Lanius, 2015). Esto se puede lograr
a través del establecimiento de una relación terapéuti-
ca que ofrezca seguridad al paciente y realizar ejerci-
cios de Conciencia plena, promoviendo la regulación
emocional, el fortalecimiento y la tolerancia al males-
tar (Lanius, 2015). Será importante generar atención
plena en el momento presente, sobre todo, cuando las
alucinaciones puedan tener un carácter ofensivo y/o,
simultáneamente, sobre el origen pretérito de la per-
cepción (Kearney et al., 2013).
En cuanto a la evidencia de efectividad de las psi-
coterapias, los sintomas disociativos pueden abordarse
con intervenciones de DBT adaptadas, lo que implica
una focalización y un seguimiento estrecho en estas
manifestaciones (Bohus et al., 2013; Kleindienst et al.,
2021; Krause Utz, 2022). De la misma manera, aquellos
tratamientos con evidencia en TLP como la propia te-
rapia dialéctica comportamental, el tratamiento basado
en la mentalización, la terapia centrada en esquemas o
la psicoterapia centrada en la transferencia, pueden me-
jorar los síntomas disociativos directa o indirectamente
a través del manejo de la desregulación o los problemas
de identidad (Krause Utz, 2022). Del mismo modo, es
posible que estas intervenciones que se centran en los
hechos traumáticos puedan combinarse con otras tera-
pias, como la terapia de exposición (Cloitre et al., 2010;
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 68-81.
Harned et al., 2014) en busca de mejores resultados. La
combinación de terapia de exposición agregada a DBT
ha demostrado niveles de efectividad mayor, mayor es-
tabilidad en los resultados e, incluso, mejoría en los sín-
tomas disociativos que la DBT sin terapia de exposición
(Harned et al., 2014), por lo que el abordaje combinado
debería considerarse para este grupo de pacientes con
psicopatología más severa.
Otras terapias como la terapia centrada en el es-
quema es una forma de TCC que incluye entrena-
miento en habilidades o la educación familiar puede
usarse como complemento de otras terapias para el
tratamiento del TLP (Kulacaoglu et al., 2018), aunque
en ningún caso cuentan con evidencia especíca para
pacientes con TLP que experimentan alucinaciones.
De acuerdo con la bibliografía, la psicofarmacote-
rapia en el TLP ocupa un espacio limitado dentro de
las intervenciones posibles. En el caso de que las mani-
festaciones severas, tales como desregulación afectiva,
descontrol impulsivo-conductual o síntomas percepti-
vos, sean persistentes, debería indicarse un tratamien-
to farmacológico centrado en los síntomas, adyuvante
a la psicoterapia (Gunderson et al., 2018). Dosis bajas
de antipsicóticos podrían tener mayor utilidad que los
antidepresivos o los estabilizadores del ánimo sobre
los síntomas cognitivos y perceptivos, tales como las
manifestaciones disociativas, las ideas paranoides o las
alucinaciones (Ingenhoven et al., 2010; Kulacaoglu et
al., 2018). La impulsividad y la agresividad podrían res-
ponder mejor a los estabilizadores como lamotrigina,
topiramato, valproato o litio. Particularmente el litio
podría ser útil en el manejo de la conducta suicida (In-
genhoven et al., 2010; Kulacaoglu et al., 2018).
Sin embargo, además de la efectividad hay que tener
en cuenta los efectos adversos y su impacto en el trata-
miento. Se observa una importante tasa de abandono
debido a efectos adversos, entre ellos los más comunes
fueron el aumento del apetito, la sedación, la sequedad
de boca y el aumento de peso (Slotema et al., 2018).
Sin embargo, la psicofarmacoterapia no es la base
del tratamiento y debería prescribirse para los sínto-
mas de los trastornos concurrentes durante un breve
periodo de tiempo (National Collaborating Centre for
Mental Health UK, 2009).
Dado que los pacientes con TLP sufren una morbi-
lidad y mortalidad considerables, suponen un reto tera-
péutico. Es importante tener en cuenta las comorbilida-
des psiquiátricas que ocurren en los pacientes con TLP,
que son muy frecuentes. Los trastornos concurrentes
del estado de ánimo y de ansiedad, y el trastorno por
uso de sustancias deben ser evaluados y tratados de
acuerdo con los lineamientos y recomendaciones. Por
motivos de seguridad y mayor ecacia clínica, en estos
casos, la decisión del fármaco a prescribir es prioritario
para estos cuadros, respecto del abordaje farmacológi-
co del TLP (Kulacaoglu et al., 2018).
Uno de los aspectos más destacados para profun-
dizar los esfuerzos y promover el diagnostico diferen-
cial de las alucinaciones del TLP de las que ocurren en
la EZQ o el TB es que, en estos casos, el tratamiento
con antipsicóticos puede ocupar un lugar privilegiado
y prolongarse por largos periodos de tiempo, cuando
no son indenidos.
Siendo la psicoterapia el tratamiento con mayor
evidencia, es necesario que los profesionales que asis-
tan a los pacientes con esta patología estén familiari-
zados con el manejo de sus herramientas, además de
las farmacológicas (Niemantsverdriet et al., 2017).
En resumen, el tratamiento del TLP es multimodal.
La psicoterapia es el tratamiento de primera línea y la
farmacoterapia complementaria centrada en los sínto-
mas es esencial. Deben evaluarse los trastornos psiquiá-
tricos comórbidos. Una alianza terapéutica positiva con
el paciente y la familia, así como la psicoeducación so-
bre la naturaleza del trastorno, son útiles para mantener
el tratamiento (Kulacaoglu et al., 2018).
La importancia de las alucinaciones en el TLP
La presencia de alucinaciones no dene por sí mismas
ningún diagnóstico. Elevarlas al rango de patogno-
mónicas de cualquier condición solo puede condu-
cir a confusión y errores. Su habitual asociación con
patologías como la EZQ (teniendo en cuenta que los
clásicos síntomas de primer orden que han sido vin-
culados a dicha enfermedad casi de forma excluyente)
puede determinar un verdadero sesgo. Es frecuente la
presencia de alucinaciones en el TLP.
El TLP representa un desafío para pacientes, fami-
lias, terapeutas y sistemas de salud debido a sus elevados
costos y a las frecuentes comorbilidades, tanto psiquiá-
tricas como somáticas y al aumento de la mortalidad.
Si bien los manuales de clasicación consideran
a las alucinaciones como expresiones accesorias del
diagnóstico, la frecuencia con la que se experimentan
alucinaciones en estos pacientes requiere que se reali-
ce cuidadoso proceso de diagnóstico diferencial con
otros cuadros donde ocurran alteraciones de la sen-
sopercepción.
Las alucinaciones que ocurren en pacientes con
TLP y EZQ son fenomenológicamente similares, por
lo que las diferencias deben buscarse en otras áreas.
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Características de las alucinaciones en el trastorno límite de la personalidad...
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En pacientes con TLP la repercusión emocional es
más intensa y remite a experiencias traumáticas. Es
infrecuente en estos pacientes la desorganización del
pensamiento, el contenido bizarro, los síntomas nega-
tivos y el retraimiento social, más indicativos de EZQ.
Además de compartir dominios sintomáticos
como la inestabilidad afectiva, la impulsividad y epi-
sodios de depresión, la ocurrencia de alteraciones en
la sensopercepción es también un área de entrecruza-
miento entre ambos trastornos. Es posible que en el
TLP estén más vinculadas a circunstancias de estrés
y, por lo tanto, sean más transitorias, mientras que
en el TB muestran mayor independencia del entor-
no. El diagnóstico diferencial debe realizarse a través
de otras manifestaciones. La inestabilidad en el TLP
está más condicionada por situaciones de estrés, prin-
cipalmente interpersonal, mientras que en el TB son
relativamente independientes, variando entre depre-
sión y euforia, en vez de ira, como como sucede en los
pacientes con TLP. El patrón de impulsividad también
es diferente, más episódica en el TB y más severa, re-
currente y con gestos autolesivos en el TLP. La eufo-
ria, la mayor heredabilidad y la mejor respuesta a la
farmacoterapia es indicativa de TB mientras que los
antecedentes de vivencias traumáticas y la mejor res-
puesta a la psicoterapia sugieren TLP.
La presencia de alucinaciones en pacientes con
TLP podría indicar un subgrupo de pacientes con
mayor severidad, asociada a elevación de las tasas de
intentos autolíticos, de internaciones y a la mayor co-
morbilidad psiquiátrica, por lo que podrían constituir
un marcador de gravedad, señalando sujetos que re-
quieren una especial atención.
Dentro de los mecanismos vinculados a las aluci-
naciones en el TLP, la disociación es el más estudiado.
Los antecedentes de traumas infantiles sustentan esta
hipótesis. Hay una correlación entre la intensidad de
las experiencias traumáticas infantiles, el nivel de di-
sociación y la presencia de alucinaciones. La disocia-
ción podría jugar un papel en la evitación de la reex-
perimentación de vivencias adversas y dolorosas. La
posible base disociativa de los fenómenos perceptivos
del TLP podría aportar un elemento de diferenciación
con otros cuadros alucinatorios.
En cuanto a la terapéutica, la evidencia coloca en
primera línea de tratamiento a las psicoterapias, prin-
cipalmente terapia cognitivo conductual (TCC) y la
terapia dialéctica comportamental (DBT). La psico-
farmacoterapia es considerada coadyuvante, sintomá-
tica y breve, en lo posible. De todos modos, en el caso
particular de las alucinaciones de los pacientes, lo es-
tudios son escasos. Aunque exista evidencia en favor
de la utilización principalmente de estabilizadores y
antipsicóticos a bajas dosis, la misma no cuenta con
aprobación de ninguna autoridad regulatoria. Es im-
portante que los profesionales puedan estar en condi-
ciones de ofrecer con recursos válidos y efectivos para
el tratamiento de los pacientes.
Uno de los aspectos más destacados para promo-
ver el diagnóstico diferencial de las alucinaciones del
TLP vs las que ocurren en la EZQ o el TB es que, en
estos el tratamiento psicofarmacológico ocupa un
lugar preponderante y puede prolongarse por largos
periodos de tiempo, cuando no son indenidos. La
instauración de un tratamiento de larga duración en
pacientes con TLP, no solo no tiene indicación, sino
que puede empeorar el curso del trastorno.
Por último, ya que la fenomenología de las altera-
ciones en la sensopercepción no permite establecer
diferencias entre la EZQ, el TB y el TLP, es imprescin-
dible, como debiera ser en todos los cuadros psicopa-
tológicos, una minuciosa evaluación clínica, amplia e
integral, más allá de cualquier síntoma particular, para
poder aspirar a un diagnóstico certero y, como conse-
cuencia, elaborar un plan terapéutico adecuado para
los pacientes.
Conclusiones
Las alucinaciones son frecuentes en pacientes con
TLP, aunque tradicionalmente han sido más asociadas
a trastornos como EZQ y TB. Sus características feno-
menológicas no son útiles para establecer diferencias
entre estos cuadros, por lo que es necesario profundi-
zar sobre otros aspectos de la psicopatología.
Es importante remarcar que su presencia no de-
termina, pero tampoco descarta, ninguna hipótesis
diagnóstica. Cuando ocurren en pacientes con TLP, es
posible que señalen un grupo de pacientes con mayor
severidad, debido a su vínculo con experiencias trau-
máticas infantiles y el consecuente mecanismo diso-
ciativo que le subyace.
Los pacientes que padecen TLP que en su curso
experimenten alucinaciones requerirán, con seguri-
dad, un seguimiento cuidadoso y una dedicada aten-
ción, además de intervenciones psicofarmacológicas
y, principalmente psicoterapéuticas, que cuenten con
evidencia de efectividad.
Agradecimientos: los autores agradecen la valiosa co-
laboración del Dr. Gustavo Vázquez.
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Conicto de intereses: los autores declaran no tener
conicto de intereses.
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Artículo de opinión
82
Resumen
Aunque se utiliza comúnmente en la práctica clínica, la literatura cientíca sobre los patrones de prescripción
de clozapina en Colombia es escasa. Se realizó un estudio observacional transversal en el servicio ambulatorio
de una clínica de referencia en Bogotá, Colombia. Entre 2016 y 2018, se recetó clozapina a 2603 pacientes,
principalmente para esquizofrenia y trastornos relacionados, trastorno afectivo bipolar y trastornos depre-
sivos, a una dosis media de 100 mg/día. Después de controlar otras variables, la edad avanzada fue la única
variable que explicó el uso de dosis inferiores a 100 mg/día. La clozapina no se utilizó sólo para la esquizofrenia
resistente al tratamiento, y se necesitan estudios adicionales para explicar estas diferencias.
Palabras clave: clozapina, prescripciones de medicamentos, agentes antipsicóticos, farmacoepidemiología
Abstract
Although commonly used in clinical practice, scientic literature about clozapine prescription patterns in Colombia is
scarce. A cross-sectional observational study was conducted in an outpatient clinic in Bogotá, Colombia. Between 2016
and 2018, clozapine was prescribed to 2603 patients, mainly for Schizophrenia Spectrum Disorders and Bipolar and
Depressive Disorders, at a median dose of 100mg/day. After controlling for other variables, older age was the only
variable that explained the use of doses lower than 100mg/day. Clozapine was not only used for Treatment-Resistant
Schizophrenia, and further studies are needed to explain these differences.
Keywords: clozapine, drug prescriptions, antipsychotic agents, pharmacoepidemiology
Prescripción ambulatoria de clozapina en Colombia: factores
relacionados con el uso de dosis inferiores a 100 mg/día
Outpatient prescription of clozapine in Colombia: factors related to the use of doses lower
than 100 mg/day
Jairo M. González-Díaz1, Lina Lozano Lesmes2, María L. Duarte Niño3, Diana C. Zamora4,
Miquel Bioque5
RECIBIDO 30/6/2023 - ACEPTADO 25/10/2023
1. Centro Rosarista de Salud Mental – CERSAME, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia. Clínica
Nuestra Señora de la Paz, Bogotá, Colombia. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona, Barcelona, España.
ORCID: 0000-0003-1238-8447
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4. Centro Rosarista de Salud Mental – CERSAME, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia. ORCID:
0000-0002-5198-1959
5. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona, Barcelona, España. Barcelona Clínic Schizophrenia Unit (BCSU), Instituto de
Neurociencias, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España. Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España.
Centro de Investigación Biomédica en red en salud Mental (CIBERSAM), España. ORCID: 0000-0001-6887-7149
Autor correspondiente:
Jairo M. González-Díaz
jairom.gonzalez@urosario.edu.co
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 82-86. https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.550
https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.550
83
Prescripción ambulatoria de clozapina en Colombia: factores relacionados con el uso de dosis...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 82-86.
Introducción
Uno de cada tres pacientes con esquizofrenia no res-
ponde o responde parcialmente a pesar de recibir al
menos dos antipsicóticos (Howes et al., 2017). La clo-
zapina ha demostrado una ecacia signicativamente
superior en este grupo de pacientes, pero está rela-
cionada con varios efectos adversos potencialmente
graves (Huhn et al., 2019; Iqbal et al., 2003). Por lo
tanto, su prescripción en varios países está restringi-
da a esquizofrenia resistente, síndrome neuroléptico
maligno, síntomas extrapiramidales, riesgo suicida o
conductas agresivas (Rubio, & Kane, 2020). En mu-
chos países, su uso es menor de lo esperado, lo que la
convierte en uno de los tratamientos basados en evi-
dencia más subutilizados en psiquiatría (Bachmann et
al., 2017; Kelly, Wehring, & Vyas, 2012). En Colombia,
la agencia reguladora de medicamentos y alimentos
(INVIMA) aprobó su uso como "neuroléptico con
acción antipsicótica" sin ninguna otra especicación
respecto a la esquizofrenia resistente (Ministerio de
Salud y Protección Social, 2021). Sin embargo, su uso
está regulado (debe noticarse a las agencias estata-
les cuando se formule) y se recomienda que solo sea
recetada por un psiquiatra certicado (República de
Colombia, 2006; República de Colombia, 2024). En
nuestro país, es el segundo antipsicótico más utilizado
y la opción más costo-efectiva disponible en el mer-
cado (Machado-Alba & Morales-Plaza, 2013; Quitian
Reyes et al., 2016). En los últimos años, Colombia ha
sido el único país donde las tendencias de prescrip-
ción de clozapina han disminuido, probablemente de-
bido a la accesibilidad a otros antipsicóticos atípicos
desde 2012 (Machado-Alba et al., 2015; Bachmann et
al., 2017). En este contexto, el presente estudio tiene
como objetivo describir los patrones de prescripción
de clozapina en el servicio ambulatorio de una clínica
psiquiátrica de referencia.
Métodos
Se llevó a cabo un estudio observacional transver-
sal. Se incluyeron todos los pacientes a los que se les
prescribió clozapina en el servicio de consulta externa
entre el 01/01/2016 y el 31/12/2018 que contaran con
historias clínicas que contuvieran todas las variables
de interés. Se obtuvo la aprobación del Comité de Éti-
ca Institucional antes de iniciar el estudio. Los datos se
recopilaron a partir de las historias clínicas y se tabu-
laron en Excel. Se evaluaron tres grupos de variables:
sociodemográcas (edad, género, lugar de residencia,
período de seguimiento en consultas ambulatorias),
clínicas (se prerió el diagnóstico principal, que luego
fue recategorizado según los grupos de diagnósticos
de la CIE-10) y relacionadas con el fármaco (dosis y
medicamentos simultáneos). Dado que en Colombia
este medicamento sólo puede ser recetado en perío-
dos de máximo 30 días, se calculó un promedio de la
dosis diaria prescrita de clozapina (en mg/día) de la
siguiente manera:
donde A= número de tabletas de 100 mg prescritas al
mes, B= número de tabletas de 25 mg prescritas al mes
y C= número de meses en los que se prescribió a lo
largo del año. Las variables categóricas se describieron
con frecuencias y porcentajes. Las variables continuas
mostraron una distribución no paramétrica (Kolmogo-
rov-Smirnov, p<0.05) por lo que fueron reportadas con
medianas y rangos intercuartílicos (RIC). Los pacientes
se categorizaron en dosis <100 mg/día y >100 mg/día, y
se calculó su relación con otras variables de interés me-
diante odds ratios (OR) ajustadas por sexo e intervalos
de conanza del 95 % (IC95 %). Se realizó un modelo
de regresión logística con la dosis <100 mg/día como
variable dependiente, que incluyó variables signicati-
vamente asociadas en los análisis bivariados y no coli-
neales entre sí (p<0.05; VIF=1-5). El análisis estadístico
se realizó en el ambiente estadístico R v4.0.5.
Resultados
Entre 2016 y 2018, se atendieron 48,260 pacientes en
el servicio ambulatorio, de los cuales 2,603 utilizaron
clozapina. La edad mediana fue de 55 años (RIC=24)
y el 51.86 % de los pacientes eran hombres (n=1350),
quienes a su vez eran ligeramente más jóvenes que
las mujeres (51.57 ±16.16 años vs. 58.8 ±18 años). La
mayoría de los pacientes (88.9 %; n=2313) vivían en
Bogotá, DC. Se recetó clozapina principalmente para
esquizofrenia y trastornos relacionados (ETR), segui-
do de trastorno bipolar y depresión: aproximadamen-
te 4 de cada 5 sujetos tenían uno de estos tres diag-
nósticos (Tabla 1). La dosis diaria de clozapina uctuó
entre 6.7 y 700 mg/día, con una mediana de 100 mg/
día. La proporción de pacientes mayores de 75 años
que utilizaban menos de 100 mg/día fue signicativa-
mente mayor (75-79 años: OR=1.8, IC95 %=1.2-2.7;
>80 años: OR=2.2, IC95 %=1.5-3.2). La proporción
de mujeres que recibían <100 mg/día también fue sig-
nicativamente mayor (OR 1.48, IC95 %=1.26-1.73).
Aunque se recetaba para varios diagnósticos, los pa-
84
Prescripción ambulatoria de clozapina en Colombia: factores relacionados con el uso de dosis...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 82-86.
cientes con ETR utilizaban las dosis más altas de clo-
zapina (mediana=150 mg/día, RIC=184.3). Las dosis
<100 mg/día se recetaron signicativamente más a
menudo a pacientes con trastornos del sueño (OR=14,
IC95 %=3.2-66.4), trastorno obsesivo-compulsivo
(OR=5.3, IC95 %=2.5-15.4), trastornos neurocogni-
tivos (OR=3.7, IC95 %=2.5-5.9), trastorno depresivo
(OR=3.0, IC95%=2.6-4.4), trastorno bipolar (OR=2.8,
IC95 %=2.3-3.5) y trastornos de ansiedad (OR=2.7,
IC95 %=2.2-4.8).
En esta muestra, clozapina se recetó sin ningún
otro psicofármaco en solo el 12.2 % de los casos
(n=317), el 60.4 % (n=1572) utilizó de manera simultá-
nea 2-3 medicamentos junto con clozapina, y el 29.7 %
(n=773) recibió ≥3 fármacos. Independientemente del
Tabla 1. Características sociodemográcas y clínicas
de la muestra
Edad Mediana (RIC)
Edad (en años) 55 (24)
Género n (%)
Hombre 1350 (51,8)
Mujer 1253 (48,2)
Lugar de residencia n (%)
Bogotá 2313 (88,9)
Fuera de Bogotá 290 (11,1)
Consultas n (%)
Durante un año 1260 (48,4)
Durante dos años 591 (22,7)
Durante tres años 751 (28,9)
Diagnóstico primario n (%)
Esquizofrenia y trastornos
relacionados 1234 (47,4)
Trastorno afectivo bipolar 487 (18,7)
Trastornos depresivos 136 (12,1)
Trastornos neurocognitivos 124 (4,7)
Trastornos de ansiedad 120 (4,6)
Discapacidad intelectual y trastornos
del neurodesarrollo 116 (4,7)
Trastornos mentales orgánicos
(distintos a demencias) 98 (3,7)
Trastorno obsesivo compulsivo 23 (0,8)
Trastornos por abuso de sustancias
psicoactivas 19 (0,7)
Trastornos de personalidad 13 (0,5)
Trastornos del sueño 14 (0,5)
Otros 39 (1,5)
RIC: rango intercuartílico.
número de medicamentos asociados, la dosis diaria
mediana de clozapina también fue de 100 mg. Aun-
que fue ligeramente menor en aquellos que también
utilizaban estabilizadores del estado de ánimo (75 mg/
día, RIC=150), antidepresivos (50 mg/día, RIC=112) y
análogos de GABA (25 mg/día, RIC=125), y notable-
mente mayor en sujetos que utilizaban antiepilépticos
(n=3, 400 mg/día, RIC=175), en ninguno de estos casos
la diferencia fue estadísticamente signicativa. Los an-
tidepresivos (46.1 %; n=1200), antipsicóticos (45.3 %,
n=1178; atípicos: 25 %, n=652) y estabilizadores del es-
tado de ánimo (35.8 %; n=932) fueron los psicofárma-
cos más recetados de manera simultánea con clozapina.
En el modelo de regresión logística, la edad avanzada
fue la única variable que continuó explicando la pres-
cripción de dosis <100 mg/día.
Discusión
Este estudio describe los patrones de prescripción de
clozapina en una clínica psiquiátrica ambulatoria de
referencia en Bogotá, Colombia. Durante este perío-
do, 2603 pacientes utilizaron clozapina para varios
diagnósticos, principalmente esquizofrenia y tras-
tornos relacionados. El uso de clozapina en pacientes
con ETR varía en todo el mundo, desde un 2-3 % en
regiones de Estados Unidos hasta un 60 % en China
(Weinbrenner et al., 2009; Nielsen et al., 2016).
Nuestro estudio también mostró un mayor porcen-
taje de prescripciones de clozapina en hombres, lo cual
es consistente con la literatura previa (Harrison, 2010;
Bachmann et al., 2017; Tungaraza, 2017). La mayoría
de los pacientes en nuestro estudio vivían en Bogotá,
donde hay una alta concentración de psiquiatras, lo
que aumenta las posibilidades de iniciar el tratamiento
con clozapina (Rosselli et al., 2001; Stroup, 2014). Sor-
prendentemente, aunque el diagnóstico principal en
nuestra muestra fue ETR, también se recetó clozapina
para otros trastornos mentales, especialmente trastor-
no bipolar y trastornos depresivos. Aunque escasa, la
evidencia actual respalda el uso de este antipsicótico
también en estos diagnósticos (Weinbrenner, 2009;
Harrison, 2010; Stroup, 2014; Rubio & Kane, 2020).
La dosis de clozapina en este estudio fue notable-
mente variable y baja, en contraste con la dosis máxi-
ma conocida de 900 mg/día (Harrison, 2010; Nielsen,
2016). La dosis diaria mediana fue ligeramente más
alta en hombres, lo cual podría explicarse por su ma-
yor prevalencia de comportamientos hostiles, taba-
quismo y uso concomitante de sustancias (de
Volavka, et al., 2016; Wilson, 2018; de Leon et al.,
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Prescripción ambulatoria de clozapina en Colombia: factores relacionados con el uso de dosis...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 82-86.
2020). Por su parte, aunque la mayoría de los estudios
se han realizado en caucásicos, es posible que los pa-
cientes asiáticos o hispanos requieran dosis más bajas
(González-Esquivel et al., 2011; Nielsen et al., 2016;
de Leon et al., 2020). Por otro lado, Este medicamento
fue el primer antipsicótico atípico introducido en Co-
lombia en la década de 1990 y fue el único disponible
en el plan público de salud hasta 2012. A diferencia
de otros países, en Colombia no se exige un monito-
reo hematológico periódico a los pacientes que usan
clozapina, aunque se recomienda (Bachmann et al.,
2017). Ante la ausencia de una política que requiera
este riguroso monitoreo hematológico y el menor ac-
ceso a otros medicamentos similares durante más de
dos décadas en el país, es probable que los médicos
colombianos estén más familiarizados con la ecacia
de la clozapina, sus posibles efectos secundarios y las
estrategias para mitigarlos. Esto, junto con la ausencia
de una restricción especíca para formas resistentes
de esquizofrenia, podría sugerir que los pacientes con
psicosis no resistentes podrían responder incluso con
dosis más bajas. De manera similar, la amplia gama
de indicaciones podría implicar el reconocimiento
clínico de una variación interindividual relacionada
con el diagnóstico. El uso de dosis aún más bajas de
clozapina en pacientes mayores de 75 años es consis-
tente con el consenso sobre el tratamiento en personas
mayores (Mukku et al., 2018). Solo una minoría de los
pacientes en este estudio estaba utilizando clozapina
en monoterapia, lo cual contrasta con lo reportado en
estudios previos (Bitter et al., 2008; Harrison, 2010;
Tungaraza el al., 2017), aunque la evidencia sugiere
tendencias crecientes hacia la polifarmacia reciente-
mente (Kim et al., 2014; Silveira et al., 2015).
Varias limitaciones deben considerarse en este es-
tudio. En primer lugar, la veracidad de los hallazgos
depende de la precisión de la información disponible
en la historia clínica electrónica. Sin embargo, los da-
tos se contrastaron con los registros de entrega de me-
dicamentos en la farmacia de la institución para mi-
nimizar este sesgo de reporte. Además, este estudio se
realizó en el servicio ambulatorio de un solo centro de
referencia y no se analizó el cumplimiento y las ten-
dencias individuales de uso a lo largo del tiempo. Del
mismo modo, no se evaluó el consumo de tabaco y
sustancias. No obstante, este es el primer estudio sobre
este tema en Colombia, y el alto número de pacientes
que reciben clozapina en un solo centro sugiere altas
tasas de uso en la práctica clínica rutinaria. La infor-
mación sistemática sobre el uso de clozapina en Amé-
rica Latina todavía es escasa (Mena et al., 2019), razón
por la que estos hallazgos abren la puerta a nuevas
preguntas sobre el impacto de los factores organiza-
cionales, sobre familiaridad de los psiquiatras con este
fármaco o ciertas peculiaridades farmacogenómicas
en la población colombiana que podrían explicar sus
diferencias con otras poblaciones. En conclusión, la
clozapina es un antipsicótico prescrito rutinariamente
en Colombia para múltiples indicaciones más allá de
la esquizofrenia resistente en un amplio rango de edad
y en dosis inferiores a las reportadas en otros países.
Conictos de interés: JGD ha sido consultor, ha re-
cibido honorarios y ha formado parte de los equipos de
conferenciantes/asesores de Janssen, Eurofarma, Ser-
vier, Sano, Lilly y Pzer. MB ha sido consultor, ha re-
cibido apoyo para becas/investigación, honorarios y ha
formado parte de los equipos de conferenciantes/aseso-
res de Adamed, Angelini, Casen-Recordati, Exeltis, Fe-
rrer, Janssen, Lundbeck, Neuraxpharm, Otsuka, Pzer
y Sano, así como subvenciones del Ministerio de Salud
de España, Instituto de Salud Carlos III (PI20/01066).
El resto de los autores no presenta conictos de intereses.
Esta investigación no recibió ninguna subvención espe-
cíca de organismos de nanciamiento en los sectores
público, comercial o sin nes de lucro.
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EL RESCATE Y LA MEMORIA
Norberto Aldo Conti
Henry Maudsley: entre locos, alienistas y
magistrados
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 87-96. https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.551
https://doi.org/10.53680/vertex.v35i164.551
Henry Maudsley nació en 1835 en North Yorkshire, Inglaterra. Estudió
Medicina en el University College, de Londres, en donde se doctoró en
1857; luego, se dedicó a la patología mental, trabajó en el Wakeeld Asylum
y en el Cheadle Royal Hospital en Cheadle Hume, cerca de Manchester.
En 1862 se instaló en Londres y comenzó a interesarse en la responsabili-
dad penal de los alienados, llegando a trabajar como profesor de medicina
forense entre 1869 y 1879. Contrajo matrimonio con Ann Connolly, hija
menor de John Connolly, reconocido psiquiatra creador del tratamiento
no restrictivo que abogaba por el abandono de los métodos coercitivos y, a
la muerte de su suegro, en 1866 se hizo cargo del asilo privado de su pro-
piedad en Hanwell.
De 1862 a 1878 también fue editor en jefe del Journal of Mental Science,
órgano ocial de la Medico-Psychological Association (Royal College of
Psychiatrists, desde 1971) que luego dio origen al British Journal of Psy-
chiatry. Maudsley trabajó para ampliar el enfoque de la publicación a la
psicología y la losofía.
En 1907, donó al Ayuntamiento de Londres 30.000 libras esterlinas para
fundar el Hospital Maudsley, una institución pensada para tratar enferme-
dades psiquiátricas profundas que también incluía un hospital de día para
afecciones tempranas y leves. El establecimiento albergaba, además, unida-
des de investigación y docencia. Los edicios se terminaron en 1915 y una
ley del Parlamento hizo posible los internamientos voluntarios allí. Henry
Maudsley falleció el 23 de enero de 1918.
Obras
■ 1867. e Physiology and Pathology of Mind, D. Appleton & Com-
pany, 1867 (Fisiología y patología de la mente).
■ 1871. Body and Mind: An Inquiry into their Connection and Mutual
Inuence, D. Appleton and Company (Cuerpo y mente: una investi-
gación sobre su conexión e inuencia mutua).
■ 1874. Responsibility in Mental Disease, H. S. King, (versión castella-
na: El crimen y la locura, Madrid, Saturnino Calleja, 1880).
■ 1876. e Physiology of Mind, Macmillan & Co., (Fisiología de la
mente).
■ 1879. e Pathology of Mind, Macmillan (Patología de la mente).
■ 1883. Body and Will: In its Metaphysical, Physiological and Patholo-
gical Aspects, Kegan, Paul, Trench & Co. (Cuerpo y voluntad: en sus
aspectos metafísico, siológico y patológico).
Henry Maudsley (1835 - 1918)
88
El rescate y la memoria
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 87-96.
■ 1886. Natural Causes and Supernatural. Seemings, Kegan, Paul, Trench & Co. (Causas naturales y apariencias
sobrenaturales).
■ 1902. Life in Mind and Conduct: Studies of Organic in Human Nature, Macmillan & Co. (Vida en mente y
conducta: estudios de lo orgánico en la naturaleza humana).
■ 1908. Heredity, Variation and Genius, with Essay on Shakespeare and Address on Medicine, John Bale, Sons
& Danielsson (Herencia, variación y genio, con Ensayo sobre Shakespeare y Discurso sobre medicina).
■ 1916. Organic to Human: Psychological and Sociological, Macmillan & Co., Ltd. (De lo orgánico a lo huma-
no: psicológico y sociológico).
■ 1918. Religion and Realities, John Bale, Sons & Danielsson (Religión y realidades).
“El crimen y la locura”
Este libro, publicado por la editorial Saturnino Calleja, en Madrid, en 1880, fue la versión castellana de la obra de
1874, Responsibility in Mental Disease, la cual también fue traducida al francés, en el mismo año de su publicación
inglesa, con el título de Le crime et la folie, el mismo utilizado para la traducción española. No es claro si la edición
española fue traducción de la inglesa o de la francesa, ya que en ningún lugar está especicado, aunque consta que
se realizó con autorización del autor y que el traductor fue R. Ibáñez Abellán.
A lo largo de los nueve capítulos que la constituyen, Maudsley intenta denir en sentido médico cientíco el
estatus de la locura discurriendo entre las interpretaciones del vulgo, la teología, la metafísica, la siología,
la psicología y la jurisprudencia. Presenta así a la locura en sentido médico bajo el concepto de enagenación
mental y detalla la presentación de sus diferentes formas clínicas; adoptando una clasicación ecléctica que
combina conceptos de Pinel, Esquirol, Falret, Morel y Skae. El autor detiene su atención en aquellos grupos
que, ya para la época, concentraban el mayor interés por sus alcances médico-legales. En este terreno Maudsley
es muy crítico de las posturas de los magistrados ingleses respecto a la palabra de los alienistas en los pleitos
criminales, y acerca de ellos dice: “Si la ley no puede ajustar la medida de sus penas al grado positivo y real de la
responsabilidad, y debe tener el interés social en tal estima que le impida ocuparse del individual, no es esta razón
para cerrar los ojos a la evidencia; nuestro deber es poner los hechos a la luz y tomar nota, en la rme seguridad
de que día vendrá en que los hombres sepan aprender más cuerdamente su valor.”
En cuanto al ordenamiento de la clínica muestra su convencimiento de la necesidad de seguir el método ana-
tomo-clínico en la búsqueda de entidades clínico evolutivas con sus formas de comienzo, períodos de estado y
formas terminales, como ya lo había indicado Falret, pero, consciente que este es aún un camino por recorrer,
decide utilizar, a los nes de la discusión médico legal y de manera didáctica, un modelo simplicado y algo
confuso para nosotros, tomado de la clínica del alienismo francés.
Así es que postula un ordenamiento en dos grandes grupos: los que presentan insensatez de pensamiento o
locura con delirio, a lo que llama locura intelectual o locura de ideas, y los que presentan insensatez de senti-
mientos y actos a lo que llama locura afectiva.
Las locuras intelectuales a su vez pueden dividirse en: una manía general o locura general reconocible por la
diversidad de delirios e incoherencia donde no hay duda de que todo el individuo está comprometido en su
locura y una manía parcial o locura parcial en las que el desorden está limitado a un solo propósito o a ciertas
ideas y el resto de la vida mental mantiene su integridad. En este último grupo, siguiendo a Esquirol, distingue
a la monomanía de la melancolía, siendo lo característico de la primera la exaltación anímica acompañada
con ideas adecuadas a su estado afectivo y para la segunda la tristeza, el humor sombrío y la desconanza. Si
cualquiera de las formas enunciadas se mantiene y se cronica, el espíritu se debilita y avanza hacia formas de
deterioro que constituyen la demencia.
Las locuras afectivas también pueden dividirse en dos tipos: la locura impulsiva, que incluye la locura suicida
y la locura homicida, por un lado, y por otro, la locura moral, para la cual reconoce la paternidad de Pritchard,
(A treatise on Insanity and other Disorders Aecting the mind, 1835), que constituye la pieza maestra de las dis-
cusiones médico-legales de los alienistas con los magistrados.
En el Cuadro 1 se sintetiza esta somera descripción de los tipos clasicatorios que utiliza Maudsley para presentar
casos y discusiones en el orden médico legal, sin darle, como ya se dijo un valor gnoseológico: “Yo no empleo estas
subdivisiones sino como un procedimiento cómodo para asentar las cuestiones médico-legales y discutirlas.”
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Es probable que este uso meramente didáctico y descriptivo sea lo que lo lleva, al abordar las monomanías, a
romper el ordenamiento antes presentado y postular, con ortodoxia esquiroliana, la existencia de tres formas de
monomanías: la monomanía intelectual, la locura impulsiva y la locura moral.
Más allá de estas dicultades hermenéuticas queremos rescatar las descripciones de casos y las discusiones en tor-
no a la responsabilidad de los alienados que obligan a pensar modelos de interpretación de la locura que cabalgan
entre, el espíritu, la mente y el cerebro y nos muestran las tensiones teóricas en la psiquiatría europea de la segunda
mitad del siglo XIX.
En denitiva, se trata de un hermoso, dinámico y multicolor mural de las relaciones en Inglaterra entre el vulgo,
los alienistas y los magistrados en donde la efervescente defensa del valor de la rigurosidad técnica del alienista en
su concepción de la responsabilidad del loco ante las conductas punitivas de los magistrados nos muestra tanto
una humanitaria defensa de los derechos del paciente como una rme defensa de los derechos del colectivo pro-
fesional al que el autor representa.
Cuadro 1. ORDENAMIENTO DESCRIPTIVO (Maudsley, 1874)
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El crimen y la locura
Henry Maudsley, editorial Saturnino Calleja, Madrid, 1880
Fragmentos
CAPITULO III
De las diversas formas de enajenación
mental
Procediendo al examen de las numerosas variedades de
locura, encontramos que se las puede ordenar en dos
grandes grupos, según que haya o no desorden intelec-
tual ostensible. La primera comprende todos los casos
en los que hay insensatez de pensamiento o locura con
delirio, y que se puede denominar locura intelectual o
locura de ideas; la segunda, se compone de todos aque-
llos en quienes hay insensatez de sentimientos y actos,
pero sin delirio y sin incoherencia, pudiéndose desig-
nar propiamente con el nombre de locura afectiva.
Aquí, en el término de su análisis, la experiencia
médica se encuentra en conicto con la tradición legal
y el prejuicio popular. La opinión común es que el loco
maniesta necesariamente su mal por delirio, frenesí
o una gran extravagancia, y que el hombre que carece
de una u otra de las manifestaciones de esta especie,
no puede estar loco … Los legistas que, por regla ge-
neral, no saben más que el vulgo respecto a este punto,
comparten semejante opinión.
[…]
No es dudoso que existan casos de insensatez en
que el desorden intelectual es poco aparente o no lo es
en modo alguno; entre las más peligrosas variedades
de locura, muchas son de esta suerte… porque la in-
sensatez se despliega, no ya en las ideas, sino también
en los actos; por consiguiente, es necesario hacer de
estas especies una clase especial …
Examinando los casos de locura intelectual o ma-
nía (la palabra manía se usa generalmente como sinó-
nimo de locura), se nota que en aquellos en quienes
el desorden del pensamiento es general, el enfermo es
víctima de delirios diversos o de incoherencia más o
menos grande, mientras que en los que este desorden
parece limitado a un solo propósito o a cierto orden
de ideas, el cerebro conserva perfectamente su com-
pleta integridad. Aquellos son clasicados con la de-
nominación de manía general aguda o crónica; estos
forman la clase de manía parcial, siempre crónica…
La existencia de lo que se denomina manía parcial,
se admite sin oposición… Es costumbre establecer en
la insensatez parcial una subdivisión y distinguir la mo-
nomanía y la melancolía según el carácter que acom-
paña al delirio de las ideas. Si el enfermo es exaltado,
lleno de sí mismo, y si la alteración de su pensamiento
es conforme a estos sentimientos, se dice que está ata-
cado de monomanía; si por el contrario es triste, des-
conado, sombrío, y sus divagaciones corresponden a
este estado, se dice que está afectado de melancolía …
[…]
… la clasicación admitida reposa sobre la eviden-
cia de algunos de los síntomas mentales más sensibles;
es decir, que es puramente psicológica. Se reduce a esto
simplemente: ¿hay exaltación y delirio con más o me-
nos incoherencia? manía aguda; ¿después que la cal-
ma se ha restablecido en parte, persisten el delirio y la
incoherencia? manía crónica; ¿las ilusiones de delirio
están limitadas a un objeto único… y el loco se expre-
sa en lo restante con cordura? Es la monomanía; hay
depresión, humor sombrío, idea ja de condenación y
ruina, melancolía ….
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Esta clasicación ha fracasado, y más de una tenta-
tiva se ha hecho para reemplazarla por una mejor; es
sumamente vaga, y, por lo tanto, no enseña casi nada
respecto a la enfermedad; es positivamente una gro-
sera clasicación de síntomas harto visibles, no una
clasicación exacta de las diversas variedades del mal
que se designa con el nombre genérico de locura; no
nos enseña nada sobre la causa de determinada forma
de la enfermedad, su marcha, su duración, sus modos
de terminar y su tratamiento; por otra parte ha sido
bastante perjudicial puesto que… ha fortalecido la no-
ción de que la locura es una enfermedad del espíritu,
sin caer en la cuenta de que al mismo tiempo es tam-
bién una enfermedad del cuerpo.
[…]
… al estudiar cuidadosamente la historia natural
de estas afecciones y ponerse por semejante medio
en camino de establecer la clasicación natural por
la exacta observación de las causas, de los síntomas
físicos y mentales y de la marcha de la enfermedad
en cada caso, es de creer que se concluirá por formar
grupos naturales o familias cognoscibles por ciertos
rasgos característicos.
[…]
Es evidente que cuanto más camine la medicina
por la vía de la observación inductiva, se hallará me-
nos expuesta a la crítica de los legistas y de las per-
sonas desprovistas de conocimiento práctico de la
enfermedad. Será imposible declarar, como un lord
canciller de Inglaterra lo hacía últimamente, que la
locura es únicamente objeto de investigación moral,
y condenar como lo hacía su suciencia presuntuosa
“la mala costumbre que tiende a establecer que es una
enfermedad física”.
El tiempo hará patente que nadie puede decidir
acerca de la naturaleza de la insania sin guiarse por
la ciencia de los hombres que han hecho su estudio,
y todo el mundo conocerá el absurdo de los legistas
en pretender, sin la ayuda del médico, diagnosticar la
locura, como todo el mundo reconocería su absurdo
si pretendiese diagnosticar la ebre o la viruela.
[…]
Siendo la locura una enfermedad que no puede
existir sin un desorden de los órganos y de las funcio-
nes físicas, el diagnóstico pertenece exclusivamente al
médico, como competente que es para inquirir y apre-
ciar este desorden.
[…]
Yo he querido indicar sencillamente la dirección po-
sitiva que ha tomado en nuestros días el estudio de la
enajenación mental; los alienistas no se inclinan a reco-
nocer que es una afección corporal, pero trabajan, con
creciente éxito, en descubrir el género de alteración or-
gánica a que se ligan los síntomas mentales principales.
[…]
“El desgraciado prometido de antemano a la locura
por una organización defectuosa o por un vicio here-
ditario, vuelto loco por la miseria o por una decepción
violenta que reacciona sobre su cerebro enfermo, no
tiene en el mundo otro amigo que el médico …”
“Su obligación es declarar la verdad; que la sociedad
haga de ella después lo que más le cuadre.” (Conolly)
CAPÍTULO V
De la Locura Parcial
En primer lugar, no conviene reconocer como locura
una afección única, cognoscible por un signo particular:
sino más bien un conjunto de enfermedades de las que
cada una tiene sus rasgos característicos, su marcha par-
ticular, su causa especíca y su modo de terminación.
[…]
Así, en las dos grandes divisiones primitivas llama-
das melancolía y manía, se distingue una melancolía
simplex o melancolía sin delirio y una manía sine de-
lirio o manía sin delirio. Estas variedades tiene una
importancia mucho más grande de lo que pudiera
juzgar por la apariencia y por la simplicidad de su ca-
rácter; porque, en las afecciones de esta clase, en don-
de son muy susceptibles de producirse las peligrosas
propensiones al homicidio, al suicidio o a otros más
peligrosos actos de destrucción; aquí es precisamente
también donde un individuo, bajo el imperio de la una
o la otra forma, comete un acto de violencia sin haber
aún manifestado delirio o incoherencia de las ideas.
Toda la diferencia entre la melancolía sin delirio
y la manía sin delirio, estriba en que en aquella hay
depresión mental marcada, y ninguna notable en esta.
Nada más conveniente, pues, a nuestro propósito, que
designar estas dos afecciones bajo el nombre común
de locura afectiva; es decir, locura sin delirio; locura
del sentimiento y de los actos. Las dos subdivisiones
de esta clase serán la locura impulsiva y la moral.
De la Locura Impulsiva
En un cierto estado de afección mental, puede apode-
rarse del sujeto una impulsión mórbida y obligarle, a
despecho de su razón y su voluntad, a un acto deses-
perado de homicidio o de suicidio.
Locura suicida: …enfermo perseguido por una in-
cesante impulsión al suicidio, a menudo sin desorden
apreciable de la inteligencia… todo para el converge y
se engolfa en el abismo de esa tentación que lo absorbe;
pero no tiene delirio; su inteligencia está lúcida; puede
razonar su situación tan bien como cualquier otro…
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Cuando un hombre aigido de esta forma de afección
mental se inclina al suicidio, nadie pone en duda su lo-
cura; pero no se reconoce tan voluntariamente que hay
enfermedad cuando la impulsión malsana conduce al
que la posee, no al suicidio, sino al asesinato.
Locura homicida: … existe una forma de manía ho-
micida… una monomanía en la cual el paciente, do-
minado por la necesidad de matar a alguno, no deja
traslucir el menor asomo de alteración en su espíri-
tu. A Pinel es a quién se debe la descripción de esta
forma de locura, que él llama manía sine delirio… se
sorprendió grandemente viendo innitos alienados
que no ofrecían en ninguna época lesión del enten-
dimiento y que estaban dominados por una especie
de instinto de furor, cual si solamente hubiesen sido
lesionadas las facultades afectivas. Acto continuo re-
ere el siguiente caso en apoyo de su observación:
“Un hombre dedicado otro tiempo a un ocio mecá-
nico, y encerrado después en Bicêtre, experimentó a
intervalos irregulares accesos de furor marcados por
los siguientes síntomas: sed intensa, constipación, ar-
dor intestinal que se propagaba al pecho, al cuello y al
rostro… aumentó de intensidad el calor, produciendo
tan fuertes y frecuentes estremecimientos en las arte-
rias … que parecía estallar; la afección nerviosa ganó
el cerebro, siendo desde entonces dominado por un
irresistible pensamiento sanguinario. No obstante…
no deja escapar ninguna incoherencia de ideas, nin-
gún signo de delirio… Este combate interior que le
hace experimentar una razón sana en oposición con
una crueldad sanguinaria le reduce a la desesperación,
y trata en ocasiones de terminar con el suicidio esta
insoportable lucha. (Pinel, Tratado médico-losóco
sobre la enajenación mental; 2da. Ed., 1809, p.157)
Esta es la monomanía sin delirio, de Pinel, deno-
minada por Esquirol monomanía instintiva, para dis-
tinguirla de la monomanía verdadera o monomanía
intelectual, en la que hay delirio, y para diferenciarla
de la monomanía afectiva o locura moral. Es de notar
que la palabra monomanía se haya empleado con dos
diferentes sentidos; uno para indicar un delirio jo,
y otro para designar la forma de enajenación mental
en la que, sin delirio, el paciente es víctima de la loca
propensión al homicidio, al suicidio o a cualquier otro
acto de violencia. Para evitar la confusión que resulta,
yo llamaré a esta forma locura impulsiva.
Los alienistas han registrado numerosos casos…
“No hace mucho tiempo, fui consultado por un hom-
bre de cincuenta años, de gran vigor físico, fuerte
musculatura, de vida enérgica, y que había recorrido
el mundo, pero que actualmente y desde larga data se
encontraba alejado de toda ocupación activa. Se ha-
llaba poseído de una impulsión al asesinato, y vivía
en perenne angustia. La obsesión era continua, y tan
fuerte a veces, que se vio obligado a separarse de los
suyos por miedo de trocarse en asesino… Esta impul-
sión variaba en intensidad, pero no desaparecía com-
pletamente… de tiempo en tiempo adquiría mayor
energía y terminaba en un paroxismo; esto duraba
poco… la crisis terminaba por derrame de lágrimas,
seguido de entorpecimiento profundo… Era visi-
blemente un hombre de gran decisión y carácter; no
mostraba ningún signo de alteración mental…
“Una señora que examiné en una de las casas de
salud de la capital, experimentaba deseos homicidas,
sin que ella pudiese explicarse la causa. Razonaba
cuerdamente, y cada vez que sentía reproducirse su
funesta propensión, se exaltaba y vertía un torrente de
lágrimas, suplicando por sí misma que se le pusiese
la camisola de fuerza, que conservaba pacientemente
aguardando a que pasase el acceso.”
“Una mujer que nunca estuvo loca en grado que me-
reciera por ello ser encerrada… me contó que se desper-
taba a menudo durante la noche y se ponía a mirar a su
esposo considerando lo fácil que sería matarlo a escoba-
zos; entonces se apresuraba a despertarlo, a n de des-
echar con su conversación tan horrible pensamiento.”
Estos hechos, a los cuales se pudieran añadir tantos
otros de igual naturaleza, son de gran interés para la
psicología, y por ello los he reproducido textualmente
según sus historiadores… Se puede objetar, es cierto,
que no es permitido tener como loco a un hombre sim-
plemente porque la idea de matar a otro haya cruzado
su espíritu… Pero cuando, aun sintiendo la enormidad
de su idea, no puede arrojarla de su espíritu; cuando
se aplica a un individuo contra el que no hay la menor
animosidad; cuando se encuentra indudablemente po-
seído, hasta el punto de vivir en continuos sobresaltos
por temor de ceder a esta obsesión, a pesar de todo el
esfuerzo de su voluntad y juicio; cuando no escapa a la
tentación sino por la fuga, y, aburrido de vivir bajo la
maligna inuencia que le domina, llega al suicidio para
evitar el homicidio, entonces hay que decir con toda se-
guridad que las funciones mentales de este hombre no
están sanas, sino alteradas por la enfermedad.
De la Locura Moral
Es una forma de enajenación con tan genuinas apa-
riencias de vicio o crimen, que muchas gentes no la
juzgan sino como una imaginación de los médicos,
desprovista de todo fundamento real.
Los magistrados han denunciado muchas veces
desde lo alto de su sitial “esta doctrina médica tan peli-
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grosa, esta dañosa innovación” que, por su propio bien,
debe la sociedad rechazar y estigmatizar. Cierto es que
en ocasiones se ha alegado muy injustamente la locura
moral para sustraer a la justicia un criminal abomina-
ble; pero ninguno de entre los que han hecho acerca de
la insensatez estudios prácticos, puede poner en duda la
existencia de esta forma de enajenación mental.
[…]
A despecho de los juicios contrarios, es un cierto
desorden del espíritu, sin delirio, sin ilusiones, sin alu-
cinaciones, y cuyos síntomas consisten principalmente
en la perversión de las facultades mentales llamadas
comúnmente afectivas y morales; los sentimientos, las
afecciones, los pensamientos, el carácter, las costum-
bres y la conducta. La vida afectiva del individuo se ha-
lla profundamente alterada, y esta alteración se muestra
en su manera de sentir, de querer y de obrar. Carece
de verdadero sentido moral; todos los pensamientos,
todos los deseos a los cuales cede sin resistencia, son
egoístas; su conducta parece gobernada por motivos
inmorales en los que se complace y a los que cede sin
la menor señal aparente de resistencia. Hay en él una
insensibilidad moral pasmosa. La inteligencia es sutil
a menudo; está, sin duda, viciada por los sentimientos
mórbidos, bajo cuya inuencia el individuo piensa y
obra; pero no está turbada en modo alguno.
[…]
Los recursos de su ingenio parecen a veces mayo-
res que si estuviese totalmente sensato; todas sus fa-
cultades intelectuales, todas sus sutilezas, las aplica a
justicar y satisfacer sus egoístas deseos.
[…]
Es imposible hacerle reconocer las faltas que niega
con persistencia, y que excusa y justica; no manies-
ta ningún sincero deseo de portarse de mejor modo;
su naturaleza afectiva está profundamente alterada.
[…]
… y no despliega sino pensamientos pervertidos
cuyas tendencias abocan en la destrucción. Esta ena-
jenación de sus pensamientos denota una enajenación
real de su naturaleza.
[…]
El acto vicioso o el crimen no es en él una sola
prueba de locura; para que haya locura moral, es pre-
ciso que de este acto se pueda remontar hasta una
enfermedad por un encadenamiento de síntomas es-
peciales y la prueba de la enfermedad se encontrará
entonces en la historia completa del caso en cuestión.
He aquí lo que se descubrirá más comúnmente. Tras
una fuerte sacudida moral, o una alteración física pro-
funda, el sujeto que tenía predisposición hereditaria a la
locura experimenta un cambio marcado de carácter. No
es el mismo hombre, sus sentimientos, sus costumbres,
su conducta, todo es diferente… por el concurso de las
causas predisponentes y determinantes habitualmente
productoras de locura, el individuo presenta síntomas
que contrastan extrañamente con su carácter anterior
y que son exactamente los de la locura moral, o bien se
sabrá que ha tenido un ataque de parálisis o epilepsia,
o una ebre muy fuerte, y que el cambio de carácter y
los signos de enajenación moral han sido consecutivos
a las causas físicas. En todo caso, como lo ha notado el
Dr. Prichard, que ha sido el primero en describir esta
afección, ha habido alteración en el carácter y en las
costumbres, inmediatamente después de la enfermedad
o de causa suciente de enfermedad (*).
Quizás la mejor prueba de que la locura moral
es, por naturaleza, una afección del cerebro consiste
en que sus síntomas preceden a veces durante algún
tiempo a los de la enajenación intelectual… No sola-
mente puede la enajenación moral preceder en algún
tiempo la intelectual y constituir la enfermedad sola,
sino que la acompaña constantemente.
[…]
No se debe esperar que la ciencia médica, por no
irritar el alma de los magistrados, disocie los fenóme-
nos morales de los intelectuales en un caso patente de
locura, y porque aquellos tengan todo el aire de vicios
consienta en no ver sino vicios mientras vea única-
mente la enfermedad en estos casos. La medicina no
encontrará nunca justo que se acuse un hombre por-
que piensa y razone en loco, y castigarle porque sienta
y obre en loco, por más que sus actos no sean el pro-
ducto franco y directo de la locura intelectual.
[…]
¿Puede dudarse que la locura moral sea una forma
de alienación tan auténtica como no importa que otra
forma de alienación mental? Si la ley no puede ajustar
la medida de sus penas al grado positivo y real de la
responsabilidad, y debe tener el interés social en tal es-
tima que le impida ocuparse del individuo, no es esta
razón para cerrar los ojos a la evidencia; nuestro deber
es poner los hechos a la luz y tomar nota, en la rme
seguridad de que un día vendrá en que los hombres
sepan aprender más cuerdamente su valor.
CAPÍTULO VI
De la Locura Parcial (Continuación)
Locura Parcial Intelectual o Locura de
las Ideas
Admitiendo la existencia de la locura impulsiva sim-
ple, debe reconocerse que muy a menudo un profun-
do examen médico descubre, además de la impulsión
enfermiza, síntomas de enajenación, ya anteriores, ya
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concomitantes, tales como depresión melancólica pro-
nunciada, sospechas desrazonables o delirio positivo.
La manía suicida u homicida sobreviene durante el
curso de la depresión melancólica. Una madre, exte-
nuada por inquietud y falta de salud, cae en el embota-
miento y el estupor, imagina que su alma está perdida
o bien que su familia va a caer en la miseria y, un día,
en un paroxismo de desesperación, mata a sus hijos
para librarlos de la miseria… Bajo la inuencia de una
depresión parecida, y de análogo delirio, un marido
mata a su mujer.
[…]
Cuando se tratan los casos de locura registrados
por la ciencia, se ve que en muchos de entre ellos ha-
bía delirio de las persecuciones, al mismo tiempo que
depresión melancólica. El asesino ha creído que se tra-
taba de insultarlo, de vilipendiarlo, de oprimirlo, de
emponzoñarlo, de privarlo de la salud o de la fortuna,
y ha obrado bajo el imperio de esta idea.
[…]
Si se quiere tener un juicio correcto sobre un caso
cualquiera de esta especie, es preciso estar convencido
de que una impulsión a la violencia en un espíritu no
enteramente sano, puede cesar por momentos de ser
dominable.
[…]
Consideremos desde luego que la venganza de un
loco por una injuria imaginaria es, verdaderamente,
una pasión originada por la enfermedad misma, el
producto directo del delirio, y que el acto mediante el
cual se satisface, no es sino el producto indirecto. Lo
que precisamente se pide al loco es que gobierne una
pasión engendrada por creencias enfermizas, respec-
to de las cuales no tiene poder alguno. Es imposible
dividir la personalidad en dos partes distintas; la una,
esclava de una idea enferma, es por lo tanto irrespon-
sable; la otra, que permanece dueña de sí misma, es
responsable. Esta teoría dualista es de lo más extraor-
dinaria cuando se piensa que se aplica a la voluntad y a
la libertad moral; es decir, lo que constituye en su más
alto grado la individualidad humana.
[…]
El solo hecho de que el delirio persiste en el espí-
ritu, demuestra sucientemente que el individuo no
puede razonar con cordura; razona locamente, siente
locamente, y tarde o temprano obrará locamente. Su
punto de partida no es la razón, sino la enfermedad;
esta se arraiga y desenvuelve en el espíritu como un
cáncer o un tumor mórbido se arraiga y desenvuelve
en el cuerpo…
[…]
… el delirio es psicológicamente inexplicable; pero
tiene su fundamento en la inexorable lógica de la pa-
tología, y persiste pervirtiendo en su provecho y por
su propia conservación el razonamiento que debía ha-
cerle imposible su existencia.
[…]
Nuestra investigación no debe seguir otra vía que
la inductiva. Declarar a un loco responsable de lo que
piensa y hace a consecuencia de su locura, sería tan
justo como declararle responsable de la persistencia
de su delirio, a pesar de los incontrastables testimo-
nios que lo contradicen.
[…]
La doctrina generalmente admitida por los médi-
cos, y formulada como una deducción de la observa-
ción práctica de la locura, es que lo que se llama mo-
nomanía o, como dicen los juristas ingleses, la locura
parcial, el delirio parcial, excluye la idea de criminali-
dad; dispensa a la persona afectada la responsabilidad
de sus actos, bien sean estos el resultado del delirio,
bien no lo sean.
[…]
La doctrina médica según la cual la monomanía
excluye toda responsabilidad se basa en estas tres con-
sideraciones:
Primera. El delirio puede estar oculto; por conse-
cuencia, puede ser imposible evidenciarlo, aunque
positivamente exista y tenga inuenciada la conducta.
Segunda. Es imposible seguir las operaciones de un es-
píritu enfermo, y distinguir entre lo que, en el acto, per-
tenece a la salud y lo que pertenece a la enfermedad…
Tercera. Es imposible detener el delirio, e impedir
que, contagiado de su naturaleza, se extienda. En efec-
to, es seguro que, en la monomanía, el desorden no se
halla limitado a una idea delirante, sino que el resto
del espíritu se encuentra en un estado más o menos
marcado de enajenación moral o afectiva; en un esta-
do, por consecuencia, en que las locas impulsiones a la
violencia deben producirse irremediablemente.
Todo esto, en suma, se resume diciendo que, en la
llamada monomanía, la enajenación mental es mucho
más profunda y extendida que lo que se supone, y que
es imposible, en la apreciación de las causas de un acto
particular, aislar la operación de la locura parcial de
modo que se pueda suponer que el crimen no se le
relaciona en poco ni en mucho.
[…]
Ciertamente es excesiva pretensión, cuando exis-
ten dos síntomas de la enfermedad, el delirio y el acto
criminal, exigir la prueba de que el uno es causa del
otro y querer por fuerza que los efectos de una causa
común sean el uno por relación al otro causa y efecto.
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El rescate y la memoria
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De las profundidades del desorden de los sentimien-
tos en que el delirio tiene sus raíces, puede surgir en
cualquier momento una impulsión completamente
independiente del delirio, pero engendrada, como él,
por la enfermedad.
He aquí lo concerniente a esa variedad de locura
homicida en la que existe un delirio distinto, y en la
que el homicidio no se relaciona evidentemente con
el delirio.
CAPÍTULO VII
De la Locura Epiléptica
Cuando se comete un asesinato sin motivo aparente y
por causa inexplicable, puede descubrir la instrucción
judicial que el autor del crimen se hallaba afectado de
epilepsia, surgiendo entonces la grave cuestión de de-
cidir en qué medida la existencia de este mal afecta la
responsabilidad del asesino… uno de los más incon-
testables efectos de la epilepsia, es producir, en ciertos
casos, una enajenación mental de especie furiosa y,
cuando más próximo se halla el momento del acceso,
más motivos hay para sospechar que el espíritu se en-
cuentra alterado.
[…]
En razón de su violencia y de su carácter destructi-
vo, esta forma de locura es muy peligrosa. El paciente,
en efecto, en un estado de irritación frenética, sin con-
ciencia de lo que hace, y probablemente presa de es-
pantosas alucinaciones de los sentidos, se abandona a
actos destructores de la mayor violencia, ya contra las
personas, ya contra las cosas. Después de haber durado
esta exaltación varios días o solamente algunas horas o
minutos, declina inmediatamente, y el individuo torna
a ser cuerdo. Sí, en su furor, hirió o mató a alguien, sola-
mente entonces es cuando tiene conciencia de lo hecho.
[…]
Otra forma de la locura epiléptica a menudo acom-
pañada de homicidio es la epilepsia larvada, en la cual
la manía transitoria toma el sitio de las convulsiones
habituales. En vez de afectar los centros motores y
manifestarse por un ataque de convulsiones la acción
mórbida se dirige a los centros psíquicos y se traduce
por una explosión de furor o manía que es, por decir-
lo así, una epilepsia del espíritu. Muchos casos de la
llamada manía transitoria no son realmente otra cosa
que casos de epilepsia mental.
[…]
Otra forma de desorden mental relacionado a la
epilepsia, y que da lugar a veces al furor homicida, es
el que se observa de tiempo en tiempo antes de de-
clararse el acceso… Su irritabilidad es excesiva, y se
abandonan por la más pequeña causa a una violencia
que nada apacigua… por lo que son sumamente peli-
grosos si no se cuida de dejarlos tranquilos. A este es-
tado de perversión moral se añaden, aunque no siem-
pre, las sospechas, el delirio de las persecuciones, y las
alucinaciones más vivas… A la hora señalada sobre-
viene el acceso epiléptico; se disipan las tumultuosas
nubes que llenan el espíritu, se borran sus sospechas,
desaparece el delirio, y después de un corto período
de estupor y confusión de ideas, el enfermo recobra su
dulzura y docilidad habituales…
[…]
Nótese que la locura epiléptica, manifestada prin-
cipalmente por la irritabilidad, la morosidad, la per-
versión del carácter, con paroxismos periódicos de
exaltación durante los cuales se cometen actos depra-
vados o criminales, puede producirse por intervalos
más o menos regulares antes que se declare con un
acceso de epilepsia propiamente dicha … Morel ha
hecho notar que ciertos casos de manía homicida y
suicida son positivamente casos de esta especie…
CAPÍTULO VIII
De la Demencia Senil
La declinación natural de las facultades mentales, que
comúnmente se acompaña en mayor o menor gra-
do de la declinación del vigor físico amenazado por
la edad, debe distinguirse de esta otra disminución
más grande de las fuerzas del espíritu conocida bajo el
nombre de demencia senil, aunque entre la decaden-
cia menor que caracteriza al primero de estos estados,
y la extrema degradación que se observa en el segun-
do, hay numerosos grados intermedios.
[…]
Ha medida que las cosas empeoran, y que, poco a
poco, la decadencia continúa su obra destructora, la
memoria y la facultad de percepción disminuyen de
más en más; el individuo desconoce a los que le ro-
dean; olvida las cosas no bien las ve; el pasado no es
sino un recuerdo incoherente; los objetos y las perso-
nas se entremezclan confusamente; su conversación
se compone de frases sin ilación y chocheces extrañas;
ignora donde se encuentra; los días, las horas, no exis-
ten para él; se levanta durante la noche pretendiendo
que es de día… es posible que tenga delirios y mo-
mentos exaltados; tiene miedo de que se le haga daño,
se le robe, se le arruine o se le mate; no duerme, no
cesa de quejarse y de llorar…
[…]
En este estado de decadencia mental, un hombre
puede perder hasta la conciencia de identidad de su
persona, y sería de desear que los metafísicos que ha-
cen de la unidad del yo un argumento irresistible y
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a cada instante se engríen en sus sistemas, quisiesen
explicar, según su teoría, los fenómenos de esta con-
fusión de identidad… Para el siólogo, que ve simple-
mente en la unidad del yo el pleno y armónico juego
de las diversas partes de la organización mental, no
extraña que, habiendo destruido la acción degradante
de la caducidad los centros intelectuales y el encade-
namiento de las ideas, se interrumpa la armonía de la
función, y se destroce la unidad de la conciencia; lo
contrario sería lo extraño para el siólogo.
---------- o -----------
(*) N. del E.: J. C. Prichard, introdujo en su obra
de 1835 (Treatise on Insanity and Other Disorders
Aecting the Mind) una descripción clínica, la moral
insanity (locura moral), con la que captura la esencia
de la personalidad psicopática y constituye un antece-
dente fundamental a la moderna denición médica del
psicópata. Para Prichard, el término moral signicaba
emocional y psicológico, y no signicaba lo opuesto de
inmoral. Su concepto de locura moral aludía a “…una
enfermedad, consistente de una perversión mórbida de
los sentimientos naturales, de los afectos, las inclinacio-
nes, el temperamento, los hábitos, las disposiciones mo-
rales y los impulsos naturales, sin que aparezca ningún
trastorno o defecto destacable en la inteligencia, o en las
facultades de conocer o razonar, y particularmente sin
la presencia de ilusiones anómalas o alucinaciones” (p.
135) […] “Hay una forma de perturbación mental en
la que no aparece que exista lesión alguna o al menos
signicativa en el funcionamiento intelectual, y cuya
patología se maniesta principal o exclusivamente en el
ámbito de los sentimientos, temperamento o hábitos. En
casos de esta naturaleza los principios morales o activos
de la mente están extrañamente pervertidos o deprava-
dos; el poder del autogobierno se halla perdido o muy
deteriorado, y el individuo es incapaz, no de hablar o
de razonar de cualquier cosa que se le proponga, sino
de conducirse con decencia y propiedad en los diferentes
asuntos de la vida” (p. 85).
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CARTA DE LECTORES
Mitología y psicología: el teatro del inconsciente
Cuando era pequeña, mi primer colegio se llamaba Escola Nausica (1).
En el baño siempre había una botella de Hermés (2) de agua de naranja verde.
Mi primer capricho adolescente fueron unas deportivas Nike (3), con cámara de aire.
El ‘boliche’ donde más horas he bailado es el Apolo (4) de Barcelona.
La mesa de mi comedor la decora, hoy, un ramo de narcisos (5) amarillos.
Escribo esto en plena Semana Santa, mientras en
España se celebran procesiones en todas las ciudades
y por la televisión encadenan Quo Vadis, Ben-Hur y
La Pasión de Cristo.
Pero estos personajes protagonistas no nos acompa-
ñan en nuestro día a día como sí lo hacen los griegos.
¿A qué me reero con esto? Un ejemplo: mi instituto,
después de la escuela Nausica, se llamaba Escola Sant
Gregori (San Gregorio, en catalán), y hace poco ha
mutado su nombre por Bellesguard-Galí, cambiando
la referencia al santoral cristiano para mencionar el su-
gerente nombre de la calle (bellavista en catalán, por el
panorama que ofrece sobre la ciudad de Barcelona) y
al pedagogo fundador. Parece que en los tiempos de la
productividad, el desarrollo personal y los compromi-
sos fugaces, los santos gozan de poca popularidad. Y es
que seguir siendo útil y relevante con la oferta de las re-
des sociales como competidoras no es fácil para nadie.
Pero, entonces, ¿cómo los dioses del Olimpo continúan
alrededor nuestro? ¿Es solamente gracias a departa-
mentos de márketing que encuentran en esos persona-
jes los nombres ideales para sus productos?
Para empezar a responder, remontémonos a los
orígenes para recordar la función de estas celebrida-
des y sus historias. En primer lugar, eran una forma
de dotar a las culturas de narrativas para explicar
aquellas cosas incomprensibles, y no solo de las cosas
más grandilocuentes como el nacimiento de la vida o
la existencia del hombre (un génesis bastante común
en todas las culturas), sino, por ejemplo, explicar por
qué las abejas mueren después de picar (6), algo muy
injusto en términos de evolución.
Por otro lado, la segunda función de la mitología
era ofrecer modelos de comportamiento.
Aunque lo curioso es que la frontera entre modelos
deseables e indeseables, en muchas ocasiones es difusa
porque los dioses tienen los mismos defectos que los
humanos: son envidiosos, caprichosos y no siempre
muy listos. Los griegos crean unos dioses a su imagen
y semejanza, dependientes de la adoración, y que no
representan el bien o el mal sino más bien un catálogo
de situaciones vitales que, según como se resuelven,
conllevarán unas consecuencias u otras.
E intentando responder por qué la mitología preva-
lece entre nosotros, tratemos antes de averiguar cómo
llega a nosotros generación tras generación. La mitolo-
gía clásica nace en Grecia y tras una primera tradición
oral que no sabemos cuándo empieza, se deja escrita. Y
no por gente cualquiera, sino por grandes poetas. Entre
ellos Homero (siglo IX aC), el más conocido.
La mitología es adoptada por los romanos, quienes
le cambian los nombres a los héroes y a los dioses. Años
más tarde, con la llegada del Cristianismo, el panteón
queda un rato en el olvido dando lugar a una época en
que la mayoría de la gente es analfabeta y las herejías
son perseguidas. Sin embargo, paradójicamente, son
los propios monjes quienes se dedican a conservar la
narrativa del olimpo copiando antiguos textos paganos
a mano para nutrir sus bibliotecas. Y la pregunta es:
¿por qué durante tantos siglos, todo un continente que
no comparte esa religión, que quema brujas y nancia
Los narcisos que decoran mi mesa.
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la Guerra Santa, se preocupa por reproducir y salva-
guardar estas historias? Entendemos que se encuentra
en estos mitos algo que merece la pena ser contado:
algo propio, universal, algo que nos identica.
Y entonces llega la edad moderna y los hallaremos
en sus libros originales como la Ilíada, pero también
en pintura (como el Nacimiento de Venus que decoró
palacios de los Medici), en escultura (Bernini es un
gran ejemplo) y en un sinfín de óperas (como Dido y
Eneas de Henry Purcell). La cultura occidental rebosa
de mitología clásica.
Por su parte, en el siglo XX y coincidiendo con la
deconstrucción de la cultura occidental, estas histo-
rias no solamente llegan a nosotros de forma literal,
sino muchas veces a través de nuevas disciplinas que
reexionan sobre el individuo en relación consigo
El nacimiento de Venus de Sandro Botticelli, 1485
Apolo y Dafne de Gian Lorenzo Bernini, 1622-1625
mismo y con los demás, entre ellas el psicoanálisis.
Hoy, si escribimos “síndrome de” o “complejo de”
en el buscador de Google, lo que sigue son un sinfín
de nombres de dioses, héroes o protagonistas de mitos:
Cronos, Narciso, Casandra, Electra, y por supuesto,
Edipo. Yo supe de la trágica historia del rey de Tebas
a través de interesarme por el signicado del complejo
descrito por Freud, y leí sobre el joven ahogado en el
río al hablarme alguien de un amigo catalogado como
narcisista.
La cuestión es, ¿por qué tantos síndromes y comple-
jos llevan el nombre de personajes mitológicos? El caso
es que una desde una perspectiva freudiana, tal y como
explica Richard H. Armstrong en su artículo: Psychoa-
nalysis: e Wellspring of Myth?, se podría vincular la
experiencia infantil con las narrativas arcaicas (7). Des-
de esta óptica entendemos a las sociedades antiguas
como si fueran la edad infantil de nuestra civilización y
eso explica el interés que despierta el mito a pesar de no
estar en el mismo contexto religioso o social.
De esta manera podríamos pensar que los mitos
son universales dado que construyen un recuerdo so-
bre nosotros mismos y… quién no se preguntó alguna
vez ¿cuál es el recuerdo más antiguo que tengo? ¿Es
acaso Edipo rey una historia mitológica o una memo-
ria propia? «El destino de estos personajes nos mue-
ven porque alguna vez fueron el nuestro» (8).
Estas historias mitológicas, por tanto, sacan a la luz
nuestro inconsciente– que ya existe en los sueños–, a
través de unas vidas adultas que se dejan llevar por
impulsos disfrazados de destino y sus fatídicas con-
secuencias. Identicamos, pues, dos funciones psi-
cológicas en los mitos: la expresión del inconsciente,
comunmente reprimido o sancionado socialmente,
convirtiendose en la realidad de los protagonistas; y
la de proveer una respuesta social a estas realidades
psicológicas, que quedan advertidas y sancionadas.
No sorprende, pues, que en el ideal que formula Freud
para formar a un analista, enumerara "la historia de la
literatura, la historia de las culturas, la mitología y la
losofía de las religiones" (9).
Recapitulemos. Hemos pasado por las múltiples for-
mas en las que la mitología se ha colado hasta nuestros
días: monjes escribas, pintores renacentistas, directores
de marketing, psicoanalistas y compositores han en-
contrado allí materia prima para sus creaciones.
Y a ti, ¿qué puede enseñarte la mitología? En el
pórtico del Templo de Apolo en Delfos había esta
inscripción que decía “Conócete a ti mismo”. Es un
imperativo interesante: no es una amenaza, no está
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prohibiendo nada, no te insta a consumir. Es algo que
asume nuestra naturaleza compleja, nuestras contra-
dicciones, nuestra imperfección y deja entrever que
cuando antes aprendamos a vivir con ello, mejor.
A modo de anécdota: las cenizas de Freud están
guardadas en esta urna que data del año 300 aC, y en
que hay representada una escena con Dionisio, el dios
del vino. Fue un regalo de la princesa Maria Bonapar-
te. En la carta de agradecimiento al recibirla, Freud
dijo: es una pena no podérsela llevar a la tumba. Final-
mente, se convirtió en su tumba.
Notas
1. Nausica es una princesa que se enamora de Ulises cuando el héroe es
arrastrado por el mar hasta su isla.
2. Hermes es uno de los dioses del Olimpo, mensajero de los dioses (de ahí
sus sandalias aladas), hijo de Zeus.
3. Nike, divinidad de la victoria, la encontraremos representada con la
corona de laurel con la que premia a los ganadores. Es claro por qué la
famosa marca de ropa deportiva adopta su nombre.
4. Apolo, dios del sol, de la poesía y de la música. Entendemos que por esto
da nombre a una sala de conciertos y estas.
5. Narciso pasa su vida junto al río, enamorado de sí mismo y ensimisma-
do con su reejo en el agua, igual que se inclinan las ores narcisos hacia
el agua.
6. La mitología griega nos lo cuenta de la siguiente manera: en el banque-
te de bodas de Zeus y Hera se organizó un concurso de manjares entre
todos los animales del mundo. El premio era que cualquier deseo le sería
concedido al ganador. Todos los animales del mundo se pusieron a coci-
nar sus platos estrella, pero ganó Melisa, una pequeña abeja, que preparó
un dedalito de un elixir exquisito, la miel. Zeus queda deleitado y llega el
momento del deseo, y Melisa le pide un arma para defenderse de todos los
animales que intentan robarle la miel. Le cuesta muchísimo producir esa
miel, y la quiere toda para ella. Zeus se ofende, encuentra que es un com-
portamiento egoísta, pero sabe que no puede faltar a su palabra. Entonces,
la premia con un aguijón pero le advierte: cuando lo uses, morirás. En el
premio va el castigo.
7. “Freud incluso se rerió al mito como `los antiguos sueños de la hu-
manidad juvenil´ [...] La extraña relación entre la experiencia infantil y
las narrativas arcaicas explica así el interés apremiante del mito mucho
después de que su contenido social y religioso original haya desaparecido”.
Richard H. Armstrong. “Psychoanalysis: e Wellspring of Myth?”. A
companion to Greek Mythology. Edited by Ken Dowden and Niall Li-
vingstone: 471-485.
8. Sigmund Freud. “e Standard Edition of the complete Psychological
Works of Sigmund Freud”, como se cita en Richard H. Armstrong. “Psy-
choanalysis: e Wellspring of Myth?”.
9. Sigmund Freud. “Obras completas”, Amorrortu Editores: Tomo XVII
p. 170.
Fuente: X @nissnickmich
Elisenda Muns Tubau
Historiadora del arte
Correspondencia: elisenda.muns@gmail.com
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LECTURAS
Juan Carlos Stagnaro
Apuntes sobre la esperanza
(Aproximación neurofenomenológica)
Carlos Rojas Malpica
Universidad Central de Venezuela, Ediciones de la Biblioteca EBUC. Caracas, 2024
Los “Apuntes…” que aquí presentamos constituyeron
el Trabajo de Incorporación como Miembro Corres-
pondiente de la Academia Nacional de Medicina de Ve-
nezuela de Carlos Rojas Malpica. El autor, “Maestro de
la Psiquiatría Venezolana” como lo han reconocido sus
colegas, es médico psiquiatra, doctor en Ciencias Médi-
cas y Profesor Emérito de la Universidad de Carabobo.
También es Miembro Correspondiente de la Academia
de Historia del Estado de Carabobo, Miembro asocia-
do extranjero de la Société Mé¬dico-Psychologique de
Francia y Académico Correspondiente Extranjero de la
Real Academia Nacional de Medicina de España, entre
otros merecidos galardones que jalonan su larga trayec-
toria como uno de los especialistas más destacados de
nuestro continente.
Rojas Malpica, quien nos honra como miembro del
Comité Cientíco de Vertex, en su texto, breve por
su característica de discurso de incorporación a la
Academia, pero muy amplio por su profundidad con-
ceptual y por la proverbial erudición que ofrece en
cada una de sus producciones orales o escritas, pone
el foco de atención en un tópico original. En efecto, a
partir de una amplia apoyatura bibliográca examina
trabajos losócos, fenomenológicos y neurobiológi-
cos sobre diversas vivencias humanas como el amor,
la gratitud, el odio, la belleza, el pathos trágico, la an-
gustia, el miedo, la melancolía y otros estados afecti-
vos, pero elige el tema de su ensayo porque constata
que hay muy poco dicho sobre la esperanza.
Estos “Apuntes…” revisten una importante singularidad
en varios sentidos que trataremos de enumerar, sin por
ello otorgar mayor jerarquía a cada uno de ellos ya que
cada capítulo se despliega y enlaza con los demás de tal
manera que otorga al conjunto múltiples posibilidades
de combinación reexiva.
¿En qué reside dicha singularidad? En primer lugar, por
abordar el tema desde la perspectiva fenomenológica
abrevando con enjundia en los aportes de esa co-
rriente del pensamiento psiquiátrico, lamentablemen-
te poco cultivada por las generaciones recientes de
nuestros especialistas. En segundo lugar, por el reco-
rrido conceptual desde las raíces de la cultura occi-
dental en una lograda síntesis que ubica al lector en
la genealogía del concepto. En tercer lugar por la for-
ma en que va articulando armónicamente nociones y
observaciones losócas, históricas, clínicas y, en un
esfuerzo muy necesario a la luz de las experiencias
contemporáneas, también neurobiológicas.
Siguiendo la bonita gura de Gabriel Marcel cuando
dice que la esperanza es “la respiración del alma”, Rojas
Malpica se referencia a los aportes del biólogo chileno
Francisco Varela, creador del término neurofenomenolo-
gía, cuyo objeto de estudio se centra en el meollo
de la denición de conciencia, es decir, en palabras de
nuestro autor “el polémico tema de la relación entre la
experiencia subjetiva y su sustento corporal”.
En ese empeño ubica su aporte “siempre en un pla-
no teórico, pero con rigor hermenéutico y debida-
mente fundamentado”, porque dice no contar con
el soporte nanciero ni el aparataje tecnológico ne-
cesarios para llevar a cabo experimentos complejos
y sosticados. Sin embargo, sus hipótesis no pierden
ni un ápice de valor ya que como él mismo señala:
“… la investigación fenomenológica no es exacta ni
pretende serlo, aunque no por ello tiene un rango
epistemológico menor que la investigación cuantitati-
va, especialmente en lo referido al mundo vivencial y
biográco”; pero, además, como es sabido, el primer
escalón en la investigación cuantitativa siempre parte
de una hipótesis y por lo tanto quedará esta pro-
puesta de Rojas Malpica como hito inspirativo para
testearla en el laboratorio neurobiológico. Así lo re-
Universidad Central de Venezuela
Ediciones de la Biblioteca EBUC
Carlos Rojas Malpica
Universidad Central de Venezuela
Ediciones de la Biblioteca EBUC
Carlos Rojas Malpica
Apuntes sobre la esperanza
(Aproximación neurofenomenológica)
Carlos Rojas Malpica
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Lecturas
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2024). 35(164): 100-101.
conoce el autor cuando calica su propuesta de un
“… ejercicio teórico, como el que hacían los antiguos
griegos (Τεωρια), cuando a través de la contempla-
ción intentaban aprehender los procesos lógicos de
la naturaleza”.
Ya internándose de lleno en el tema Rojas Malpica for-
mula la hipótesis de una neurofenomenología de la
esperanza que permitiría discriminar un funcionamien-
to en tres niveles que, habitualmente, actúan sinérgica-
mente, aunque en ocasiones pueden tener cierta inde-
pendencia entre sí. Un primer nivel, supra consciente,
propio de la dimensión metafísica o espiritual, vinculado
con circuitos asociativos de la corteza cerebral; un se-
gundo, perteneciente al registro del deseo y el eros, que
estaría orientado a objetos materiales o sexuales y se
correspondería con las vías dopaminérgicas mesolím-
bicas, y, por n, un tercer nivel “… misterioso, que se
ve al nal de la vida, donde la esperanza aparece más
cruda, sin vínculos mundanos, […] que podría estar re-
lacionado con la persistencia de la actividad conscien-
te, probablemente sostenido por las aferencias tálamo
corticales”.
Este capítulo, central en el ensayo, que resulta tarea im-
posible de resumir en este breve comentario por su ri-
queza y complejidad, requiere una detallada lectura que
dejamos al lector para su solaz y provecho.
Armando que la “esperanza resulta ser un tema de
alta importancia en la teoría y práctica médica por-
que hace parte fundamental de la salud y de la enfer-
medad”, Rojas Malpica dedica el tercer apartado de
su obra, intitulado “Esperanza, Salud y Trastorno Men-
tal”, a la revisión, en profundidad, de la forma en que
la esperanza se presenta en su dimensión normal o
tejida en diversos trastornos de la nosografía. En este,
un capítulo también medular de la obra, se verica la
potencia que otorga a la clínica psiquiátrica propia-
mente dicha un bagaje proveniente del dominio de
las ciencias humanas, ejercicio en el que se destaca
el autor.
En el último capítulo de la obra se llega a Conclusiones
y Recomendaciones de aplicación, resultantes de todo
lo expuesto.
En suma, un escrito imperdible para los clínicos que
pueden instruirse en el no tratamiento de concep-
tos complejos dichos en una prosa de impecable fac-
tura, como la que nos tiene acostumbrados Carlos
Rojas Malpica.
La edición en e-book permite una práctica y sencilla
difusión y los lectores de esta breve presentación pue-
den solicitar la obra completa que le será enviada ge-
nerosamente por el autor solicitándola a la dirección
electrónica: carlucho2013@gmail.com
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