REDACCIÓN
Comité cientíco Argentina: Lila Almirón (Universidad Nacional de Corrientes); Marce-
lo Cetkovich Bakmas (Universidad Favaloro); Jorge Nazar (Universidad
Nacional de Cuyo); Jorge Pellegrini (Universidad de La Punta); Lía Ricón
(Universidad de Buenos Aires); Sergio Rojtenberg (Instituto Universita-
rio de Salud Mental); Analía Ravenna (Universidad Nacional de Rosario);
Eduardo Rodríguez Echandía (Universidad Nacional de Cuyo); Alberto
Sassatelli (Universidad Nacional de Córdoba); Carlos Solomonoff (Con-
sultor independiente); Manuel Suárez Richards (Universidad Nacional de
La Plata); Miguel Ángel Vera (Universidad Nacional del Comahue); Hugo
Vezzetti (Universidad de Buenos Aires).Bélgica: Julien Mendlewicz
(Universidad Libre de Bruselas). Brasil: Joao Mari (Consultor indepen-
diente); Colombia: Rodrigo Noel Córdoba (Universidad del Rosario).
Chile: Andrés Heerlein (Universidad del Desarrollo); Fernando Lolas
Stepke (Universidad de Chile). España: Rafael Huertas (Consejo Supe-
rior de Investigaciones Cientícas); Valentín Baremblit (Centre d’aten-
ció, docència i investigació en Salut Mental). Francia: Thierry Tremine
(Consultor independiente); Bernard Odier (Fédération Francaise de
Psychiatrie). Italia: Franco Rotelli (Centro de Estudios e Investigación
sobre Salud Mental). México: Sergio Villaseñor Bayardo (Universidad
de Guadalajara). Perú: Renato Alarcón (Universidad Cayetano Heredia).
Reino Unido: Germán Berrios (Universidad de Cambridge). Suecia:
Lenal Jacobsson (Umeå University). Suiza: Nelson Feldman (Hospital
Juan Carlos Stagnaro (Universidad de Buenos Aires).
Santiago Levín (Universidad de Buenos Aires).
Martín Nemirovsky (Proyecto Suma).
Daniel Matusevich (Hospital Italiano de Bs. As.).
América Latina: Cora Luguercho (Asociación de Psiquiatras Argentinos,
Argentina).
Europa: Dominique Wintrebert (Asociación Mundial de Psicoanálisis,
Francia), Martín Reca (Association Psychanalitique de France, Francia),
Eduardo Mahieu (Cercle d’etudes psychiatriques Henri Ey, Francia),
Federico Ossola (Hôpital Psychiatrique Paul Guiraud, Francia).
EE. UU. y Canadá: Daniel Vigo. (University of British Columbia, Canadá).
Directores asociados
Director
Sub-directores
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Vertex Revista Argentina de Psiquiatría. (2025). 36(167): 6-130. Vertex Revista Argentina de Psiquiatría, es una publicación de Polemos SA. Los artículos
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REDACCIÓN
Martín Agrest (Proyecto Suma), Norberto Aldo Conti (Hospital “José T.
Borda”), Juan Costa (Hospital de Niños "R. Gutiérrez"), Natalia Fuertes
(Hospital Italiano de Buenos Aires), Gabriela S. Jufe (Consultor indepen-
diente), Eduardo Leiderman (Universidad de Palermo), Alexis Mussa
(Consultor independiente), Esteban Toro Martínez (Cuerpo Médico
Forense de la Corte Suprema de Justicia de la Nación), Fabián Triskier
(PAMI e INECO), Ernesto Walhberg (Consultor independiente), Silvia
Wikinski (CONICET, Universidad de Buenos Aires).
Consejo de redacción
Comité de redacción Secretario: Martín Nemirovsky (Proyecto Suma, Buenos Aires, Argentina).
Daniel Abadi (Proyecto Suma, Buenos Aires, Argentina); Adriana Bula-
cia (Universidad de Buenos Aires, Argentina); Julián Bustin (Universidad
Favaloro, Argentina); José Capece (Consultor independiente, Argentina);
Pablo Coronel (Cuerpo Médico Forense, Argentina); Sebastián Cukier
(Consultor independiente, Argentina); Irene Elenitza (Consultora in-
dependiente, Argentina); Laura Fainstein (Hospital “C. G. Durand”, Ar-
gentina); Aníbal Goldchluk (Consultor independiente, Argentina); Ser-
gio Halsband (Asociación de Psiquiatras Argentinos, Argentina); Luis
Herbst (Consultor independiente, Argentina); Edith Labos (Universidad
de Buenos Aires, Argentina); Elena Levy Yeyati (Asociación Mundial de
Psicoanálisis, Francia); Silvina Mazaira (Hospital “T. de Alvear, Argentina);
Mariana Moreno (Consultor independiente, Argentina); Mariano Motu-
ca (Universidad Nacional de Cuyo, Argentina); Nicolás Oliva (Cuerpo
Médico Forense, Argentina); Federico Pavlovsky (Dispositivo Pavlovsky,
Argentina); Ramiro Pérez Martín (Fuero de Responsabilidad Penal Ju-
venil, Argentina); Eduardo Ruffa (Consultor independiente, Argentina);
Diana Zalzman (Universidad de Buenos Aires, Argentina); Judith Szulik
(Universidad de Tres de Febrero, Argentina); Juan Tenconi (Universidad
de Buenos Aires, Argentina).
México: María Dolores Ruelas Rangel (Grupo Latinoamericano de
Estudios Transculturales). Colombia: Jairo González (School of Medicine
and Health Sciences, Universidad del Rosario). Venezuela: Miguel Ángel
De Lima Salas (Universidad Central de Venezuela). Francia: Eduardo
Mahieu (Cercle Henri Ey). Reino Unido: Catalina Bronstein (British
Psychoanalytic Association).
Corresponsales
Universitario de Ginebra). Uruguay: Humberto Casarotti (Universidad
Católica); Álvaro Lista (MacGill University). Venezuela: Carlos Rojas
Malpica (Universidad de Carabobo).
Comité cientíco
EDITORIAL
A poco de aparecer este número de Vertex, la opinión pública se vio
conmocionada por la publicación del Comunicado Ocial N°765 del 5
de febrero de 2025, en el que informaba que el presidente Javier Milei
había tomado la decisión de retirar a la República Argentina de la Orga-
nización Mundial de la Salud (OMS).
El argumento central esgrimido por el presidente es que “La OMS fue
creada en 1948 para coordinar la respuesta ante emergencias sanitarias
globales, pero falló en su mayor prueba de fuego: promovió cuarentenas
eternas sin sustento cientíco cuando le tocó combatir la pandemia de
COVID-19”.
Casi simultáneamente, Javier Milei adelantó que también analizaba reti-
rar al país del Acuerdo de París sobre el cambio climático, según declaró
en una entrevista para el diario francés Le Point, alegando como motivo:
“Porque no adhiero a la agenda ambientalista, que me parece un verda-
dero fraude. La forma en que se habla del cambio climático hoy en día es
completamente errónea”.
Dos días después, un portavoz del gobierno informó a la prensa que
Milei estudia la posibilidad de retirar a nuestro país del Consejo de De-
rechos Humanos de las Naciones Unidas (ONU), y que se contempla la
posibilidad de que nuestra diplomacia abandone el Principio de Neutra-
lidad ante situaciones bélicas a nivel mundial.
Quizás muchos de nuestros lectores se pregunten porqué traemos esta
información a un Editorial de una revista de psiquiatría.
Para quien suscribe estas líneas la respuesta es que, además de psiquiatras
y trabajadores de la salud mental, como muchas veces lo hemos escrito en
nuestros Editoriales, también somos, y a nuestro criterio indisolublemen-
te, ciudadanos, y como tales estamos atravesados por la realidad social y
política que impregna la sociedad civil a la que pertenecemos.
Pero hay más: en su Capítulo II, Articulo 3°, la Ley Nacional de Salud Men-
tal vigente prescribe: “En el marco de la presente ley se reconoce a la
salud mental como un proceso determinado por componentes históricos,
socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación
y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la
concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”.
Las medidas anunciadas, así como los discursos de odio emitidos des-
de las más altas esferas del poder, el desprecio a los derechos de las
minorías, el avasallamiento a los estamentos ociales de defensa de la
Derechos Humanos, la pauperización de la salud pública y la educación,
la renuncia a la investigación cientíca nacional, y muchos otros aconte-
cimientos de similar tenor a los que hemos asistido en el último año, for-
man un plexo de medidas con inocultables efectos sobre la salud mental
de los argentinos, sometiéndolos a tensiones, frustraciones y opciones
que atacan el tejido social, su unidad solidaria y su coherencia identitaria
construida a través de décadas.
Cuando repetimos desde nuestra formación básica que el sujeto es un
ente bio-psico-social, o incluimos como causas o agravantes de los tras-
tornos mentales a los factores psicosociales, también nos referimos a
los hechos enumerados, y debemos calicarlos como potencialmente
patógenos, directa o indirectamente.
Porque los dichos y medidas anunciadas son también enunciados per-
formativos, es decir, no se quedan en meras palabras, sino que tienen
consecuencias reales sobre la vida en sociedad, propugnando un modelo
basado en el individualismo, el egoísmo, la ignorancia y el autoritarismo.
Un terreno baldío de amor poco propicio para una buena salud mental.
Si no, preguntémonos sobre lo que ocurre con la auencia cada vez
mayor de consultas por cuadros de ansiedad, depresiones reactivas, burn
out y trastornos de adaptación (¿adaptación a qué?) que llegan a nues-
tros servicios y consultorios. ¿Los argentinos y argentinas se volvieron
más frágiles?, ¿o los más sensibles y vulnerables reaccionan antes, ante
estímulos que sienten lesivos y se sienten impotentes para resolver los
conictos que les generan? La incertidumbre, el miedo, el cambio vio-
lento, el desagrado extremo y difuso como clima vital generan angus-
tia y desvalimiento y tristeza. ¿Qué hacer con ellas? ¿Intentar apagarlas
con fármacos? ¿Explicarlas por razones exclusivamente individuales o
familiares, privatizando el sufrimiento? ¿O también ayudar a explicarlas
abriendo el horizonte de sentido a las noxas sociales?
Como clínicos estamos confrontados, querámoslo o no a responder estas
preguntas. Como clínicos sabemos que “nada humano nos es ajeno”. No
estamos afuera del sufrimiento, estamos en él. No estamos fuera de la
sociedad, estamos en ella y sufrimos sus avatares. No estamos obligados
como técnicos a tener todas las respuestas, pero estamos obligados a
buscarlas.
A nuestro parecer, sucientes razones para justicar el tema de este Edi-
torial. Pero, como en esta transformación epocal hay que operar juntos,
y hoy más que nunca, en la búsqueda de consensos, la Sección Carta de
Lectores invita y brinda el espacio para más opiniones.
EDITORIAL
Juan Carlos Stagnaro
ÍNDICE
6
17
Editorial
Artículos
Patrones de prescripción de psicofármacos en usuarios internados y en atención
ambulatoria comunitaria en el hospital neuropsiquiátrico “Dr. Alejandro Korn”, La Plata,
Argentina. Estudio de corte transversal. Pedro Damián Gargolo, Martín A. Urtasun,
Raúl Riveros, Verónica Ruiz, Martín Cañás
Síntomas depresivos del cuestionario PHQ-9 asociados a ideación suicida mediante algo-
ritmos de aprendizaje automático en la población peruana. Alberto Guevara Tirado
Prevalencia del estrés académico en estudiantes de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires. Juan Manuel Duarte, Marcelo Fabián Garro, María Eugenia Basile, Latara
Luiza Smolinski Eier, Lanaísa Damiani Collaziol, Francisco José Appiani
Prescripción de antidepresivos por médicos de cabecera en la ciudad de Olavarría,
Argentina. Análisis cuali-cuantitativo. Gonzalo Emmanuel Barbosa Eyler
Protocolo de evaluación de simulación de enfermedad mental laboral PES-L: desarrollo
del primer instrumento especíco de detección de simulación de enfermedades menta-
les en el ámbito del trabajo. Matías Salvador Bertone, Alejandro Elman, Gabriela Kardos,
Joaquín López Reguiera, Ulises Loskin, Miguel Vallejos, Cintia Spitzer, Jorge Mauricio
Cuartas Arías
Controversias acerca de los estados mixtos en el trastorno bipolar: desde los aportes de
Wilhelm Weygandt a las clasicaciones del DSM 5. Daniel Sotelo, Verónica Grasso, Micaela
Dines, Bárbara E. Hofmann, Gustavo Vázquez, Marcelo Cetkovich-Bakmas
Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención
e Hiperactividad en la adultez. Segunda parte: clínica del TDAH en la adultez, evalua-
ción diagnóstica, comorbilidades y diagnósticos diferenciales. Andrea Abadi, Marcelo
Cetkovich-Bakmas, Hernán Klijnjan, Norma Echavarria, Alicia Lischinsky, Pablo López,
Claudio Michanie, Tomás Maresca, Carolina Remedi, Osvaldo Rovere, Fernando Torrente,
Marcela Waisman Campos, Gerardo Maraval, Teresa Torralva, Diego Canseco, Amalia
Dellamea, Andrea López Mato, Gustavo Vázquez, Alejo Corrales
El sentido de las prácticas. ierry Tremine
Conictos del psiquiatra en el rol de psicoterapeuta: reexiones a partir del embarazo
por violación en una niña de 11 años. Ana María Alle
El rescate y la memoria
Fernando Gorriti, psiquiatra, psicoanalista, impulsor de la Higiene Mental en la Argentina
Carta de Lectores
Lecturas
Apuestas online. La tormenta perfecta. Crianza digital y adicciones emergentes. Impli-
cancias clínicas y lineamientos prácticos. Federico Pavlovsky (Coordinador). Juan Carlos
Stagnaro
28
36
43
56
67
105
120
128
115
126
3
Investigación original
6
Resumen
Objetivo: Identicar patrones de prescripción psicofarmacológica en usuarios mayores de 18 años del Hospital
“Dr. Alejandro Korn” de La Plata, Argentina. Metodología: Estudio observacional, descriptivo, transversal. Se re-
levaron las prescripciones de psicofármacos de personas internadas y ambulatorias. Resultados: 425 usuarios
(71 % masculinos), 218 eran ambulatorios en centros de salud mental comunitarios o en las salas; 207 interna-
dos en salas de larga (n=86), media (n=34) y corta estancia (n=87), con una mediana (rango) de internación de
9.5 (1-53.3) años. Los diagnósticos más prevalentes fueron esquizofrenia y otras psicosis (71.1 % ) y retraso
mental (16.7 %). El 94.6 % recibían antipsicóticos (AP), con 43.1 % de primera generación (APG) y 77.2 % de
segunda generación; 74.6 % sedantes/hipnóticos, principalmente benzodiazepinas; 42.6 % anticonvulsivantes y
13.4 % antidepresivos. La polifarmacia antipsicótica (≥2 AP) fue de 42.3 %, alcanzando 69.9 % en usuarios de
APG. La dosis de AP fue ≥600 mg equivalentes de clorpromazina (eqCPZ) en 62.9 % y ≥1200 mg eqCPZ en
25.9 %. El 22.4 % de los usuarios de AP recibían biperideno. Conclusiones: existe una elevada frecuencia de poli-
farmacia AP, altas dosis de AP y uso de APG. También prescripción frecuente de benzodiazepinas. Es prioritario
evaluar la reducción de dosis y deprescripción de los diferentes grupos farmacológicos.
Palabras clave: psicotrópicos, utilización de psicofármacos, hospitales psiquiátricos
Patrones de prescripción de psicofármacos en usuarios interna-
dos y en atención ambulatoria comunitaria en el hospital
neuropsiquiátrico “Dr. Alejandro Korn”, La Plata, Argentina.
Estudio de corte transversal
Prescription patterns of psychotropic drugs in inpatient and in community outpatient care
at the neuropsychiatric hospital “Dr. Alejandro Korn”, La Plata, Argentina. Cross-sectional
study
Pedro Damián Gargoloff1, Martín A. Urtasun2, Raúl Riveros3, Verónica Ruiz4, Martín
Cañás5
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 6-16. https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.796
RECIBIDO 10/6/2024 - ACEPTADO 2/7/2024
1.Médico Psiquiatra. Jefe de Sala. Hospital “Dr. Alejandro Korn”, La Plata, Argentina. Asociación de Psiquiatras de Argentina (APSA).
https://orcid.org/0009-0006-6477-9959
2.Médico Clínico. Magister en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud, Universidad de Lanús (UNLa). Área Farmacología, Fundación FEMEBA, La
Plata, Argentina. https://orcid.org/0000-0001-6018-8250
3.Médico. Jefe de Residentes, Hospital “Dr. Alejandro Korn”, La Plata, Argentina. https://orcid.org/0009-0009-9579-3667
4.Médica Psiquiatra. Jefa de Sala, Hospital “Dr. Alejandro Korn”, La Plata, Argentina. Universidad Nacional de La Plata (UNLP).
https://orcid.org/0009-0003-0413-7004
5.Médico. Magister en Farmacoepidemiología. Área Farmacología, Fundación FEMEBA, La Plata, Argentina. Universidad Nacional Arturo Jauretche
(UNAJ), Florencio Varela, Argentina. https://orcid.org/0000-0003-0500-5866
Autor correspondiente:
Pedro Damián Gargoloff
pdgargoloff@yahoo.com.ar
Institución en la que se realizó la investigación: Hospital Interzonal Especializado en Agudos y Crónicos “Dr. Alejandro Korn”,
La Plata. Argentina.
https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.796
7
Patrones de prescripción de psicofármacos en usuarios internados y en atención ambulatoria comunitaria...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 6-16.
Introducción
Desde su aparición a mediados del siglo XX, los fár-
macos psicotrópicos han cambiado la historia de las
enfermedades mentales, constituyendo uno de los
principales recursos con que cuenta la psiquiatría
para abordarlas (Braslow & Marder, 2019).
Las investigaciones para conocer cómo se pres-
criben los psicofármacos en usuarios ambulatorios
y hospitalizados son numerosas y extendidas en nu-
merosos países (Bitter et al., 2003; Centorrino et al.,
2008; Gaviria et al., 2015; Jae & Levine, 2003; Paton
et al., 2003). Tanto en usuarios internados como en
ambulatorios no es infrecuente el uso de la polifar-
macia antipsicótica en detrimento de la monotera-
pia, entendiendo aquella como el uso de dos o más
agentes antipsicóticos al mismo tiempo (Faries et al.,
2005; Zieher, 2003), práctica que queda por fuera de
las normativas o guías clínicas basadas en la evidencia
cientíca (Bret et al., 2002; Broekema et al., 2007; Ri-
ttsmannberger et al., 1999). También es habitual el uso
de determinados psicofármacos por fuera de las con-
diciones clínicas estudiadas (Lücke et al., 2018; Wang
et al., 2016).
A pesar de las potenciales ventajas de los antipsicó-
ticos de segunda generación, se ha documentado una
frecuencia elevada de polifarmacia antipsicótica y del
uso de dosis elevadas (Ballon & Stroup, 2013; Fujita et
al., 2013).
La combinación de drogas antipsicóticas se en-
cuentra generalmente desalentada en la comunidad
cientíca internacional y la mayoría de las recomen-
daciones internacionales para el tratamiento de los
trastornos mentales ponen énfasis en la práctica de la
monoterapia antipsicótica (Keepers et al., 2020; Leu-
cht et al., 2020; Norman et al., 2017). En los ensayos
clínicos se estudian habitualmente los fármacos aisla-
dos; una revisión Cochrane de las escasas investiga-
ciones que comparan la monoterapia con combina-
ciones de antipsicóticos no muestra benecios claros
(Ortiz-Orendain et al., 2017).
Estas intervenciones, con múltiples drogas o en
dosis por encima de las recomendadas, se relacionan
con mayor riesgo de efectos adversos de diferente
gravedad e intensidad, incluso muchos de ellos con
riesgo de vida (Centorrino et al., 2004; Joukamaa et
al., 2006; Szmulewicz et al., 2022). Las interacciones
medicamentosas, ya sean farmacodinámicas o farma-
cocinéticas, constituyen la base para la explicación
de muchos de los efectos indeseados y en ocasiones
la falta de efectividad observada con la polifarmacia
(Leendertsee et al., 2008).
Por otro lado, son frecuentes los escenarios clínicos
en que la polifarmacia está considerada necesaria como
en situaciones de riesgo para sí o terceros, agitación
psicomotriz, necesidad de medicación hipnótica, trata-
miento proláctico o de mantenimiento y no solo en
fases agudas de los trastornos mentales y estrategias de
potenciación (Corrales et al., 2021; Hjorth, 2021; Läh-
teenvuo & Tiihonen, 2021; Galling et al., 2017).
Son numerosos los estudios que muestran a esta
estrategia no como una excepción sino más bien como
una práctica sumamente frecuente y extendida en di-
ferentes países. (Ayenew et al., 2021; Bret et al., 2002;
Broekema et al., 2007; Centorrino et al., 2008; Gallego
Abstract
Objective: to identify psychopharmacological prescription patterns in users over 18 years of age at the “Dr. Alejandro
Korn” hospital from La Plata, Argentina. Methodology: observational, descriptive, cross-sectional study. Psychotropic
drug prescriptions of inpatients and outpatients were surveyed. Results: Of 425 users (71 % male), 218 were outpa-
tients in community mental health centers or wards; 207 hospitalized in long-stay (n=86), medium-stay (n=34) and
short-stay wards (n=87), with a median (range) of hospitalization of 9.5 (1-53.3) years. The most prevalent diagnoses
were schizophrenia and other psychoses (71.1 %) and mental retardation (16.7 %). Up to 94.6 % received antipsy-
chotics (AP), with 43.1 % rst generation (FGA) and 77.2 % second generation; 74.6 % sedatives/hypnotics, mainly
benzodiazepines; 42.6 % anticonvulsants and 13.4 % antidepressants. Antipsychotic polypharmacy (≥2 AP) was 42.3
%, reaching 69.9 % in FGA users. The AP dose was ≥600 mg chlorpromazine equivalents (eqCPZ) in 62.9 % and
≥1200 mg eqCPZ in 25.9 %. Up to 22.4 % of AP users received biperiden. Conclusions: there is a high frequency of
AP polypharmacy, high doses of AP and use of FGA. Also, high frequency of benzodiazepines prescription. It is necessary
to prioritize dose reduction and deprescription of the different pharmacological groups.
Keywords: psychotropic drugs, psychotropic utilization, psychiatric hospitals
8
Patrones de prescripción de psicofármacos en usuarios internados y en atención ambulatoria comunitaria...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 6-16.
et al., 2012; Rittsmannberger et al., 1999). La realidad
sobre la práctica de la monoterapia en la actualidad
plantea interrogantes sobre cuál es el verdadero im-
pacto de las recomendaciones (Stašević et al., 2020).
Los anticolinérgicos, como el biperideno, tienen su
indicación en el tratamiento de los efectos adversos
extrapiramidales o parkinsonianos agudos asociados
a los antipsicóticos. La prescripción crónica fue aso-
ciada a efectos adversos serios como retención uri-
naria, severa constipación, alteraciones cognitivas y
delirium, y otros de menor severidad como sequedad
de boca, estreñimiento, dicultad para orinar, visión
borrosa, taquicardia, piel seca, hipotensión arterial y
bradicardia (Ghaemi, 2019; Stahl, 2021). Las personas
con enfermedades mentales severas, particularmente
adultos mayores y aquellos con comorbilidades clíni-
cas, tienen mayor riesgo de efectos secundarios anti-
colinérgicos (Joshi et al., 2021; Lupu et al., 2017; Ma-
lagaris et al., 2020).
Hasta donde conocemos, existe escasa informa-
ción sobre patrones prescriptivos psicofarmacológicos
en la población de usuarias y usuarios asistidos/as, en
forma ambulatoria como en internación, en hospitales
públicos especializados en salud mental en Argentina,
incluyendo el Hospital Interzonal Especializado en
Agudos y Crónicos “Dr. Alejandro Korn” de la ciudad
de La Plata (Cermignani et al., 1998; de Menil & Co-
hen, 2009; Gargolo et al., 2022). Los reportes publi-
cados se reeren a personas internadas en servicios de
larga estancia, sin comparaciones entre los diferentes
dispositivos asistenciales.
El objetivo fue identicar patrones de prescripción
de psicofármacos en usuarias y usuarios del hospital
“Dr. Alejandro Korn”, mayores de 18 años, internados
en salas de corta, media y larga estancia, y en aquellos
en seguimiento por dispositivos de salud mental co-
munitaria luego de la externación.
Métodos
Estudio observacional, descriptivo, de corte transver-
sal, realizado el 3/5/2023 en el Hospital “Dr. Alejan-
dro Korn” de La Plata. Se relevó el plan de tratamiento
psicofarmacológico de las personas internadas en las
salas de pacientes de corta, media y larga estancia, así
como de los usuarios ambulatorios previamente inter-
nados que continuaban su atención en esas mismas
salas y en los centros de salud mental comunitaria.
Los datos fueron recogidos de las historias clínicas, -
chas de medicación y hojas de registro de enfermería.
Se registraron los psicofármacos indicados aplican-
do la clasicación Anatómico-Terapéutico-Química
(ATC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
(WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Me-
thodology, 2023). Se consignó la dosis diaria utilizada,
cuanticada en mg y en dosis diarias denidas (DDD).
Las clases farmacológicas utilizadas se agruparon
en antipsicóticos (AP, grupo N05A en la clasicación
ATC), anticonvulsivantes (AC, N03), sedantes e hip-
nóticos (SH, N05B, N05C, R06A) y antidepresivos
(AD, N06A). Los fármacos SH incluyeron las benzo-
diazepinas (BZD), los hipnóticos derivados de BZD,
algunos antihistamínicos de uso sistémico como di-
fenhidramina y prometazina, y levomepromazina,
utilizada en dosis bajas por su efecto sedante.
El clonazepam está clasicado en ATC como an-
tiepìléptico, con una DDD de 8 mg, lo que no reeja
su uso habitual como ansiolítico, en dosis mucho me-
nores. A los nes de este estudio se asignó una DDD
de 1 mg, de acuerdo a la bibliografía. (Quaglia Planas
et al., 2009; Speranza et al., 2015; Urtasun et al., 2022;
Zorzanelli et al., 2019).
Las dosis de AP se expresaron también como equi-
valentes de clorpromazina (eqCPZ), de acuerdo a los
consensos internacionales, donde 600 mg eqCPZ se-
ñala el extremo superior del rango de dosis recomen-
dada (Gardner et al., 2010; McAdam et al., 2023). Se
clasicaron como antipsicóticos de primera genera-
ción (APG): clorpromazina, clotiapina, haloperidol,
tioridazina, triuoperazina, zuclopentixol; y como
antipsicóticos de segunda generación (ASG): aripi-
prazol, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona.
El diagnóstico se tomó de la historia clínica, que
sigue la Clasicación Internacional de Enfermedades
10a Edición de la OMS.
Los resultados se procesaron con Microso Excel y
se describen como proporciones, promedios, media-
nas y rangos, según el tipo de variable.
A n de resguardar la condencialidad de los par-
ticipantes, las chas de registro se identicaron con
números arbitrarios, no relacionados con los datos
liatorios. El estudio fue autorizado por el Comité de
Docencia e Investigación de la institución y aprobado
por el Comité de Ética en Investigación del hospital
San Roque de La Plata, mediante Dictamen 036/22.
Resultados
Se identicaron 425 usuarios, con 71 % de varones y
una mediana (rango) de edad de 49.5 (18-88) años.
Las 207 personas internadas se distribuían en cinco
salas de larga estancia (n=86), una de media estancia
9
Patrones de prescripción de psicofármacos en usuarios internados y en atención ambulatoria comunitaria...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 6-16.
(n=34) y tres de corta estancia (n=87). Los ambulato-
rios (n=218) eran asistidos en cinco salas de interna-
ción (n=54) y tres centros de salud mental comunita-
ria (n=164) (ver Tabla 1).
La mediana (rango) del tiempo de internación fue
de 9.5 (1-53.3) años, con mediana de 0,3 años en las
salas de corta estancia, 10,3 años en las de media y 24,7
años en las de larga estancia (Tabla 1). Se encontró
una diferencia sustancial en el tiempo de internación
entre varones y mujeres (mediana: 10,9 vs 1,4 años).
Sobre un total de 488 diagnósticos psiquiátricos
registrados, los más frecuentes fueron esquizofrenia
y otras psicosis no orgánicas (71,1 %), retraso mental
(16.7 %), trastorno por consumo de sustancias (12,7 %)
y trastorno mental orgánico (5,6 %). Aunque los usua-
rios con esquizofrenia y otras psicosis predominaron
en todos los dispositivos estudiados, las personas con
retraso mental se concentraban en las salas de larga
estancia (ver Tabla 1).
El 99,8 % de los usuarios recibían al menos un psi-
cofármaco, incluyendo antipsicóticos (94.6 %), sedan-
tes e hipnóticos (74.6 %), anticonvulsivantes (42.6 %)
y antidepresivos (13.4 %). Los fármacos más prescritos
entre los AP fueron olanzapina (30.1 % de los usuarios),
haloperidol oral (25.4 %) y clozapina (24 %); de los AC,
ácido valproico (27.1 %) y carbamazepina (10.1 %);
entre los SH, lorazepam (33.4 %), clonazepam (24.5
%) y levomepromazina (22.4 %); para los AD, sertra-
lina (5.2 %) y uoxetina (3.3 %). El anticolinérgico
biperideno fue prescrito en el 21.6 % de los usuarios.
Las dosis utilizadas de cada psicofármaco se detallan
en la Tabla 2.
El 82,8 % de los usuarios recibían más de una clase
de psicofármaco. Las dos combinaciones más utiliza-
das fueron antipsicóticos con sedantes en el 33 % de
los usuarios, y antipsicóticos, sedantes y anticonvulsi-
vantes en el 27,3 %.
El 43,1 % de los usuarios recibían antipsicóticos de
primera generación (APG) y el 77,2 %, antipsicóticos
de segunda generación (ASG). Entre los usuarios de
AP, 42,3 % recibían polifarmacia antipsicótica (PAP):
64,1 % de ellos con combinación de APG + ASG; 24,7 %
con dos ASG y 11,2 % con dos APG. Un 15,9 % de los
usuarios con PAP recibían 3 o 4 antipsicóticos diferen-
Tabla 1. Características demográcas y clínicas de la población estudiada según dispositivo de atención
Internados
(n=207) Ambulatorio
(n=218)
Total
(n=425)
Corta estancia
(n=87, 3 salas)
Media estancia
(n=34, 1 sala)
Larga estancia
(n=86, 5 salas)
Género
Masculino n ( %) 51 (58 %) 34 (100 %) 62 (72 %) 155 (71 %) 302 (71 %)
Femenino n ( %) 36 (42 %) -23 (27 %) 62 (28 %) 121 (28.4 %)
Otro n ( %) - - 1 (1 %) 1 (0.5 %) 2 (0.48 %)
Edad en años, mediana (rango) 35 (18-69) 50 (24-81) 63 (39-88) 50 (20-75) 49.5 (18-88)
Tiempo de internación
en años, mediana (rango) 0.3 (0.01-11.7) 10.3 (4.4-39) 24.7 (8.8-53.3)
Diagnóstico (códigos CIE10) n (% sobre el total del dispositivo de atención)
Trastorno mental orgánico
(F00-F09) 6 (6.9 %) 4 (11.8 %) 6 (7.0 %) 8 (3.7 %) 24 (5.6 %)
Trastorno por consumo de
sustancias (F10-F19) 24 (27.6 %) 5 (14.7 %) 6 (7.0 %) 19 (8.7 %) 54 (12.7 %)
Esquizofrenia y otras psicosis
no orgánicas(F20-F29) 60 (69.0 %) 29 (85.3 %) 46 (53.5 %) 167 (76.6 %) 302 (71.1 %)
Trastornos afectivos (F30-F39) 5 (5.7 %) - - 7 (3.2 %) 12 (2.8 %)
Trastornos neuróticos y otros
(F40-F48) ---1 (0.5 %) 1 (0.2 %)
Trastorno de personalidad
(F60-F69) 4 (4.6 %) - - 7 (3.2 %) 11 (2.6 %)
Retraso mental (F70-F79) 2 (2.3 %) 3 (8.8 %) 38 (44.2 %) 28 (12.8 %) 71 (16.7 %)
Epilepsia (G40) 2 (2.3 %) 2 (5.9 %) 7 (8.1 %) 7 (8.1 %) 13 (3.7 %)
CIE10: Clasicación Internacional de Enfermedades, versión 10.
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Patrones de prescripción de psicofármacos en usuarios internados y en atención ambulatoria comunitaria...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 6-16.
Tabla 2. Tipo y dosis de los psicofármacos indicados
Psicofármaco Usuarios
(n =425)
Dosis
mediana
mg
Dosis
mínima
mg
Dosis
máxima
mg
Dosis
mediana
DDD
Dosis
mediana mg
eqCPZ
Antipsicóticos
olanzapina 128 20 540 2 606.1
haloperidol 108 20 5 60 2.5 1176.5
clozapina 103 400 50 1100 1.3 599.7
risperidona 83 3 0.5 6 0.6 300
haloperidol decanoato 74 5 5 10 1.5 568.2
quetiapina 50 300 50 900 0.8 240
clotiapina 40 60 20 120 0.8 359.3
aripiprazol 17 15 3.75 30 1 300
tioridazina 16 350 50 600 1.2 420.2
clorpromazina 7100 12.5 200 0.3 100
triuoperazina 610 530 0.5 303
zuclopentixol decanoato 3 13.3 13.33 13.33 0.9 564.8
risperidona lib. prolongada 12.5 2.5 2.5 0.9 416.7
Otros biperideno 92 0.2 0.1 0.6 0.2
litio 4 0.8 0.3 1 0.8
Anticonvulsivantes
ácido valproico 115 1000 250 3000 0.7
carbamazepina 43 600 100 1000 0.6
lamotrigina 19 200 50 600 0.7
fenitoína 8 300 200 300 1
levetiracetam 71000 1000 2000 0.7
pregabalina 5 150 25 150 0.5
fenobarbital 2225 150 300 2.3
topiramato 2175 50 300 0.6
Sedantes e
hipnóticos
lorazepam 142 5.00 0.63 13 2
clonazepam 104 2.00 0.50 8 2.0
levomepromazina 95 25.00 6.25 75 0.1
prometazina 62 31.25 12.50 100 1.3
zolpidem 25 10.00 5.00 12.5 1
diazepam 9 10.00 2.50 30 1
difenhidramina 350.00 50.00 75 0.3
alprazolam 2 1.88 0.75 3 1.9
clobazam 15.00 5.00 5 0.3
Antidepresivos
sertralina 22 50 25 100 1
uoxetina 14 35 20 40 1.8
paroxetina 9 40 20 40 2
venlafaxina 6 150 75 300 1.5
escitalopram 4 10 10 20 1
amitriptilina 125 25 25 0.3
citalopram 1 10 10 10 0.5
mirtazapina 1 30 30 30 1
DDD: Dosis Diaria Denida; eqCPZ: dosis equivalente de clorpromazina.
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Patrones de prescripción de psicofármacos en usuarios internados y en atención ambulatoria comunitaria...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 6-16.
tes. Entre los 170 usuarios con PAP se registraron 45
combinaciones diferentes; las más frecuentes fueron
haloperidol con olanzapina (14,7 %) y haloperidol con
clozapina (12,4 %), y sólo el 7 % utilizaba aripiprazol
en combinación con olanzapina o clozapina.
Analizando la PAP según el diagnóstico, alcanzaba
un 44,0 % en esquizofrenia y otras psicosis, y 35,2 %
en discapacidad intelectual.
El 62,9 % de los usuarios recibían una dosis total de
AP mayor a 600 mg eqCPZ y 25.9 % una dosis mayor
a 1200 mg eqCPZ. Los porcentajes respectivos fueron
69.2 % y 30.8 % para esquizofrenia y otras psicosis, y
53.2 % y 21.0 % en retraso mental.
El 22.4 % de los usuarios de antipsicóticos recibían
biperideno, incluyendo el 30,6 % de internados en sa-
las de corta estancia, 3,0 % en las de media, 9,7 % en
las de larga estancia, y 26,4 % en usuarios ambulato-
rios. Teniendo en cuenta el tipo de AP, la prescripción
de biperideno era de 37,2 % con los APG y de 18,0 %
con los ASG (ver Tabla 3). Para el caso de risperidona
alcanzaba el 24,1 %.
Dentro de los SH, el grupo más utilizado fue el de
las BZD, con una prevalencia de uso del 60,2 % del to-
tal de usuarios y una mediana (rango) de dosis diaria
de 2,0 (0,25-8,0) DDD.
Recibían dos o más SH el 36,9 % de los usuarios:
14,6 % BZD con levomepromazina, 8,5 % BZD con
prometazina, y un porcentaje menor con combinacio-
nes de zolpidem, difenhidramina u otras BZD.
El 27,1 % de los usuarios recibían ácido valproico
o sus derivados y el 10,1 % carbamazepina, general-
mente combinados con otros psicofármacos. La dosis
diaria media de AP (medida en eqCPZ) varió poco
con el uso concomitante de ácido valproico (992 mg
y 930 mg, con y sin el fármaco), pero algo más con
carbamazepina (1123 mg y 929 mg, respectivamente),
una diferencia de 20,9 % en la dosis diaria.
En la Tabla 4 se detallan los porcentajes de usuarios
con las diferentes clases de psicofármacos según las
diferentes categorías diagnósticas, donde se observa la
similitud de los patrones prescriptivos, especialmente
entre esquizofrenia y otras psicosis, retraso mental y
trastorno mental orgánico.
Discusión
Los principales hallazgos de este estudio fueron un alto
porcentaje de polifarmacia antipsicótica y de combi-
naciones con sedantes e hipnóticos y anticonvulsivan-
tes, elevadas dosis de antipsicóticos tanto en usuarios
internados como ambulatorios, y un frecuente uso
de biperideno en internaciones de corta estancia y en
ambulatorios en seguimiento comunitario. También
es de resaltar la similitud de los patrones prescriptivos
a través de los diferentes diagnósticos.
Tabla 3. Uso de biperideno según tipo de antipsicóticos indicados y dispositivo de atención
Prevalencia de uso de biperideno
Corta estancia Media estancia Larga estancia Ambulatorio Total
Usuarios de antipsicóticos, total 30.6 % 3.0 % 9.7 % 26.4 % 22.4 %
de 1era. generación 44.7 % 10.0 % 10.9 % 51.3 % 37.2 %
de 2da. generación 26.9 % 0 % 6.4 % 20.7 % 18.0 %
Tabla 4. Clases farmacológicas utilizadas según diagnóstico
Diagnóstico (n) AP PAP AC SH AD
% (n)
Esquizofrenia y otras psicosis no orgánicas (302) 98 % (295) 44 % (133) 39 % (118) 72 % (218) 10 % (29)
Trastorno mental orgánico (24) 96 % (23) 33 % (8) 46 % (11) 75 % (18) 17 % (4)
Trastorno por consumo de sustancias (54) 93 % (50) 46 % (25) 54 % (29) 85 % (46) 11 % (6)
Trastorno de personalidad (11) 91 % (10) 36 % (4) 55 % (6) 73 % (8) 45 % (5)
Retraso mental (71) 87 % (62) 35 % (25) 59 % (42) 77 % (55) 15 % (11)
Trastornos afectivos (12) 83 % (10) 25 % (3) 67 % (8) 83 % (10) 58 % (7)
Epilepsia (13) 54 % (7) 8 % (1) 77 % (10) 69 % (9) 0 % (0)
Trastornos neuróticos y otros (1) 100 % (1) 100 % (1) 0 % (0) 100 % (1) 100 % (1)
AP: antipsicóticos; PAP: polifarmacia antipsicótica; AC: anticonvulsivantes; SH: sedantes e hipnóticos; AD: antidepresivos.
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Patrones de prescripción de psicofármacos en usuarios internados y en atención ambulatoria comunitaria...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 6-16.
Para interpretar estos resultados, se debe tener en
cuenta que este corte transversal representa la super-
posición de dos momentos históricos del hospital,
como consecuencia del cambio en la legislación ar-
gentina en salud mental del año 2010, que prohíbe la
creación de instituciones monovalentes para interna-
ción psiquiátrica (Derecho a la Protección de la Salud
Mental, 2010), y el cierre en el año 2020 de los ingre-
sos o reingresos a los servicios de larga estancia en los
hospitales públicos neuropsiquiátricos de la provincia
de Buenos Aires (Buenos Aires (Provincia). Minis-
terio de Salud, 2022). Así, coexisten en el hospital la
atención aguda con usuarios más jóvenes, interna-
ciones más breves y mayor frecuencia de consumo de
sustancias, con el remanente de usuarios del antiguo
modelo asilar, de edad promedio mayor a 60 años, de
internación prolongada, con casi 25 años de media,
y mayor frecuencia de diagnóstico de retraso mental.
Este último grupo reeja las dicultades para efectivi-
zar las derivaciones a dispositivos intermedios de cui-
dados comunitarios que indica la legislación vigente.
Cerca de la mitad de esta población, donde predo-
minan los varones de mediana edad con diagnóstico de
esquizofrenia y otras psicosis, recibían dos o más an-
tipsicóticos e incluso un 16 % de estos con tres o más
AP. En contraste con estos hallazgos, existe coinciden-
cia en la guías de práctica clínica en señalar que no hay
evidencias sucientes para recomendar la polifarmacia
-siempre referida al uso de 2 o más AP-, la que quedaría
reservada para casos seleccionados (Barnes et al., 2020;
Corrales et al., 2021; Hasan et al., 2017; Japanese Socie-
ty of Neuropsychopharmacology, 2021). No se han ha-
llado referencias a la recomendación del uso de 3 o más
fármacos AP, que es considerado irracional por algunos
autores (Toledo Nuñez et al., 2021).
Una explicación posible a la elevada frecuencia de
PAP es que cuando se logra la mejoría clínica durante
el pasaje de un AP inefectivo a una segunda mono-
terapia, se tiende a continuar con la combinación de
fármacos en lugar de completar el retiro del primero.
(Guinart & Correll, 2020). Es posible que con precau-
ción algunos usuarios con polifarmacia AP puedan
ser pasados a monoterapia AP (Essock et al., 2011),
con mayores cuidados por elevado riesgo de recaídas
en usuarios crónicos de AP o en esquizofrenia en tra-
tamiento de largo plazo o múltiples episodios (Cons-
tantine et al., 2015).
Tasas similares de PAP se describen en diversos
estudios, como una encuesta de 15 países asiáticos,
donde encontraron un rango entre 22 % y 59 % (Yang
et al., 2018) y en nuestra región, datos provenientes
de Uruguay, muestran que en 2015, el 35,6 % recibían
PAP (Mato et al., 2017), valor que alcanzaba el 69,7 %
en los que recibían antipsicóticos de depósito (Caa-
relli et al., 2022).
En el seguimiento de personas con esquizofrenia
se han identicado algunos tipos de PAP que podrían
resultar más ecaces en términos de recaídas y rein-
ternaciones que la monoterapia, como aripiprazol con
clozapina y olanzapina, risperidona con clozapina y
olanzapina, entre otras (Bighelli et al., 2022; Tiihonen
et al., 2019). Si bien encontramos algunos usuarios
con este tipo de combinaciones, teóricamente más ra-
cionales desde la farmacodinamia al no ser sólo anta-
gonistas del receptor de dopamina D2 (Stahl, 2021),
predominaba la asociación de APG con ASG e incluso
la combinación irracional de dos APG. Estas eviden-
cias deberían ser tomadas en cuenta en la actualiza-
ción de las guías de tratamiento, habilitando el uso de
ciertas combinaciones de AP para el tratamiento de la
esquizofrenia (Tiihonen et al., 2019).
Además de las combinaciones de antipsicóticos,
tres cuartas partes de los usuarios recibían algún se-
dante o hipnótico, en general BZD, e incluso un tercio
de ellos tenían indicado dos o más SH. La alta preva-
lencia de uso de estos fármacos debería alertar sobre
los posibles riesgos asociados, como el incremento de
la mortalidad asociado a las BDZ en esquizofrenia
(Tiihonen et al., 2012) y en adultos mayores (Papola
et al., 2019; Yang, 2018).
La carbamazepina y el ácido valproico se han en-
contrado utilizadas casi exclusivamente en combina-
ción con otros psicofármacos, principalmente AP y SH.
Más allá del diagnóstico psiquiátrico, en este estudio no
se registró el motivo de la indicación de estos fármacos,
por lo que no es posible juzgar la pertinencia de su uso.
Sin embargo, debe señalarse la importancia de una re-
visión periódica de su continuidad, dados los riesgos
de efectos adversos, las interacciones farmacocinéticas
potenciales (Stahl, 2021), la falta de evidencia para re-
comendar carbamazepina en esquizofrenia (Leucht et
al., 2014) y la evidencia limitada y contradictoria para
el ácido valproico en la impulsividad y agresividad (Hu-
band et al., 2010; Puranen et al., 2023).
La variabilidad de la práctica, reejada en esta in-
vestigación en el uso de 45 combinaciones diferentes de
antipsicóticos, señala un posible problema de calidad
de atención (Wennberg, 2002). La falta de protocolos
o guías de tratamiento institucionales favorecen la dis-
persión de los hábitos prescriptivos de los diferentes
13
Patrones de prescripción de psicofármacos en usuarios internados y en atención ambulatoria comunitaria...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 6-16.
servicios y profesionales, mientras que la existencia y
adherencia a estas recomendaciones podría mejorar los
resultados clínicos (Kodaka et al., 2023). Estas herra-
mientas permitirían abordar algunos problemas como
la frecuente utilización de APG, a pesar de la dispo-
nibilidad de los ASG, en teoría mejor tolerados y con
menos efectos adversos extrapiramidales (Stahl, 2021).
En esta misma línea, sería necesario revisar las ele-
vadas dosis totales de AP empleadas, que en casi dos
de cada tres usuarios censados eran mayores al lími-
te superior recomendado, y en un cuarto de los casos
superaba el doble de ese valor (Gardner et al., 2010;
McAdam et al., 2023). Esta práctica prescriptiva au-
menta los efectos adversos pero sin incrementar los
benecios, ya que las dosis crecientes de antipsicóticos
encuentran su techo de ecacia clínica, explicable, en-
tre otros mecanismos, por la alta ocupación de los re-
ceptores dopaminérgicos D2 (Howes & Kapur, 2009;
O’Neill et al., 2024). La reducción de dosis o suspen-
sión de AP ha sido estudiada en ensayos clínicos ran-
domizados, mostrándose como una práctica con po-
tenciales ventajas en términos de recuperación a largo
plazo pero no exenta de riesgos de recaídas (Moncrie
et al., 2023; Wunderink et al., 2013).
El 20 % de exceso de dosis de AP encontrado en los
usuarios de carbamazepina se explicaría por la induc-
ción del metabolismo hepático que produce el fárma-
co vía citocromos P450 CYP3A4, CYP2D6 y CYP1A2
(Spina & Perucca, 2002; Zacara & Franco, 2023).
La determinación de niveles plasmáticos de AP es
hoy en día una herramienta esencial en el monitoreo
del tratamiento. Existen numerosas razones basadas
en la evidencia para la realización de estas pruebas en
los trastornos mentales serios como la esquizofrenia y
las psicosis relacionadas, como es la sospecha de mala
adherencia al tratamiento, la falta de respuesta clínica
con dosis terapéuticas, las recaídas o empeoramiento
de síntomas durante el tratamiento de mantenimien-
to, las reacciones adversas medicamentosas, cuando
se combinan los AP con drogas que modican su me-
tabolismo y cuando se sospechan de variantes gené-
ticas en el metabolismo, entre otras (Meyer & Stahl,
2021). En la actualidad no se cuenta en el Hospital
Alejandro Korn con la posibilidad de este monitoreo
plasmático de AP, lo cual podría sin dudas signicar
mayor precisión y racionalidad al momento de pensar
los tratamientos prescriptos.
El biperideno se utilizaba con una elevada frecuen-
cia en los internados en salas de corta estancia y en los
usuarios ambulatorios, en contraste con una menor
prevalencia de uso en salas de media y larga estan-
cia. En estas últimas se realizaron intervenciones de
deprescripción para benzodiazepinas en el año 2021
(Gargolo et al., 2023), que pudieron haber promo-
vido cambios en otros grupos terapéuticos como los
anticolinérgicos. Algunas investigaciones sugieren
que la suspensión del uso a largo plazo de los antico-
linérgicos puede llevar a una reducción en sus efectos
adversos característicos, con mejoras en la memoria y
en la calidad de vida (Martinez et al., 2020). En un es-
tudio, estos efectos indeseables disminuyeron en más
del 50 % después de la eliminación o reducción del
anticolinérgico (Lupu et al., 2021). Existe la necesidad
de implementar intervenciones de deprescripción de
anticolinérgicos, que se han mostrado factibles in-
cluso en dispositivos de salud mental comunitarios
(Gannon et al., 2021).
Dentro de las limitaciones de este trabajo, podemos
señalar que el diagnóstico se tomó como estaba re-
gistrado en la historia clínica, sin haber realizado una
validación con los criterios diagnósticos de la CIE 10
OMS. Por otra parte, se identicaron las indicaciones
de los fármacos pero no se constató su consumo efec-
tivo. Finalmente, se ha optado por registrar el uso del
antipsicótico levomepromazina en dosis bajas dentro
de la categoría sedantes e hipnóticos, habida cuenta de
su efecto sedativo y no antipsicótico a estas dosis.
Es interesante señalar la similitud encontrada en-
tre los patrones de tratamiento psicofarmacológico,
independientemente del diagnóstico. Una explica-
ción posible podría ser que el uso de los psicofárma-
cos tiene como objetivo más frecuente los síntomas
que comparten diferentes enfermedades o trastornos
mentales (Ghaemi, 2019). También podría deberse al
hecho de que una misma clase farmacológica tenga
ecacia para diferentes síntomas, como los AP, que
son útiles para el tratamiento de las alucinaciones y
delirios, la impulsividad y los trastornos conductuales
severos. La falta de conexión entre la denominación
tradicional de las clases farmacológicas y la variedad
de trastornos en que son de utilidad, ha llevado a la
propuesta de reemplazar la nomenclatura basada en
su indicación principal por una guiada por las propie-
dades farmacológicas (Zohar et al., 2015).
Este trabajo aporta un panorama de la utilización
de psicotrópicos en un hospital monovalente de refe-
rencia, tanto en usuarios internados como aquellos
seguidos en la comunidad luego de su externación.
Los hallazgos pueden servir como punto de compara-
ción con otras experiencias locales o internacionales,
14
Patrones de prescripción de psicofármacos en usuarios internados y en atención ambulatoria comunitaria...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 6-16.
la discusión de prácticas institucionales y el desarrollo
de pautas de tratamiento que contemplen también la
implementación de programas de deprescripción.
Agradecimientos: esta investigación fue nanciada
por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos
Aires a través del Programa de Becas “Julieta Lanteri”
otorgados desde la Dirección de Investigación y Coope-
ración Técnica de la Dirección Provincial de Escuela de
Gobierno en Salud “Floreal Ferrara”. Agradecemos la
predisposición y colaboración para facilitar la investi-
gación del Director Ejecutivo, Walter Paz; la Directora
Asociada de Salud Mental, Belén Maruelli; y jefes como
jefas de servicio del Hospital, Marcela Romulo, Teresa
Longo, Nancy Ordozgoiti, Leandro Bayon y Camila
Azzerboni.
Conicto de intereses: los autores declaran no tener
conicto de intereses.
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25(12), 2318-2325. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2015.08.019
Zorzanelli, R. T., Giordani, F., Guaraldo, L., Matos, G. C., Brito Junior, A. G.,
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Investigación original
17
Resumen
Introducción: la ideación suicida es el pensamiento de autoeliminación no siempre reportada por los pacientes
en test de depresión. El objetivo fue identicar y analizar síntomas depresivos del cuestionario de salud del
paciente-9 asociados a ideación suicida en la población peruana. Material y métodos: estudio observacional,
analítico y transversal basado en datos de 32.062 participantes de la encuesta nacional de salud familiar por
medio del cuestionario de salud del paciente-9. Se utilizó la prueba Ji-cuadrado, regresión de Poisson con
varianza robusta, perceptrón multicapa y árbol de decisiones. Resultados: en mujeres, el algoritmo de árbol de
decisiones clasicó correctamente 91,10 % de casos de ideación suicida. En hombres, fue de 94,70 %. Mediante
perceptrón multicapa, en mujeres, el porcentaje de pronósticos incorrectos fue 8,90 %. Siendo incluidas las
variables: sentirse mal, sentirse deprimido, hablar o moverse lento, problemas para concentrarse y problemas
de sueño. En hombres fue 8,12 %, incluyendo las variables: sentirse mal, sentirse deprimido, hablar o moverse
lento, problemas de sueño y poco o mucho apetito. Conclusiones: los algoritmos de aprendizaje supervisado
son viables y ecientes para identicar síntomas depresivos del cuestionario de salud-9 asociados a ideación
suicida en la población peruana, predominando en mujeres síntomas somáticos y en hombres afectivo-cogniti-
vos. El uso de algoritmos de aprendizaje supervisado puede ser un complemento para profesionales de salud
mental.
Palabras clave: depresión, cuestionario de salud del paciente, redes neurales de la computación, ideación
suicida, árboles de decisión
Abstract
Introduction: suicidal ideation is the thought of self-elimination that is not always reported by patients tested for
depression. The objective was to identify and analyze depressive symptoms from the Patient Health Questionnaire-9
associated with suicidal ideation in the Peruvian population. Material and methods: observational, analytical and
cross-sectional study based on data from 32,062 participants of the national family health survey using the patient
health questionnaire-9. The Chi-square test, Poisson regression with robust variance, multilayer perceptron and decision
tree were used. Results: in women, the decision tree algorithm correctly classied 91.10 % of cases of suicidal ideation.
In men, it was 94.70 %. Using multilayer perceptron, in women, the percentage of incorrect predictions was 8.90 %. The
variables being included: feeling bad, feeling depressed, speaking or moving slowly, problems concentrating and sleeping
problems. In men it was 8.12 %, including the variables: feeling bad, feeling depressed, speaking or moving slowly, sleep
problems and little or a lot of appetite. Conclusions: supervised learning algorithms are viable and efcient to identify
Síntomas depresivos del cuestionario PHQ-9 asociados a ideación
suicida mediante algoritmos de aprendizaje automático en la
población peruana
Depressive symptoms of the PHQ-9 questionnaire associated with suicidal ideation using
machine learning algorithms in the peruvian population
Alberto Guevara Tirado1
RECIBIDO 22/5/2024 - ACEPTADO 2/7/2024
1.Médico cirujano, Maestro en medicina, Universidad Cientíca del Sur, Lima, Perú https://orcid.org/0000-0001-7536-7884
Correspondencia:
albertoguevara1986@gmail.com
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 17-27. https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.797.
https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.797
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Síntomas depresivos del cuestionario PHQ-9 asociados a ideación suicida mediante algoritmos de aprendizaje...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 17-27.
Introducción
La depresión es un estado mental en el que la persona
se ve afectada en el pensamiento, afectividad, bienes-
tar y comportamiento, presentando perdida de interés
o placer por actividades que antes consideraba grati-
cantes (Chand & Arif, 2023). Como estado de ánimo,
la depresión puede ser una reacción pasajera ante cir-
cunstancias adversas (Rinne et al., 2021), ser parte de
enfermedades orgánicas (Bica et al.,2017), por efectos
de medicamentos (Qato et al., 2018), o ser un síntoma
de trastornos psiquiátricos como el trastorno depre-
sivo mayor y la distimia (Bains & Andijadid, 2023).
Mundialmente, es la principal causa de discapacidad
(Geleberg, 2010) y una de las primeras en morbilidad
(Machado et al., 2018), afectando alrededor del 4,40 %
de la población mundial (Santomauro et al., 2021). En
el Perú se estima una prevalencia entre 4 % a 6 % de la
población nacional (Baños-Chaparro, 2021).
La ideación suicida es el proceso mental de tener
ideas, contemplaciones o deseos de autoeliminarse de-
liberadamente (Harmer & Lee, 2024). Puede suceder
con o sin presencia de trastornos mentales subyacen-
tes (Remes et al., 2021), pudiendo ocurrir en circuns-
tancias como los efectos secundarios medicamentosos
(Tubbs et al., 2021), acontecimientos adversos de la
vida de índole personal, familiar o social (Motillo-Tou-
dic et al., 2022), enfermedades crónicas (Elliot & Jason,
2023). En un meta-análisis de 44 estudios se encontró
que en alrededor del 90 % de casos de suicidio, los pa-
cientes tuvieron contacto con profesionales de atención
primaria de salud 1 año antes del suicidio (Stene-Lar-
sen & Jason, 2019). Se utilizan diferentes métodos para
su detección, que incluye entrevistas no estructuradas
(Homaifar et al., 2013), así como test psicométricos
como la escala de Beck para ideación suicida, escala de
Columbia, escala de afecto-comportamiento-cognición
suicida, entre otros (Zia et al., 2020).
El árbol de decisiones CHAID (o detector automá-
tico de interacciones mediante chi-cuadrado), es una
herramienta de aprendizaje supervisada utilizada con
el propósito de descubrir la relación entre variables.
Construye un modelo o árbol de clasicación para
determinar la mejor combinación de variables para
explicar el resultado en la variable dependiente. Para
ello, el árbol CHAID crea la máxima cantidad de tabu-
laciones cruzadas posibles para cada factor categórico
hasta lograr el resultado más óptimo y no se puedan
realizar más divisiones. El análisis CHAID divide el
objetivo en dos o más categorías que se denominan
nodos iniciales o principales, y luego los nodos se di-
viden mediante algoritmos estadísticos en nodos se-
cundarios. Asimismo, a diferencia del análisis de re-
gresión, el árbol CHAID no requiere una distribución
normal de los datos (Podgorelec et al., 2022).
El cuestionario de salud del paciente (PHQ-9) es
una herramienta eciente para el cribado de depre-
sión (Villarreal-Zegarr et al., 2023), e incluye en el
ítem 9 una pregunta respecto a la ideación suicida. Sin
embargo, al no ser el objetivo principal del cuestio-
nario la determinación de pensamiento suicida, este
test puede dejar pasar la detección de posibles con-
ductas suicidas en pacientes con depresión leve o sin
depresión. Asimismo, puede suceder el sesgo de infor-
mación, común en muchos test psicométricos donde
puede haber pacientes que, intencionalmente nieguen
tener ideación suicida. Además, muchos centros e ins-
tituciones de salud que usan métodos de detección
de depresión, los utilizan también como indicadores
de riesgo de conducta suicida (Hawton et al., 2013),
como en el caso de la encuesta nacional de salud fa-
miliar de la población peruana (Martina et al., 2022).
Por ello, el objetivo de esta investigación fue ana-
lizar, mediante un algoritmo de redes neuronales, los
síntomas depresivos del PHQ-9 asociados a ideación
suicida en la población peruana. Ello permitirá deter-
minar, tras la aplicación del cuestionario PHQ-9 en el
cribado en grandes grupos poblacionales, la decisión
de tomar una decisión en la investigación e interven-
ción de salud mental preventiva de ideación suicida,
en pacientes bajo sospecha de dicha conducta, tras el
análisis de síntomas depresivos con mayor interacción
y asociación de dicho cuestionario, aun cuando hayan
respondido no referir ideación suicida en el ítem 9 del
PHQ-9. Ello implica además, determinar la utilidad y
capacidad de asociación del uso de elementos de un
instrumento que mide una variable (depresión) para
depressive symptoms from the Health Questionnaire-9 associated with suicidal ideation in the Peruvian population,
with somatic symptoms predominating in women and affective-cognitive symptoms in men. The use of supervised lear-
ning algorithms can be a complement for mental health professionals.
Keywords: depression, patient health questionnaire, computing neural networks, suicidal ideation, decision trees
19
Síntomas depresivos del cuestionario PHQ-9 asociados a ideación suicida mediante algoritmos de aprendizaje...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 17-27.
medir otro resultado (ideación suicida), en casos don-
de el uso de instrumentos de tamizaje especícos de
ideación suicida no sean viables.
Metodología
Diseño y población de estudio
Estudio analítico y de corte transversal a partir de la
encuesta nacional demográca y de salud familiar pe-
ruana (ENDES-2022) la cual tiene como características
de ser de muestreo complejo, probabilístico, bietápico e
independiente (Hernandez-Vasquez & Chacón-Torri-
co, 2019). La población seleccionada estuvo conforma-
da por los adultos desde los 18 años que respondieron
el cuestionario de salud del paciente-9 (PHQ-9). De-
bido a que se contó con el total de la población de la
base de datos secundaria, no se precisó de selección de
muestra y, por tanto, se estudió el total de la población
la cual estuvo conformada por 32 062 adultos.
Variables y mediciones
Las variables fueron: sexo (hombre y mujer) ideación
suicida, obtenido a partir de la pregunta del cuestio-
nario PHQ-9 (validado por el ministerio de salud pe-
ruano en el año 2012) concerniente a las preguntas: en
los últimos 14 días, ¿usted ha sentido o tenido pensa-
mientos de que sería mejor estar muerta(o) o que qui-
siera hacerse daño de alguna forma buscando morir?
El puntaje de ideación suicida, acorde a la cha téc-
nica del cuestionario PHQ-9 incluido en la encuesta
nacional de salud familiar, se basa en una escala de
puntuación de 0 a 3, donde 0 implica la ausencia de
ideación suicida, 1 corresponde a 1 a 6 días, 2 corres-
ponde a de 7 a 11 días y 3 corresponde a 12 días o más
al mes (Na et al., 2018), y fue dicotomizado en “NO”
en caso de que hayan referido no tener pensamiento
suicida y en “SI” en caso de haberlo sentido o pensado.
Otras variables incluidas fueron las demás preguntas
del cuestionario PHQ-9 sobre la presencia, en los últi-
mos 14 dias de perdida de interés por hacer las cosas,
sentirse deprimido, problemas de sueño, cansancio,
problemas de apetito, sentirse mal consigo mismo y/o
fracaso, problemas de concentración, moverse o ha-
blar despacio (Beswick et al., 2022).
Análisis estadístico
Se utilizaron tablas para la estadística descriptiva, ob-
teniendo frecuencias absolutas y relativas. Asimismo,
se utilizó la prueba de razón de prevalencias crudo y
ajustado mediante regresión de Poisson con varianza
robusta. Se utilizaron algoritmos de aprendizaje su-
pervisado como el perceptrón multicapa, para denir
que síntomas depresivos del cuestionario PHQ-9 tu-
vieron mayor asociación con la presencia de ideación
suicida. Se utilizó el algoritmo de árbol de decisiones
a través de detección automática de interacciones
mediante chi-cuadrado (CHIAD), que es un algorit-
mo rápido de árbol estadístico multidireccional, que
produce segmentos y perles determinados. Consigue
la detección automática de interacciones mediante
Ji-cuadrado. En cada paso, elige la variable indepen-
diente con la interacción más fuerte con la depen-
diente, eligiendo los nodos según el mayor valor del
Ji-cuadrado, hasta el nodo terminal, para obtener las
variables que poseen la mayor interacción con la va-
riable dependiente (Choi et al., 2022).
Consideraciones éticas
Se contó con la autorización de uso de datos abiertos
conforme al documento en respuesta a la solicitud de
número 001-2023-UDT-OTIC-INS del Ministerio de
Salud peruano (MINSA) a través del Instituto Nacio-
nal de Salud (INS). La base de datos abiertos de libre
acceso (ENDES-2022) no incluyó datos personales,
provino de una fuente secundaria codicada, sin da-
tos personales u otra información que comprometa la
identidad de los participantes.
Resultados
Se observó que 13,10 % de personas con ideación sui-
cida no tuvieron depresión en el cuestionario PHQ-9,
elevándose el porcentaje a 54,60 % cuando se consi-
deró como conjunto a ausencia de depresión y/o de-
presión leve. Asimismo, el porcentaje de mujeres con
ideación suicida (9,70 %) fue mayor al de hombres
(5,30 %) (ver Tabla 1).
La razón de prevalencia del tipo crudo, que valo-
ra las variables de forma independiente, mostro que
la presencia de síntomas depresivos del cuestionario
PHQ-9 tuvieron ideación suicida con mayor frecuen-
cia que las personas sin síntomas depresivos en am-
bos sexos. Al valorar las variables de forma interrela-
cionada mediante regresión de Poisson con varianza
robusta, se observó que hubo un leve aumento de la
ideación suicida respecto a personas sin síntomas de-
presivos. Asimismo, en mujeres, el síntoma depresi-
vo relacionado al poco interés por actividades antes
graticantes no fue signicativo, mientras que, en
hombres, lo fueron el poco interés y la sensación de
cansancio (ver Tabla 2).
En mujeres, mediante el modelo de clasicación
por árbol de decisiones CHAID, se encontró que los
síntomas con mayor interacción asociada a la ideación
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*p<0,001 en todos los casos; RP: razón de prevalencias
Tabla 1. Frecuencia de ideación suicida con depresión en adultos de la población peruana
Ideación suicida* Depresión Sin depresión RP crudo (IC:95 %) RP ajustado (IC:95 %)
Sí(n=2503) 2174(86,90 %) 329(13,10 %)
No=29 559) 5570(18,80 %) 23989(81,20 %) 4,609(4,481-4,741) 2,134(1,956-2,329)
Total= 32 062 7744(23,20 % 24318(75,20 %)
Ideación suicida* Depresión moderada/severa Sin depresión/depresión leve
Sí=1774 806(45,40 %) 968(54,60 %) 9,984(9,179-10,578) 1,271(1,231-1,313)
No=16467 939(5,70 %) 15528(94,30 %)
Total= 18 241 1745(9,60 %) 16496(90,40 %)
Sexo* Ideación suicida Sin ideación suicida RP crudo (IC: 95 %) RP ajustado (IC: 95 %)
Mujer
(n=18241) 1774(9,70 %) 16467(90,30 %)
Hombre
(n=13821) 729(5,30 %) 13092(94,70 %) 1,844(1,691-2,004) 1,345(1,161-1,423)
Total (n=32 062) 2503(7,80 %) 29559(92,20 %)
Tabla 2. Razón de prevalencias crudo y ajustado para síntomas depresivos e ideación suicida según el cuestionario
PHQ-9 en población peruana
Mujeres RP crudo p RP ajustado p
Poco interés 2.165(2,093-2,240) <0,001 0,991(0,978-1,005) 0,201
Sentirse deprimido 2.370(2,313-2,429) <0,001 1,138(1,126-1,151) <0,001
Problemas para dormir 2.533(2,441-2,629) <0,001 1,038(1,024-1,051) <0,001
Cansancio 2.574(2,474-2,679) <0,001 1,022(1,007-1,097) 0,004
Problemas de apetito 2.653(2,537-2,778) <0,001 1,023(1,006-1,037) 0,005
Problemas de concentración 3.221(3,066-3,385) <0,001 1,140)1,123-1,158) <0,001
Hablar o moverse lento 3.845(3,646-4,057) <0,001 1,187(1,168-1,207) <0,001
Sentirse mal 7.532(7,121-7,968) <0,001 1,490(1,464-1,517) <0,001
Hombres RP crudo p RP ajustado p
Poco interés 2.926(2,762-3,101) <0,001 0.994(0,982-1,007) 0.383
Sentirse deprimido 3.356(3,213-3,506) <0,001 1.144(1,131-1,157) <0,001
Problemas para dormir 3.213(3,013-3,427) <0,001 1.023(1,010-1,038) 0.001
Cansancio 3.370(3,138-3,621) <0,001 1,009(0,994-1,025) 0.214
Problemas de apetito 3.647(3,354-3,967) <0,001 1.029(1,012-1,048) 0.001
Problemas de concentración 3.960(3,657-4,290) <0,001 1.122(1,105-1,141) 0.014
Hablar o moverse lento 4.845(4,456-5,269) <0,001 1.161(1,139-1,186) <0,001
Sentirse mal 10.639(9,810-11,540) <0,001 1.951(1,894-1,982) <0,001
RP: razón de prevalencias
suicida fueron: sentirse mal, dicultad para hablar o
moverse, problemas para dormir, cansancio y sentir-
se deprimido. Asimismo, el modelo clasicó de forma
correcta, el 91,10 % de casos de ideación suicida. El ár-
bol tuvo un total de 15 nodos, con 8 nodos terminales,
de los cuales, los principales asociados a ideación sui-
cida (nodo 0) fueron los 7-3-1, y 9-4-1 (ver Gráco 1).
En hombres, mediante el modelo de clasicación
por árbol de decisiones, se encontró que los síntomas
con mayor interacción asociada a ideación suicida
fueron: sentirse mal, problemas para dormir, sentirse
deprimido, hablar o moverse con lentitud y sentirse
mal. Asimismo, el modelo clasicó de forma correc-
ta, el 94,70 % de casos de ideación suicida. El árbol
tuvo un total de 15 nodos, con 8 nodos terminales, de
los cuales, los principales asociados a ideación suicida
(nodo 0) fueron los 7-3-1, y 9-4-1 (ver Gráco 2).
Mediante el algoritmo de redes neuronales (per-
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Gráco 1. Algoritmo de árbol de decisiones mediante detector automático de interacción Chi-cuadrado (CHAID)
para síntomas depresivos asociados a ideación suicida en mujeres peruanas
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Gráco 2. Algoritmo de árbol de decisiones mediante detector automático de interacción Chi-cuadrado (CHAID)
para síntomas depresivos asociados a ideación suicida en hombres de la población peruana
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ceptrón multicapa), para determinar la capacidad de
los síntomas depresivos del PHQ-9 para predecir la
presencia de ideación suicida en hombres, se determi-
naron 5 capas de entrada, 2 capas ocultas y 2 capas de
salida. En el entrenamiento, con 12 725 encuestados,
el modelo tuvo un porcentaje de pronósticos incorrec-
tos de 8,80 % y en la prueba, con 5516 encuestados,
el error relativo fue de 8,90 %. Este modelo solo in-
cluyo según orden de importancia: las variables: sen-
tirse mal (0,355), sentirse deprimido (0,232), hablar
o moverse lento (0,166), problemas para concentrarse
(0,142 y problemas de sueño (0,105), excluyéndose
debido los demás síntomas depresivos debido a que
generaban un mayor porcentaje de pronósticos inco-
rrectos (ver Gráco 3).
Para determinar, mediante perceptrón multicapa,
la capacidad de los síntomas depresivos del PHQ-
9 para predecir la presencia de ideación suicida en
mujeres, se determinaron 5 capas de entrada, 2 capas
ocultas y 2 capas de salida. En el entrenamiento, con
12 828 encuestados, el modelo tuvo un porcentaje de
pronósticos incorrectos de 8,96 % y en la prueba, con
5413 encuestados, el error relativo fue de 8,12 %. Este
modelo solo incluyo según orden de importancia: las
variables: sentirse mal (0,316), sentirse deprimido
(0,229), hablar o moverse lento (0,201), problemas de
sueño (0,146) y poco o mucho apetito (0,106), exclu-
yéndose debido los demás síntomas depresivos debido
a que generaban un mayor porcentaje de pronósticos
incorrectos (ver Gráco 4).
Discusión y conclusiones
El 13,10 % de personas tuvo ideación suicida con pun-
tajes de ausencia de depresión, elevándose a casi 55 %
cuando se incluyó la depresión leve en un solo grupo,
lo que indica que el tamizaje masivo de depresión pue-
de ignorar casos de ideación suicida, lo que concuer-
da con Mournet et al. (2021), quien evaluó pacientes
hospitalizados en 4 centros de salud estadounidense,
encontrando que el cuestionario PHQ-9 tuvo una baja
especicidad para detectar casos de ideación suicida.
Horowitz et al. (2021), en un estudio cuyo objetivo fue
determinar si la detección de depresión puede detec-
tar el riesgo de suicidio en pacientes entre 10 a 21 años
hospitalizados que dan positivo en medidas especícas
de suicidio, encontró que el uso del cuestionario de
salud del paciente adaptado al adolescente no detecto
un tercio de casos de pacientes en riesgo de suicidio).
Papavero et al. (2024), en un estudio cuyo propósito
fue comparar la efectividad del cuestionario Ask Suici-
de-Screening Question (ASQ) con el ítem 9 del Patient
Health Questionnaire-A (PHQ-A) para la detección
de riesgo de suicidio en pacientes entre 10 a 18 años
de edad hospitalizados, encontrando que el ASQ tuvo
una mayor sensibilidad y rendimiento diagnóstico de
suicidio que el PHQ-A. Estos estudios ponen en relie-
ve la menor efectividad de los cuestionarios depresivos
para la detección de riesgo de suicidio, por lo que un
porcentaje de pacientes sin depresión o con depresión
leve, y con ideación suicida por medio del cuestiona-
rio PHQ-9 representa una probabilidad de ejecución
Gráco 3. Estructura de red neuronal articial tipo perceptrón multicapa para factores asociados a ideación suicida
según síntomas depresivos del PHQ-9 en hombres
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del pensamiento de autoeliminación que podría haber
pasado desapercibida o sesgada a través de otras pre-
guntas del cuestionario.
El uso de test psicométricos diseñados para la detec-
ción de riesgo de suicidio son la base fundamental para
el desarrollo de intervenciones orientadas a la reduc-
ción de esta problemática de salud mental. Rodante et
al. (2023), en un estudio cuyo objetivo fue la validación
de la versión española del Ask Suicide-Screening Ques-
tion (ASQ) para el tamizaje de riesgo de suicidio en pa-
cientes de 10 a 18 años en Argentina, encontró que, tras
su validación, el ASQ tuvo fuertes propiedades psico-
métricas, incluyendo alta sensibilidad y especicidad,
para identicar jóvenes en riesgo de suicidio. Sin em-
bargo, la realización de test psicométricos de riesgo sui-
cida como método de cribado podría ser poco factible
debido a prejuicios propios de la población hacia res-
puestas honestas sobre ese tema, como rerió Simón et
al. (2016), que, en un estudio para evaluar la eciencia
del cuestionario PHQ-9 en un sistema de red de salud
de Estados Unidos, encontró que alrededor del 40 % de
casos de intento de suicidio habían referido no tener
pensamientos suicidas en el cuestionario PHQ-9. En
ese sentido, la negación de tener pensamientos suicidas,
sea con el cuestionario PHQ-9 o con test psicométricos
de riesgo suicida, podría contrarrestarse determinando
posibles síntomas depresivos asociados a riesgo de sui-
cidio, basándose en las características somáticas y cog-
nitivo-afectivas exploradas en el cuestionario PHQ-9.
Por tal motivo, el uso de algoritmos de aprendizaje
supervisado como las redes neuronales y los arboles de
clasicación pueden generar grupos de riesgo en base
a características que los hacen más propensos a desa-
rrollar ideación suicida por medio de este cuestionario,
observándose que la idea suicida asociada a síntomas
depresivos presenta diferencias sintomatológicas par-
ciales según sexo: en mujeres, en el árbol de decisiones
se determinaron dos grupos principales: uno con pro-
blemas en el sueño, lentitud para moverse o hablar y
sentirse mal consigo misma, y otro donde predominó
el cansancio, lentitud para moverse o hablar, y sentirse
mal, inriéndose que la probabilidad de pensamiento
suicida en mujeres está más orientado a aspectos somá-
ticos que cognitivo-afectivos en relación al cuestionario
PHQ-9, lo que concuerda con estudios que indican que
las mujeres tienden a tener una mayor prevalencia de
síntomas somatomórcos que los hombres siendo estos
síntomas físicos de la depresión asociados a ideación
suicida una respuesta al desgaste mental y físico debido
a factores probablemente de origen socioeconómico y
familiar (Gonzales & Vives et al., 2019). Asimismo, la
menor relación con síntomas afectivos podría atribuir-
se a que las mujeres tienden a presentar una mayor au-
topercepción y control de sus emociones, asi como una
mayor conanza en su inteligencia emocional que los
hombres, pudiendo atribuirse estas diferencias a una
mayor resiliencia frente a constantes factores estresan-
tes biológicos (hormonales) y socioculturales (roles de
género) a los que no suelen estar expuestos los hombres
(Fischer et al., 2018).
En hombres, el árbol de clasicación tuvo dos gru-
pos principales: un grupo en el que estuvo el sentirse
deprimido, con problemas de sueño, y sentirse mal, y
Gráco 4. Estructura de red neuronal articial tipo perceptrón multicapa para factores asociados a ideación suicida
según síntomas depresivos del PHQ-9 en mujeres
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Síntomas depresivos del cuestionario PHQ-9 asociados a ideación suicida mediante algoritmos de aprendizaje...
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otro donde predominó el hablar o moverse lento, pro-
blemas de sueño y sentirse mal, por lo que se puede
inferir que en hombres predominaron principalmente
síntomas cognitivo-afectivos y otro grupo donde hubo
síntomas somáticos. Estos síntomas podrían estar re-
lacionados al estrés o desgaste físico probablemente
de origen laboral y socioemocional. En ese sentido,
los problemas para dormir son frecuentes por la pre-
ocupación y sobrecarga de trabajo, así como deudas
económicas (Osorio-Martínez et al., 2022), los cuales
a su vez provocan un desgaste mental que afecta la ca-
pacidad de expresarse articuladamente. A su vez, los
problemas socioemocionales y la sensación de falta
de realización personal pueden desencadenar vacíos
emocionales que alteran la autopercepción sobre su
importancia y necesidad dentro del ambiente familiar
y entorno social, afectando su estabilidad emocional,
predisponiéndolos a padecer trastornos depresivos
(Choi et al., 2023), incrementando la probabilidad de
desarrollar ideas y pensamientos suicidas.
También se presentó un algoritmo para la deter-
minación de la presencia o ausencia de ideación sui-
cida utilizando la red neuronal de perceptrón multi-
capa, siendo un modelo eciente para la detección de
posibles casos de ideación suicida en base a síntomas
depresivos del cuestionario PHQ-9, el cual utilizo sín-
tomas somáticos y afectivo-cognitivos similares con
el árbol de decisiones. Es importante considerar que
la potencial utilidad del uso de redes neuronales seria
para determinar posibles casos de ideación suicida tras
la realización de tamizajes con el cuestionario PHQ-9
a grandes grupos poblacionales enfocada en pacientes
que rerieron no tener pensamiento suicidas, así como
a pacientes particulares evaluados por posible depre-
sión que igualmente hayan dado respuestas negativas,
permitiendo incidir y profundizar en este aspecto me-
diante entrevistas estructuradas y no estructuradas,
así como con la aplicación de test psicométricos para
conrmar o descartar la posibilidad de la presencia de
conductas e ideas de autoeliminación. En ese sentido, el
objetivo principal del uso de las redes neuronales tipo
perceptrón multicapa es permitir una mayor detección
de probable ideación suicida debido a que descarta los
síntomas depresivos menos o nada relacionados con
esta alteración, permitiendo reducir la presencia de fal-
sos negativos, consiguiendo una mayor probabilidad de
detección de casos que pasarían desapercibidos tras el
tamizaje del cuestionario PHQ-9.
En ese sentido, el uso del perceptrón multicapa,
así como de herramientas de aprendizaje supervisado
más complejas, podrían ser complementos a tener en
cuenta para profesionales de salud mental como psi-
quiatras y psicólogos, así como médicos de atención
primaria, junto a los arboles de decisión, para poder
estudiar características e identicar síntomas depresi-
vos asociados a ideación suicida según las áreas pobla-
cionales, comunidades, distritos o grupos humanos
donde se desempeñe el profesional de salud mental.
Las limitaciones de esta investigación son, en pri-
mer lugar, la ausencia de aleatorización y muestreo, de-
bido a que se utilizó el total de la población estudiada
(n=32 062). Pudo haber sesgos de información ya que
el estudio provino de una base de datos secundaria.
A su vez, no se pudo comprobar que la población ya
tuviera un diagnóstico previo de trastorno depresivo
mayor, distimia u otros trastornos mentales, así como
la toma de medicamentos que pudieran desencadenar
depresión, así como enfermedades agudas o crónicas
que pudieran incidir en la presencia de depresión e
ideación suicida en el periodo en que se realizó la re-
colección de información. Otra limitación es el sesgo
de medición y la complejidad del diseño estadístico,
el cual requeriría de capacitación previa del personal.
Por otro lado, también merece observar y balancear el
costo de implementar el análisis estadístico del algo-
ritmo versus el costo de agregar cuestionarios breves
de ideación suicida ya estandarizados, sin embargo,
el uso del algoritmo podría servir como parte de la
profundización de la búsqueda de ideación suicida
tras la aplicación del cuestionario PHQ-9, utilizan-
do cuestionarios especializados en cognición suicida
como medio principal, y los algoritmos basados en
el cuestionario PHQ-9 de forma complementaria, en
caso de no aplicar cuestionarios de ideación suicida,
o en potenciales escenarios de renuencia a responder
preguntas de cuestionarios de cognición suicida por
temores y prejuicios de los encuestados.
En conclusión, los algoritmos de aprendizaje su-
pervisado son viables y ecientes para identicar
síntomas depresivos del cuestionario de salud-9 aso-
ciados a ideación suicida en la población peruana,
predominando en mujeres síntomas somáticos y en
hombres afectivo-cognitivos. El uso de algoritmos de
aprendizaje supervisado pueden ser un complemen-
to para profesionales de salud mental, por ejemplo en
los tamizajes a escala nacional, comunitaria o a nivel
de instituciones, para identicar personas suscepti-
bles a tener ideación suicida que hayan referido no
tener pensamiento suicidas en el cuestionario PHQ-
9, requiriendo la evaluación por especialistas en salud
mental por medio de entrevistas estructuras y no es-
tructuradas, usando test psicométricos que permitan
conrmar o descartar posibles casos de pensamientos
26
Síntomas depresivos del cuestionario PHQ-9 asociados a ideación suicida mediante algoritmos de aprendizaje...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 17-27.
suicidas. Asimismo, el uso de algoritmos de redes
neuronales de mayor complejidad podría ayudar a
producir resultados más precisos que aporten al cri-
terio clínico y experiencia de los médicos psiquiatras,
psicólogos, así como a médicos de atención primaria.
Agradecimiento: al Instituto Nacional de Estadística e
Informática, cuyos datos de libre acceso permitieron el
desarrollo de la presente investigación.
Conicto de intereses: el autor declara no tener con-
icto de intereses.
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Investigación original
28
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 28-35. https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.798.
RECIBIDO 4/11/2023 - ACEPTADO 2/7/2024
1.Médico Neurólogo. División Neuropsicofarmacología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires,
Argentina. Instituto de Neurociencias, Hospital Alemán, Argentina. https://orcid.org/0000-0003-0408-0178
2.Médico. División Neuropsicofarmacología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
https://orcid.org/0000-0003-3750-1055
3.Médica Residente de Psiquiatría. División Neuropsicofarmacología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de Medicina, Universidad de
Buenos Aires, Argentina. https://orcid.org/0000-0003-3599-8897
4.Rotante División Neuropsicofarmacología Htal. de Clínicas "José de San Martín" https://orcid.org/0009-0007-9849-4895
5.Rotante División Neuropsicofarmacología Htal. de Clínicas "José de San Martín" https://orcid.org/0009-0006-2854-604X
6.Médico Psiquiatra. Profesor Adjunto de Salud Mental. División Neuropsicofarmacología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de Medici-
na, Universidad de Buenos Aires, Argentina. https://orcid.org/0000-0003-3581- 4373
Autor correspondiente:
Juan Manuel Duarte
jduarte@fmed.uba.ar
Lugar en dónde se desarrolló la investigación: División Neuropsicofarmacología, Hospital de Clínicas José de San Martín,
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Introducción: Este estudio aborda el problema generalizado del estrés académico entre los estudiantes de me-
dicina de la Universidad de Buenos Aires, arrojando luz sobre un aspecto crítico del bienestar de los estudian-
tes. Materiales y métodos: Empleando una metodología prospectiva y transversal, participó una cohorte diversa
de 617 estudiantes de medicina, que representan varios años de estudio. La investigación tuvo como objetivo
determinar la prevalencia del estrés académico e investigar posibles inuencias sociodemográcas. Resultados:
Los resultados revelaron una prevalencia alarmante de estrés académico, con un 98,4 % de los participantes
experimentando diversos grados. En concreto, el 7,2 % presentó estrés leve, el 73,1 % informó estrés mo-
derado y el 19,6 % indicó niveles de estrés profundo. El estudio identicó asociaciones signicativas entre el
estrés académico y factores sociodemográcos, destacando la inuencia del género y el lugar de procedencia.
En particular, las estudiantes exhibieron una mayor susceptibilidad al estrés académico tanto moderado como
profundo, con índices de probabilidad de 5,97 y 8,34, respectivamente. Además, los estudiantes extranjeros,
particularmente aquellos de países que no hablan español, demostraron un riesgo notablemente mayor de ex-
perimentar estrés profundo (OR=13). Discusión y conclusión: Esta investigación subraya la necesidad crítica de
intervenciones especícas y mecanismos de apoyo para abordar el problema generalizado del estrés académi-
co en la educación médica. Implementar estrategias adaptadas a grupos demográcos especícos, en particu-
lar mujeres y estudiantes extranjeros, es primordial para fomentar un ambiente propicio para el aprendizaje.
Palabras Clave: estrés, estudiantes de medicina, factores sociodemográcos y estrés, bienestar
Abstract
Introduction: This study addresses the pervasive issue of academic stress among medical students at the University
of Buenos Aires (UBA), shedding light on a critical aspect of student well-being Materials and methods: Employing a
prospective, cross-sectional methodology, a diverse cohort of 617 medical students participates, representing various
courses. The research aimed to determine the prevalence of academic stress and investigate potential sociodemo-
Prevalencia del estrés académico en estudiantes de Medicina de
la Universidad de Buenos Aires
Prevalence of academic stress in medical students at the University of Buenos Aires
Juan Manuel Duarte1, Marcelo Fabián Garro2, María Eugenia Basile3, Latara Luiza Smolinski
Eier4, Lanaísa Damiani Collaziol5, Francisco José Appiani6
https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.798
29
Prevalencia del estrés académico en estudiantes de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 28-35.
Introducción
El estrés es un término que fue denido por Hans
Selye como una condición en la cual el organismo
responde a agentes nocivos (Bértola, 2010). Algunos
años antes, Selye, había descrito el Síndrome General
de Adaptación (SAG), éste corresponde a una res-
puesta siológica estereotipada frente a un estímulo,
el cual independientemente de su naturaleza, es de-
cir, sea placentero o adverso, representa un esfuerzo
del organismo para adaptarse (Bértola, 2010). A su
vez, consta de tres etapas, la reacción de alarma (in-
minente a la percepción del estímulo, donde los cam-
bios bioquímicos intentan recuperar la homeostasis),
la fase de resistencia (el organismo se encuentra en
su activación siológica máxima intentando superar
o adaptarse a la amenaza) y la fase de agotamiento
(se producirá solamente si la situación estresante se
prolonga en el tiempo y claudican los mecanismos de
adaptación) (Camargo, 2010; Gasull, et al., 2020).
Se considera, en general, que existen dos tipos de
estrés. El eustrés, se reere a una cantidad óptima,
esencial para la vida, el crecimiento y la supervivencia
del individuo; en cambio, el distrés, es nocivo y contri-
buye a la producción de patologías (Camargo, 2010).
El estrés académico corresponde al que padece el
sujeto que cumple el rol de estudiante; sin embargo,
es más complejo. Barraza lo dene como un proceso
sistémico, de índole adaptativo y fundamentalmente
psicológico que se exhibe de manera descriptiva en
tres momentos: un primer momento en el cual el es-
tudiante se ve sometido a una gama de demandas que
bajo su valoración son consideradas como estresores;
el segundo donde éstos inducen a un desequilibrio
sistémico que se maniesta en síntomas y en tercer lu-
gar esa perturbación impone al estudiante a efectuar
acciones de afrontamiento para restaurar el equilibrio
sistémico (Barraza Macías, 2006).
El modelo cognitivista considera al ser humano
como un sistema abierto que se relaciona con el en-
torno en una ininterrumpida corriente de entrada y
salida para adquirir una estabilidad. Según la perspec-
tiva del sujeto, este estímulo puede ser considerado
estresante, el cual tendrá una respuesta por parte del
mismo para poder afrontarlo y, si el encuentro con
el estresor es positivo, el equilibrio estará restableci-
do; por el contrario, si no se logra, lo considera como
negativo y presentará síntomas psíquicos, comporta-
mentales y físicos. Por consiguiente, el modelo per-
mite denir tres elementos: los estresores, la respuesta
del sujeto y las estrategias de afrontamiento (Barraza
Macías, 2006; Gasull et al., 2020).
El estrés académico es un asunto que ha sido es-
tudiado en los últimos años. Sin embargo, no hemos
hallado estudios sobre esta problemática en la Facul-
tad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Teniendo en cuenta que estudios realizados en otras
universidades de la República Argentina demostraron
una prevalencia por encima del 85 % (Gasull, et al.,
2020; Oliveti, 2010; Kloster Kantlen & Perrotta, 2019),
nuestra hipótesis consiste en que en nuestra casa de
estudios el porcentaje supera el 80 %.
Objetivo primario
El objetivo primario de este estudio fue determinar la
prevalencia del estrés académico en los estudiantes de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos
Aires. Secundariamente se buscó determinar si los
factores sociodemográcos (tales como la distancia
del hogar, el trabajar aparte de estudiar, el estado civil,
el hecho de tener o no hijos, el género, la edad, el he-
cho de ser extranjero, el nivel del curso) inuyen en el
grado de estrés académico.
graphic inuences. Results: Results revealed an alarming prevalence of academic stress, with 98.4 % of participants
experiencing varying degrees. Specically, 7.2 % exhibited mild stress, 73.1 % reporters moderate stress, and 19.6 %
indicated profound levels of stress. The study identied signicant associations between academic stress and sociode-
mographic factors, highlighting the inuence of gender and place of origin. Notably, female students exhibited a high
susceptibility to both moderate and profound academic stress, with odd ratio of 5.97 and 8.34, respectively. Additionally,
foreign students, particularly those from non-Spanish-speaking countries, demonstrated a notably heightened risk of
experiencing profound stress (OR=13). Conclusion: This research underscores the critical need for targeting interven-
tions and support mechanisms to address the persuasive issue of academic stress in medical education. Implementing
strategies tailored to specic demographic groups, particularly female and foreign students, is paramount in fostering
a conducive learning environment.
Keywords: stress, medical students, sociodemographic factors and stress, well-being
30
Prevalencia del estrés académico en estudiantes de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 28-35.
Materiales y métodos
El estudio fue prospectivo, transversal, descriptivo y
cuasi-experimental. El criterio de inclusión permitió
incorporar estudiantes de todos los géneros y edades
que estén cursando la carrera de medicina en la Uni-
versidad de Buenos Aires, que otorgaran el correspon-
diente consentimiento informado. Aquellos que no lo
aceptaron fueron excluidos.
Teniendo en cuenta una prevalencia esperada del es-
trés académico en estudiantes de medicina de un 80 %,
con un límite de conanza de +/- 5 %, se realizó un
muestreo no probabilístico por conveniencia: el tama-
ño estimado de la muestra fue de 246 encuestados en
Open Epi (2013).
Posteriormente a la rma del consentimiento in-
formado, se utilizaron los siguientes instrumentos:
a. Encuesta demográca ad-hoc: se encuestó de for-
ma anónima sobre las siguientes variables: género,
edad, año de cursada, tiempo de viaje a la facultad,
situación económica autopercibida, estado civil, el
hecho de tener hijos, lugar de procedencia (extran-
jeros provenientes de países con lengua nativa dis-
tinta al español, extranjeros provenientes de paí-
ses hispanohablantes, argentinos provenientes del
interior del país) y el hecho de trabajar aparte de
estudiar.
b. Inventario SISCO de estrés académico: éste es
un instrumento de pesquisa de estrés académico
para estudiantes de educación media, superior y
posgrado. La versión denitiva consta de 31 ítems,
clasicado de la siguiente manera:
■ Un ítem de ltro que, en términos dicotómicos (SÍ-
NO) permite determinar si el encuestado es candi-
dato o no a contestar el inventario. En caso de que
la respuesta a este primer ítem sea “NO”, se detiene
la encuesta.
■ Un ítem que, en un escalamiento tipo Lickert de
cinco valores numéricos (del 1 al 5 donde uno es
poco y cinco mucho), permite identicar el nivel
de intensidad del estrés académico.
■ Ocho ítems que, en un escalamiento tipo Lickert de
cinco valores categoriales (nunca, rara vez, algunas
veces, casi siempre y siempre), permiten identicar
la frecuencia en que las demandas del entorno son
valoradas como estímulos estresores.
■ 15 ítems que, en un escalamiento tipo Lickert de
cinco valores categoriales (Nunca, Rara vez, Al-
gunas veces, Casi siempre y Siempre), permiten
identicar la frecuencia con que se presentan los
síntomas o reacciones al estímulo estresor.
■ Seis ítems que, en un escalamiento tipo Lickert de
cinco valores categoriales (Nunca, Rara vez, Al-
gunas veces, Casi siempre y Siempre), permiten
identicar la frecuencia de uso de las estrategias de
afrontamientos.
A cada respuesta de la escala se le asignó los siguientes
valores: 1 para Nunca, 2 para Rara vez, 3 para Algunas
veces, 4 para Casi siempre y 5 para Siempre.
Para la evaluación del resultado de la escala, se uti-
lizó el siguiente baremo, según lo sugerido por el autor
de la escala:
a. 0-33 puntos: estrés académico leve.
b. 34-66 puntos: estrés académico moderado.
c. 67-100 puntos: estrés académico profundo.
El inventario SISCO es altamente conable, con un
puntaje de Alfa de Cronbatch de 0.90 y un coeciente
de conabilidad por mitades de 0.87 (Barraza Macías,
2006).
Análisis estadístico
Se determinó la prevalencia en porcentajes. Se realizó
análisis estadístico paramétrico y no paramétrico, uti-
lizando análisis bivariado y multivariado (regresión
logística multinomial) con el n de hallar la asocia-
ción entre las variables dependientes e independien-
tes. Se utilizó el paquete estadístico IBM® SPSS Statis-
tics® versión 26 para Mac®.
Los encuestadores se acercaron a los estudiantes
de los distintos años de cursada de la Facultad de Me-
dicina de la UBA, en los pasillos de la facultad; a los
que aceptaron responder el cuestionario, se les ofreció
un código QR para poder responder vía whatssap®. El
cuestionario demográco y el inventario SISCO, en for-
ma anónima, fueron respondidos por medio de la pla-
taforma Google Docs®. Este proyecto se realizó bajo las
normas éticas que rigen las investigaciones en humanos
de acuerdo con la ley nacional de Protección de Datos
Personales Nro. 25326 (Ley de Habeas Data) y la De-
claración de Helsinski en su última versión (Fortaleza
2013). El Proyecto se llevó a cabo bajo la aprobación del
Comité de Ética del Hospital de Clínicas “José de San
Martín”. Los estudiantes encuestados completaron de
forma virtual un Modelo Hoja de Información y Con-
sentimiento Informado diseñado a tal efecto.
Resultados
Se encuestaron 617 estudiantes de los cuales 116 (18.9 %)
correspondieron al género masculino, 499 (80.8 %)
correspondieron al género femenino, y 2 (0.3 %) res-
pondieron pertenecer a la categoría “no binario’’. Las
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Prevalencia del estrés académico en estudiantes de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 28-35.
edades medianas fueron de 24 (rango 18-60, prome-
dio 25 años, género femenino), 24.50 (rango 19-51,
promedio 24 años, género masculino) y 22 (rango 20-
22, promedio 21 años, género no binario). No hubo
diferencia signicativa entre las medianas de las eda-
des, según el género (Estadístico K: 3.590 p: 0.16). Los
dos participantes del género no binario obtuvieron
puntajes compatibles con estrés académico de grado
moderado. Sin embargo, debido al escaso número, se
los excluyó de los análisis estadísticos siguientes.
La Tabla 1 resume las características demográcas
en cuanto a género, edades y curso de los encuestados.
En cuanto a la situación económica autopercibida,
377 (61.10 %) estudiantes rerieron tener una situa-
ción aceptable y 240 (38.9 %) rerieron tener una si-
tuación ajustada.
La prevalencia del estrés académico en los resul-
tados encuestados es del 98.4 % (n: 607); 44 (7.2 %)
de grado leve, 444 (73.1 %) de grado moderado, y 119
(19,6 %) de grado profundo.
No se halló diferencias signicativas de los punta-
jes nales de la escala SISCO en las variables género,
curso, tiempo de viaje a la facultad, estado civil, situa-
ción laboral, y el hecho de tener hijos o no. En la única
variable que se halló una diferencia signicativa del
puntaje nal SISCO fue en la variable “lugar de proce-
dencia” (ver Tabla 2).
El análisis post-hoc de Bonferroni demostró que
los extranjeros provenientes de países no hispanoha-
blantes tuvieron un puntaje medio SISCO signicati-
vamente mayor que los argentinos de CABA/AMPA
(p<0.0001).
En la Tabla 3 se puede apreciar los resultados del
análisis bivariado, y en la Tabla 4, los del análisis multi-
variado (regresión logística multinomial).
En el análisis bivariado, las variables independien-
tes que se asociaron signicativamente con el grado de
estrés fueron el género (mayor asociación con el gé-
nero femenino), la situación económica autopercibida
(mayor asociación con la situación ajustada), el lugar
de procedencia (mayor asociación para los extranje-
ros cuya lengua materna no es el español), y el estado
civil (mayor asociación con el estado civil casado/en
pareja) (ver Tabla 4).
En el modelo de regresión logística multinomial, el
género femenino se asoció, signicativamente, con el
estrés de grados moderado y profundo. Los estudian-
tes extranjeros, procedentes de países hispanoparlan-
tes y no hispanoparlantes, se asociaron con el estrés de
grado profundo.
Discusión
En el presente estudio realizado en la Facultad de Me-
dicina de la Universidad de Buenos Aires se halló una
prevalencia del estrés académico del 98.4 % (8.1 % de
grado leve, 74.5 % de grado moderado y 17.35 % de
grado profundo). Este porcentaje de prevalencia es si-
milar a los hallados en trabajos previos realizados por
otras universidades de la República Argentina. En la
Tabla 1. Características demográcas de la muestra
encuestada, en cuanto a género, edad y curso
Género Edad promedio
(mediana; rango en años)
Femenino 25 (24; 18-60)
Masculino 24 (24.50; 19-51)
No binario 21 (22; 20-22)
Curso N ( %)
1er. año 66 (10.7
2do. año 155 (25.12)
3er. año 94 (15.23)
4to. año 116 (18.8)
5to. año 64 (10.37)
6to. año 90 (14.59)
Internado Anual Rotatorio 32 (5.19)
Tabla 2. Comparación de puntaje total según lugar de
procedencia
n Media
Extranjero no hispanoparlante 143 58.74 ± 13.85
Extranjero hispanoparlante 63 56.59 ± 13.17
Argentino del interior 81 52.60 ± 15.16
Argentino de CABA/AMBA 306 52.06 ±13.03
Se realizó una prueba estadística paramétrica ANOVA
Estadístico F: 8.908; p<0.001
Tabla 3. Análisis bivariados entre las variables indepen-
dientes y el grado de estrés
Variable
ndependiente
X2/Pruebaexacta
de Fisher1P
Género 30.96 <0.0001
Curso 11.6791 0.456
Tiempo de viaje 1.442 0.492
Situación económica 7.158 0.03
Procedencia 37.5381 <0.0001
Estado civil 8.9731 0.011
Tener hijos 0.8291 0.724
Situación laboral 2.2151 0.695
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Prevalencia del estrés académico en estudiantes de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 28-35.
Universidad Católica Argentina de la ciudad de Paraná,
la prevalencia del estrés fue del 100 % (Kloster Kantlen
& Perrotta, 2010). En la Facultad de Psicología y Rela-
ciones Humanas de la Universidad Abierta Interameri-
cana la prevalencia fue del 89.2 % (Oliveti, 2010). En la
carrera de Odontología, de la Universidad Nacional de
Córdoba el valor total fue de 98.3 % (Rodríguez, 2019).
El estudio realizado en la Facultad de Ciencias Médicas
de la Universidad Nacional de Cuyo, la prevalencia de
estrés fue de 67 % (Gasull et al., 2020).
Además de que el hecho de estudiar medicina per
se sería el principal factor de estrés académico, en el
presente trabajo de investigación se identicó la pre-
sencia de otras variables que contribuyeron a la grave-
dad de esta problemática. En el análisis bivariado, se
halló la asociación de las variables género femenino,
lugar de proveniencia, estado civil y situación econó-
mica autopercibida. Sin embargo, al realizar el análi-
sis multivariado, se demostró que las únicas variables
independientes asociadas con los grados moderado
y/o profundo fueron el género femenino y el lugar de
proveniencia (extranjeros provenientes de países his-
panoparlantes y no hispanoparlantes)
En primer lugar, se halló una asociación entre el
género y el grado de estrés. El género femenino de-
mostró un OR de 5.97 de desarrollar un estrés acadé-
mico moderado, y de 8.34 de desarrollar un estrés de
grado profundo. Estos resultados concuerdan con los
hallados en la Universidad Nacional de Cuyo y la Uni-
versidad Nacional de Córdoba (Gasull et al., 2020; Ro-
driguez, 2019). Heckman et al. relacionaron un mayor
porcentaje de estrés en el género femenino por mo-
tivos nancieros (Heckman, et al., 2014). El estudio
realizado por Vidal-Conti et al., las mujeres presenta-
ron mayor nivel y mayor intensidad de estrés asociado
a las evaluaciones de los profesores, el tipo de trabajo
que piden los profesores, y el tiempo limitado para
realizar los trabajos. El género femenino tiene un nivel
superior de percepción del estrés y del ánimo depresi-
vo (Vidal Conti et al., 2018). Marco-Ahulló et al. reali-
zaron un estudio sobre este aspecto durante la pande-
mia del COVID-19: las mujeres presentaron un peor
bienestar con mayores síntomas de distrés (inquietud,
dicultad para concentrarse y desgano por las activi-
dades académicas) (Marco-Ahulló et al., 2021). Desde
el punto de vista neurobiológico el estrés, a nivel cere-
bral, involucra diferentes estructuras según el género:
en estudios de resonancia magnética funcional reali-
zados en sujetos sanos, ante situaciones estresantes, se
activa predominantemente la corteza prefrontal en los
varones; en cambio, en las mujeres, el sistema límbico
activaría un comportamiento de ayuda y de protección
ante la situación estresante. Si bien se pone en marcha
la actividad del eje corticotrópico en ambos géneros,
en la mujer hay una mayor sensibilidad de la corteza
suprarrenal a la ACTH (adrenocorticotrona). Los es-
trógenos ejercen un efecto modulador sobre la activi-
dad del eje corticotrópico y noradrenérgico (Duval, et
al., 2010).Sin embargo, la asociación entre el género y
el estrés académico es controvertida: Barraza-Macías
et al., no encontraron dicha asociación (Macias, et al.,
2012). En la República Argentina, en la Universidad
Abierta Interamericana tampoco hallaron diferencias
signicativas en cuanto al género (Oliveti, 2010).
El lugar de procedencia de los estudiantes se asoció
también al grado de estrés académico. Aquellos estu-
diantes provenientes de países cuya lengua materna no
es el español obtuvieron una media de puntaje signi-
cativamente mayor que los estudiantes argentinos y los
provenientes de países hispanoparlantes. Los estudian-
tes extranjeros, independientemente del país de proce-
dencia, tienen una asociación signicativa con el hecho
de padecer un estrés académico de grado profundo. En
el análisis multivariado, los estudiantes provenientes de
países hispanoparlantes demostraron un OR de 4.4, y
los provenientes de países hispanoparlantes, de 12.9 de
desarrollar un estrés de grado profundo. El hecho de
poder comunicarse de manera uida y familiarizarse
Tabla 4. Análisis multivariado: Regresión logística multinomial. Asociación y odds-ratio de variables independientes
signicativas en el análisis bivariado, con estrés de grados moderado y profundo
Grado de estrés MODERADO PROFUNDO
VARIABLES Coef B P OR IC95 % Coef B P OR IC95 %
Género femenino 1.786 <0.0001 5.97 3.1-11.49 2.121 <0.0001 8.34 3.61-19.28
País no hispanoparlante 0.182 0.68 1.2 0.505-2.85 1.482 0.002 4.4 1.7-11.37
País hispanoparlante 1.819 0.84 6.16 0.78-48.53 2.56 0.19 13 1.53-110.2
Estado civil 0.143 0.77 1.05 0.44-3.01 -0.402 0.44 0.67 0.24-1.86
Situación económica 0.143 0.69 1.15 0.57-2.33 0.64 0.107 1.9 0.87-4.14
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Prevalencia del estrés académico en estudiantes de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 28-35.
con el sistema educativo y el estilo de enseñanza argen-
tino permite lograr un mejor rendimiento (Perugini &
Solano, 2014). Se ha evidenciado que los estudiantes de
medicina extranjeros padecen mayores trastornos del
sueño relacionados a un nuevo huso horario y al país
con un contexto desconocido y poco familiar lo cual se
correlaciona con mayor ansiedad y peor rendimiento
académico (Soakin et al., 2019).
El estado civil no mostró una asociación signi-
cativa con el grado de estrés académico en el mode-
lo multivariado. Sin embargo, otras investigaciones
demostraron otros datos. En un estudio realizado
por medio de encuestas en estudiantes de 24 univer-
sidades de Rusia se encontró, que los alumnos solte-
ros reciben un impacto mayor de los estresores que
aquellos que están casados (Ermasova et al., 2022). En
una investigación realizada en estudiantes internacio-
nales de cinco universidades de los Estados Unidos
de América se halló que aquellos que estaban casados
sufrían menores grados de estrés (Poyrazlio & Kava-
naugh, 2006). En un estudio realizado en estudiantes
de Ciencias de la Salud de la Universidad Católica de
Cuenca, también se halló un aumento de la prevalen-
cia de estrés en las personas solteras (Santos Morocho
et al., 2017). Por último, si bien se halló una asociación
signicativa entre la situación económica autopercibi-
da y el grado de estrés profundo, esto no fue conrma-
do en el modelo multivariado.
El estrés académico es el enemigo silencioso del es-
tudiante. Afecta la salud física, mental y emocional y
predispone a enfermedades cardíacas, inmunológicas,
metabólicas, hormonales y cognitivas (Toribio-Ferrer
& Franco-Bárcenas, 2016). Se ha hallado un aumen-
to de la prevalencia de la depresión asociada al estrés
académico, sobre todo si evoluciona a un estrés crónico
(Suarez-Montes & Diaz-Subieta, 2015). Desde el punto
de vista cardiovascular, se demostró que aquellos estu-
diantes con altos niveles de estrés tuvieron aumento de
las presiones sistólica y diastólica y de la frecuencia car-
diaca (Angel-Lainez, et al., 2020). Estas alteraciones de
la siología normal se producen debido a la liberación
de ciertas hormonas, fundamentalmente, las catecola-
minas y el cortisol (Palacio et al., 2016). El estrés cróni-
co produce una reducción del volumen del hipocampo,
lo que provoca alteraciones de la memoria a largo pla-
zo. Además, se ha visto que la hormona leptina liberada
por el tejido adiposo actúa sobre el núcleo arcuato hi-
potalámico, modulando los circuitos dopaminérgicos
mesolímbicos y da lugar a la disminución de la ingesta
de alimentos (Romero Romero et al., 2020).
El estrés académico puede causar alteraciones in-
munológicas. Mediante la activación de la hormona
liberadora de corticotropina y/o la hiperactividad del
eje hipotálamo-hipósis-adrenal, se produce una mo-
dicación de la secreción y liberación de las citoquinas
proinamatorias. A nivel del sistema nervioso central,
pueden producir un estado de neuroinamación leve
que se correlaciona con la depresión y la disfunción
cognitiva. A nivel periférico el estrés se asocia a una dis-
minución de los linfocitos T y un aumento de interferón
gamma e interleuquina-17, con aumento del riesgo del
síndrome metabólico y de los signos de envejecimiento.
El estrés académico es un factor de riesgo para desa-
rrollar enfermedades sistémicas o exacerbar las enfer-
medades preexistentes mediante el eje neuroendocrino
inmunológico (Paez Cala & Castaño Castrillón, 2015).
Algunos estudios evaluaron opciones terapéuti-
cas a considerar en el ámbito académico, con el n
de reducir el estrés. Ejemplos de estas opciones son
el MBT-T (terapia de transformación de la mente y
del cuerpo) (Cozzolino et al., 2020), las técnicas de
mindfulness (Pardo Carballido & González Cabanach,
2019) (González-Valero et al., 2019) (Farfan Bellido
et al., 2023), la aplicación de la musicoterapia en el
ambiente académico (Muñoz, et al., 2020), la terapia
conductiva-conductual (Fullana et al., 2012), y las téc-
nicas corporales (Basurto Avilés et al., 2020).
Una de las fortalezas del estudio es el hallazgo res-
pecto al lugar de procedencia: en la Facultad de Me-
dicina de la Universidad de Buenos Aires un alto por-
centaje de estudiantes son extranjeros, y la mayoría de
aquellos provenientes de países no hispanoparlantes
son brasileños. Adicionalmente, la cantidad de en-
cuestados fue superior al estimado al calcular el tama-
ño de la muestra. Asimismo, al consultar la bibliogra-
fía, éste es el primer estudio realizado en estudiantes
de medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Por otro lado, una de las limitantes del trabajo fue
no preguntar en la encuesta sociodemográca por los
convivientes. Algunos estudiantes podrían convivir
con su familia, con amigos o compartir piso con otras
personas, lo cual podría contribuir al agravamiento
del estrés. Otra limitante podría corresponder al tipo
de muestreo por conveniencia, lo cual podría sesgar
las respuestas. Finalmente, habría que considerar que
la herramienta utilizada está validada al idioma espa-
ñol, aunque no en nuestra población. Sin embargo, a
priori fue estimado que la población a estudiar era he-
terogénea, razón por la cual se creyó conveniente la
utilización de la misma.
34
Prevalencia del estrés académico en estudiantes de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 28-35.
Al consultar la bibliografía, éste es el primer estu-
dio realizado en estudiantes de medicina de la Uni-
versidad de Buenos Aires. El alto porcentaje obtenido
podría ser una característica de los estudiantes de me-
dicina de la UBA: sin embargo, se debería realizar un
estudio multicéntrico, mediante encuestas a estudian-
tes de diferentes disciplinas y facultades que pudiesen
conrmar esta armación.
En conclusión, la prevalencia del estrés académi-
co en los estudiantes de medicina de la Universidad
de Buenos Aires es alta (98.4 %). El hecho de estudiar
medicina per se sería un factor predisponente para el
estrés académico; adicionalmente otras variables so-
ciodemográcas (el género femenino, los estudiantes
extranjeros, el estado civil casado o en pareja y la si-
tuación económica autopercibida como ajustada) au-
mentan el riesgo de empeoramiento de este problema.
Conicto de intereses: los autores declaran no tener
conicto de intereses.
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Investigación original
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RECIBIDO 22/4/2024 - ACEPTADO 20/6/2024
1.Médico Especialista en Psiquiatría (UBA). Magister en Neuropsicofarmacología Clínica. Profesor Regular Adjunto de Terapéuticas y Farmacología
y docente de Salud Mental, Depto. de Salud, Universidad Nacional de la Matanza (UNLaM), Argentina. Jefe de Trabajos Prácticos Regular. III Cátedra
Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA). https://orcid.org/0000000279306277
Correspondencia:
gonzalobarbosaeyler@gmail.com
Resumen
Introducción: La depresión es la patología más frecuente en salud mental. Los médicos generales son los pro-
fesionales de la salud más consultados por pacientes deprimidos. La distribución no equitativa y la escasez
de psiquiatras en ciudades del interior del país hacen que sea insuciente la cobertura del aumento de la
demanda de servicios de salud mental, y que corresponda a los médicos de primer nivel de atención, asistir
a pacientes con trastornos depresivos. El estigma ante la psiquiatría y la escasez de psiquiatras, entre otros
factores, son frecuentes en el interior de nuestro país. A su vez, muchos psiquiatras trabajan solamente en el
ámbito privado. Objetivo: Analizar el abordaje de la depresión por médicos de cabecera o primer contacto, si
prescriben antidepresivos y los factores que condicionan dicha prescripción. Método: Se realizó un estudio de
diseño no experimental, de tipo descriptivo transversal, cuanti y cualitativo. Se utilizó como instrumento de
medición un cuestionario semi-estructurado. Se aplicó el cuestionario a 51 médicos, 22 médicos clínicos y 29
generalistas de la ciudad de Olavarría, Provincia de Buenos Aires, Argentina. En relación al análisis cualitativo,
se realizó una entrevista no estructurada. Resultados y conclusiones: El 90,9 % de los médicos clínicos y el 76,6
% de los médicos generalistas encuestados de Olavarría medica al paciente que cursa un episodio depresivo.
Muchos médicos de cabecera coinciden que la dicultad al acceso a los psiquiatras que no atienden por el
sistema de obras sociales o el sistema público, repercute en que ellos tengan que atender a pacientes depre-
sivos en su consultorio.
Palabras claves: depresión, médicos de cabecera, antidepresivos
Abstract
Introduction: Depression is the most common mental health pathology. General practitioners are the most consulted
health professionals by depressed patients. The inequitable distribution and shortage of psychiatrists in cities in the inte-
rior of the country mean that the coverage of the increased demand for mental health services is insufcient, and that it
is up to rst-level care doctors to assist patients with depressive disorders. Stigma towards psychiatry and the shortage
of psychiatrists, among other factors, are common in the interior of our country. At the same time, many psychiatrists
work only in the private health system. Aim: To analyze the approach to depression by primary care physicians or
rst contact, whether they prescribe antidepressants and the factors which determine that prescription. Method: A
non-experimental, descriptive, cross-sectional, quantitative and qualitative study was carried out. A semi-structured ques-
tionnaire was used as a measurement instrument. The questionnaire was applied to 51 doctors, 22 clinical doctors and
29 generalists from the city of Olavarría, Argentina. In relation to the qualitative analysis, an unstructured interview was
carried out. Results and conclusions: 90.9 % of the clinical doctors and 76.6 % of the general practitioners surveyed
Prescripción de antidepresivos por médicos de cabecera en la
ciudad de Olavarría, Argentina. Análisis cuali-cuantitativo
Antidepressant prescription by general practitioners in the city of Olavarría, Argentina.
Qualitative-quantitative analysis
Gonzalo Emmanuel Barbosa Eyler1
https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.799
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Prescripción de antidepresivos por médicos de cabecera en la ciudad de Olavarría, Argentina...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 36-42.
Introducción
La depresión es la patología más frecuente en salud
mental y una de las más frecuentes en medicina ge-
neral (Rojtenberg, 2024). Ng en 2021 se pregunta si
corresponde a los médicos de primer contacto aten-
der a pacientes que cursan trastornos depresivos. Des-
taca que la demanda de servicios de salud mental ha
aumentado y ha sido más notoria desde el inicio de
la pandemia del SarsCov 2, y que es un importante
problema que no exista equipo especializado su-
ciente para afrontar esta demanda, principalmente
en países de medianos y bajos ingresos. Este aumento
de la demanda junto con la escasez y la inequitativa
distribución de psiquiatras, hace que la cobertura de
Servicios de Salud Mental sea insuciente (Ng 2021).
Ben abet et al. (2019) destacan que los médicos ge-
nerales son los profesionales de salud más consultados
por pacientes deprimidos. Por un lado, esto debido al
número insuciente de especialistas en psiquiatría,
y por otro, a que los médicos generales están mejor
distribuidos en el territorio que los psiquiatras, y ade-
más existen mayor cantidad de médicos generalistas.
Según Suárez Richards (2022), un médico de familia
atiende al menos una persona con una depresión sig-
nicativa durante cada día de su práctica de consul-
torio. Para este autor, la depresión es una de las afec-
ciones más comunes observadas por los médicos de
atención primaria, solo superada por la hipertensión.
Siguiendo en esta línea, para Donald et al. (2021) el se-
tting de la atención en medicina general y del médico
de cabecera, es donde más comúnmente es tratada la
depresión, así como también el lugar donde los anti-
depresivos son prescriptos inicialmente y es manteni-
da su prescripción. Ellen et al. (2021) describen que
la mayoría de los antidepresivos, son prescriptos por
médicos de cabecera.
Park y Zarate (2019) destacan la importancia de los
médicos de atención primaria en el diagnóstico y mane-
jo de la depresión. A su vez, describen que casi el 80 %
de las recetas de antidepresivos son prescriptas por mé-
dicos no psiquiatras.
Bartels et al. en 2021 resaltan que, en países de me-
dianos y bajos ingresos, la depresión es muy común y
lidera el ranking de causa neuropsiquiátrica de carga
de enfermedad. A pesar de ser un trastorno muy pre-
valente, muchos pacientes afrontan importantes desa-
fíos en el acceso a la atención en salud mental.
En relación a nuestro país, la Argentina, Balles-
teros (2014) describe que tiene un “sistema de salud
fuertemente segmentado, fragmentado, heterogéneo
y con desigual calidad en la atención”. Esto repercute
en el acceso a los servicios de salud. En 2015 el mis-
mo autor analiza las barreras nancieras que deben
superar los pacientes de Argentina para acceder a la
consulta tanto con un médico general, un psicólogo
o con un médico psiquiatra. En dicho trabajo obser-
va que existen diferentes obstáculos económicos para
recibir la atención con los mencionados profesionales
de la salud. En el caso de la consulta con psiquiatras,
destaca que quienes consultan, tienen que gastar más
dinero de su bolsillo en comparación con quienes se
atienden con un médico de cabecera. Y esto se debe
a las diferentes coberturas que el sistema de salud ar-
gentino brinda a la consulta con profesionales. En las
grandes ciudades suele estar cubierto el acceso al psi-
quiatra por medicina prepaga u obras sociales, mien-
tras que, alejándose de las grandes urbes, la mayoría
de los psiquiatras solo atiende de forma particular, sin
cobertura. A diferencia de lo que ocurre, según des-
taca Ballesteros, con la consulta con el médico de ca-
becera, que en mayor proporción está cubierta en su
totalidad por una obra social o empresa prepaga y por
el subsistema público.
El presente trabajo tiene como objetivo analizar
el abordaje de la depresión por médicos de cabecera
o primer contacto, si prescriben antidepresivos y los
factores que condicionan dicha prescripción.
Objetivos
Analizar si los médicos clínicos y generalistas del pri-
mer nivel de atención de Olavarría atienden y medi-
can pacientes deprimidos.
Describir los factores que inuencian la prescrip-
ción de antidepresivos ISRS por médicos clínicos y
generalistas del primer nivel de atención de la ciudad
de Olavarría.
in Olavarría treat patients experiencing a depressive episode. Many family doctors agree that the difculty in accessing
psychiatrists who do not serve through the social work system or the public system has an impact on them having to
care for depressed patients in their ofce.
Key Words: depression, general practitioners, antidepressants
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 36-42.
Material y métodos
Se realizó un estudio de diseño no experimental, de
tipo descriptivo transversal, cuanti y cualitativo. Por
un lado, se utilizó como instrumento de medición un
cuestionario semi-estructurado organizado en dos
secciones, una de datos demográcos que permiten
caracterizar a la muestra y a su práctica profesional y
otra de 15 ítems, de los cuales en este trabajo se anali-
zan sólo 7, que explora los hábitos prescriptivos de los
profesionales médicos. El instrumento es anónimo, y
fue adaptado de la literatura (Leiderman et al., 2007).
Se aplicó el cuestionario a 51 médicos, de los cuales
22 son médicos clínicos y 29 médicos generalistas de
la ciudad de Olavarría, provincia de Buenos Aires,
que representan al 55 y 53,5 % del total de médicos de
las dos especialidades mencionadas, respectivamente
(datos obtenidos del Círculo Medico de la menciona-
da ciudad). Los médicos clínicos son especialistas en
medicina interna y los médicos generalistas, son espe-
cialistas en medicina familiar o general.
En relación al análisis cualitativo, se realizó una en-
trevista no estructurada con algunos colegas médicos
de cabecera a n de ampliar algunos aspectos. A su
vez se realizaron dos grupos focales, uno con médicos
clínicos y otro con médicos generalistas a n de deter-
minar los factores que determinan la prescripción de
antidepresivos.
La participación de los médicos fue de forma vo-
luntaria y se les solicitó la rma de un consentimiento
informado. 17 médicos no respondieron a la convoca-
toria, tanto por vía telefónica como por correo elec-
trónico.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética
en Investigación Biomédica del Instituto Alberto C.
Taquini de Investigaciones en Medicina Traslacional
(IATIMET), de la Universidad de Buenos Aires en no-
viembre 2020.
La toma de muestra se realizó tanto en forma pre-
sencial, como en forma virtual, durante el período oc-
tubre de 2021 a enero de 2024.
Resultados
La ciudad de Olavarría se encuentra en el centro de
la provincia de Buenos Aires, Argentina, y está situa-
da a 355 km de Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Según los datos del censo nacional realizado en 2022,
Olavarría tiene una población de 125.751 habitantes.
En una entrevista personal realizada por el autor en el
contexto de su investigación al referente de la región
sanitaria del centro de la provincia, el mismo desta-
có: “En cuanto a la salud pública no hay una estruc-
tura como la de Olavarría en toda la región ni en las
regiones aledañas. Olavarría tiene un hospital (Hospi-
tal Municipal Dr. Héctor M. Cura), de alta complejidad
donde la derivación es mínima, solamente se derivan
los casos complejos, y una estructura de Atención Pri-
maria de la Salud (APS) con 27 centros de salud distri-
buidos en todo el partido” (sic). Además, existen tres
clínicas privadas. En la ciudad de Olavarría se desem-
peñan 10 psiquiatras, según datos recabados en el Co-
legio Médico N°8 de la Provincia de Buenos Aires, lo
que representa aproximadamente 1 médico psiquiatra
cada 12.575 habitantes, un valor bajo en comparación
con el promedio nacional en 2018, de 5000 psiquiatras
para una población de 44.495.000, es decir aproxima-
damente 8.899 habitantes /psiquiatra (Stagnaro et al.,
2018).
Análisis cuantitativo
Los datos demográcos de la muestra (N=51) de
los profesionales médicos encuestados se detallan en
la Tabla 1.
Ante la primer pregunta “En caso de atender a un
paciente en su consultorio, del cual considera está atra-
vesando un episodio depresivo, cuál es su conducta?:
Le indica medicación o lo deriva a un especialista en
psiquiatría”, el 90,9 % de los médicos clínicos encues-
tados prescribe medicación al paciente que consulta
por estar atravesando un episodio depresivo, mientras
que lo hace solo el 76,6 % de los médicos generalistas
( ver Figura 1).
Tabla 1. Datos demográcos de la muestra (N=51)
Médicos
Clínicos
Médicos
Generalistas y
de Familia
Edad (años)
Media +/- desvío estándar 43,13 +/- 11,5 42,82 +/- 13,1
Rango 26 – 66 27 – 69
Años de Actividad profesional
Media +/- desvío estándar 16,54 14,66
Rango 2 – 40 2 – 44
Lugar principal de práctica profesional (%)
Consultorio Particular 40.47 19,23
Hospital público 45,23 44,23
Clínica privada 14,3 3,84
Centro de Atención
Primaria de la Salud 032,7
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En relación a si consideran importante la relación
médico paciente a la hora de prescribir un antidepre-
sivo, el 100 % de la muestra contesto que SÍ.
Al consultar sobre si tienen en cuenta el posible efec-
to placebo del antidepresivo a la hora de prescribirlo, el
76,2 % de los médicos clínicos y el 65,5 % de los médi-
cos generalistas contestaron SÍ, mientras que el 23,8 %
y el 34,5 % NO, respectivamente. Esos resultados son
semejantes para los médicos generalistas, y superiores
en el caso de los médicos clínicos, en comparación con
los informados en la literatura (Moir et al., 2022).
Ante la pregunta de si el profesional considera que
debe indicarle antidepresivos a un paciente por su ex-
preso pedido ante un cuadro de tristeza o angustia, el
100 % de la muestra contestó NO, en ambas especia-
lidades.
En los casos en los que se trata de un paciente al que
el profesional médico de cabecera atiende hace varios
años, y al cual asiste en su patología anímica, cuando se
consultó si es frecuente que indique un antidepresivo a
un paciente deprimido, el 78 % respondió SÍ, mientras
que el 22 % que NO es frecuente que lo haga. Al con-
sultar a los médicos que contestaron SÍ acerca de cuáles
son los tres antidepresivos que usaban con mayor fre-
cuencia en el tratamiento de un paciente ambulatorio,
surgieron los datos detallados en la Tabla 2.
Los antidepresivos utilizados por los especialistas
encuestados en este trabajo, coinciden con las reco-
mendaciones brindadas por la literatura para el abor-
daje de episodios depresivos, destacándose en primer
lugar los ISRS, sertralina, uoxetina y escitalopram.
Al consultar a toda la muestra (tanto médicos clíni-
cos como generalistas) sobre indicaciones no farmaco-
lógicas para el tratamiento de la depresión, se destaca
la indicación de psicoterapia dada por el 86 % de los
profesionales, mientras que el 84 % indica actividad
física programada, y un pequeño porcentaje, activida-
des recreativas, sociales y de ocio, ampliando la red de
apoyo, y terapias alternativas.
Análisis cualitativo
Se realizaron dos grupos focales, uno a médicos
clínicos y otro a médicos generalistas. También se
practicaron entrevistas a trece médicos de las men-
cionadas especialidades que atienden como médicos
de cabecera en la ciudad de Olavarría. Se transcriben
fragmentos más relevantes de las entrevistas, donde se
indagaba inicialmente si atendían pacientes depresi-
vos en su consultorio, si le prescribían antidepresivos
y que factores inuían en ello.
Los datos obtenidos de las entrevistas se dividen en
los siguientes temas (ver Tabla 3):
Tabla 2. Antidepresivos utilizados con mayor frecuen-
cia por médicos de cabecera
Psicofármaco Clínicos Generalistas
Sertralina 16 20
Escitalopram 13 11
Fluoxetina 9 12
Paroxetina 4 8
Venlafaxina 3 1
Citalopram 1 0
Tabla 3. Temas resaltados en las entrevistas con los
médicos de cabecera (MC)
Dicultad de acceso a la atención por el psiquiatra por
distribución no equitativa de psiquiatras.
Dicultad de acceso al especialista por motivos económicos.
Estigma a la psiquiatría o la enfermedad mental.
Elección del antidepresivo.
Vinculo terapéutico con el médico de cabecera.
Intensidad del cuadro depresivo.
Mantenimiento de la prescripción.
Figura 1. Ante la consulta de un paciente depresivo
ambulatorio prescribe antidepresivos o deriva a especialista
en psiquiatría
Acceso a la atención por el psiquiatra por
distribución no equitativa de especialistas
“Hay una psiquiatra (en los centros de Atención Prima-
ria de la Salud) que atiende una vez por semana y hay
mucha demora en los turnos” (Grupo focal de médicos
generalistas).
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Prescripción de antidepresivos por médicos de cabecera en la ciudad de Olavarría, Argentina...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 36-42.
“En el hospital no hay psiquiatras, en el día a día
están las psicólogas con las que nos manejamos. Y hay
solo una psiquiatra que va a atender consultorios una
vez por semana a una salita. El sistema de salud está
desbordado, por lo que nos toca atender a los pacientes
deprimidos.” (Médico de Cabecera -MC- 2)
Estos fragmentos de entrevistas coinciden con lo
planteado en el estudio realizado por Kelly et al. (2021),
donde los médicos de cabecera plantean la importancia
en algunos casos de la interconsulta con salud mental
y resaltan la dicultad de acceso al psiquiatra. Y lo que
plantea Ben abet y Ng sobre la distribución no equi-
tativa de psiquiatras, que hace que los pacientes acudan
al médico de cabecera a consultar por su patología aní-
mica (Ben abet et al., 2019; Ng, 2021).
Estigma de la psiquiatría o de la enfermedad
mental
Los entrevistados identican variables relacionadas a es-
tigma hacia la psiquiatría que repercuten en la consulta:
“Suelo atender pacientes deprimidos, más que nada
pacientes añosos, adultos mayores, que no quieren ir al
psiquiatra porque tienen miedo que los empastillen o que
estén dormidos todo el día, por lo cual me consultan y los
suelo medicar, sí, principalmente con escitalopram o cita-
lopram”. (MC 3)
“Muchos siguen pensando que ir al psiquiatra es para
los locos”. (MC 12)
“Sobre todo son los adultos mayores hombres, los que
tienen reticencia a consultar al psiquiatra.” (MC 6)
“En general trato de derivar al psicólogo, muchos
no quieren ir, entonces uno hace de psicólogo. Les re-
comiendo ir al psiquiatra, pero es difícil que acepten la
derivación, muchos dicen ‘yo no estoy loco’ entonces hay
que explicarles que el psiquiatra es una ayuda más que
necesitan." (MC 13)
Múltiples estudios en la literatura describen que el
estigma es una causa importante de preocupación en
pacientes que cursan depresión, y lo resaltan como una
barrera de acceso hacia el tratamiento psiquiátrico (La-
talova et al., 2014).
Dicultad de acceso al especialista por moti-
vos económicos
Lo que enfatizan los entrevistados coincide con lo que
plantea Ballesteros, sobre los obstáculos económicos
que se presentan al momento de recibir la atención por
algunos profesionales de la salud. En el caso de la consul-
ta con psiquiatras, destaca que quienes consultan, tienen
que gastar más dinero en comparación con quienes se
atienden con un médico de cabecera (Ballesteros, 2015).
“Los pacientes no suelen ir al psiquiatra porque no los
cubren las obras sociales, son pocos y la mayoría atien-
den de forma particular y a un costo elevado, por lo que
los pacientes vienen y nos consultan a nosotros” (Grupo
focal médicos clínicos)
“Es muy habitual que los médicos clínicos lo haga-
mos (en relación a medicar con antidepresivos). Ade-
más no te olvides que lo económico hoy es una limitante
importante para la accesibilidad al psiquiatra acá en
Olavarría”. (MC 10)
“Hay muy pocos psiquiatras en Olavarría y es real
que el costo de las consultas en el ámbito privado es
alto”. (MC 11)
“Hay pocos psiquiatras, trabajan solo en forma parti-
cular y hay demora en los turnos.” (MC 12)
“El 90 % de los psiquiatras no trabajan por obras so-
ciales, solo en forma privada, y con el tema económico
actual también se complica” (MC 13)
Elección del antidepresivo
La mayoría de los médicos mencionan que la elección
del antidepresivo se basa en la disponibilidad del mismo
en el servicio donde trabajan en el caso del sistema pú-
blico, o de la cobertura de los mismos en el sistema de
obras sociales predominantes en la ciudad. Suelen coin-
cidir con las recomendaciones de la literatura de indicar
antidepresivos de nueva generación, ISRS o venlafaxina,
en pacientes con trastornos depresivos.
“Lo único de medicación antidepresiva que tenemos
en el servicio es escitalopram y sertralina, así que nos ma-
nejamos con eso. Para indicar paroxetina y uoxetina,
tiene que haberlo indicado previamente un psiquiatra,
sino la farmacia del hospital no lo autoriza.” (Grupo focal
medicina general).
“Indicamos lo que entra por PAMI o IOMA, que
suelen ser los (antidepresivos) ISRS.” (Grupo focal
médicos clínicos). El Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubilados y Pensionados implementa el
Programa de Asistencia Médica Integral (PAMI), que
brinda atención médica, social y asistencial a una po-
blación especíca: los adultos mayores. El Instituto de
Obra Médico Asistencial (IOMA) es la obra social de
la provincia de Buenos Aires.
“En el servicio lo único que tenemos es escitalopram.”
(MC 1)
Vínculo terapéutico con el médico de cabecera
Como plantean Moir et al. (2022) algunos entrevista-
dos destacan la inuencia de la relación médico-pa-
ciente en la indicación y mantenimiento del trata-
miento. Tener una buena relación ayuda al manejo de
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Prescripción de antidepresivos por médicos de cabecera en la ciudad de Olavarría, Argentina...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 36-42.
la depresión, tanto en el plano farmacológico como en
el no farmacológico.
“Lo primero que se prescribe es el médico, y considero
que la primer droga es la relación médico-paciente. Res-
pecto a la medicación, sí, les prescribo antidepresivos. A
muchos pacientes los conozco de toda la vida, confían en
uno como su médico de cabecera y les cuesta ir al psiquia-
tra. En general los medico, si considero que puede ayudar
a mejorar o sobrellevar el episodio.” (MC 12)
Intensidad del cuadro depresivo
“Indico antidepresivos, siempre que no sean depresiones
mayores o con ideas suicidas. En esos casos los trato de
derivar, y los medico hasta que se pueda hacer la inter-
consulta.” (MC 7)
“En general prescribo antidepresivos, salvo en muy
pocos casos, dos o tres, que han sido depresiones mayo-
res y ahí los derivo al psiquiatra.” (MC 9)
En general los entrevistados se sienten cómodos
atendiendo pacientes con depresiones leves a mode-
radas, pero ya en el caso de pacientes con intensidad
grave con ideación suicida, refuerzan la indicación de
consulta con psiquiatra.
Mantenimiento de la prescripción
Muchos de los entrevistados coinciden en que los pa-
cientes que acceden al psiquiatra, luego no continúan
el seguimiento con el especialista y le solicitan la receta
de la medicación a su médico de cabecera, lo cual se
encuentra en consonancia con lo que se describe en la
bibliografía.
“Muchos pacientes una vez que consiguen el turno,
y lo pueden costear, como es cara la atención particular
en psiquiatría, después me piden que les siga transcri-
biendo la receta de lo que le recetó el psiquiatra, pero no
hacen seguimiento con ellos.” (MC 2)
“Muchos pacientes vienen, luego de la consulta con
el psiquiatra para que les transcriba la receta, y después
no continúan los controles de seguimiento con el espe-
cialista. Yo en principio les hago la receta, pero después
trato de que vuelven a consulta, porque no es mi espe-
cialidad y son medicaciones que tienen que tener un se-
guimiento. Es como cuando van al psiquiatra y le piden
recetas de un antihipertensivo, es lo mismo.” (MC 6)
Conclusiones
El 90,9 % de los médicos clínicos y el 76,6 % de los
médicos generalistas encuestados prescribe medica-
mentos antidepresivos al paciente que consulta por
estar atravesando un episodio depresivo. Teniendo
en cuenta el alto porcentaje de médicos de cabecera
que atienden pacientes depresivos y los datos obte-
nidos en las entrevistas, sería recomendable realizar
capacitaciones periódicas a esos profesionales sobre el
tratamiento de la depresión y el manejo de los antide-
presivos, y la importancia del seguimiento clínico de
su indicación y prescripción.
Los antidepresivos más frecuentemente indicados
por los médicos de cabecera encuestados son sertra-
lina, escitalopram y uoxetina, lo que coincide con lo
reportado en la literatura. La disponibilidad de ISRS
en los servicios de clínica médica y medicina general,
principalmente escitalopram y sertralina, condiciona
a que su uso sea mayor.
Muchos médicos del primer nivel de atención de
la ciudad de Olavarría coinciden en que la dicultad
para el acceso a los psiquiatras que no atienden por el
sistema de obras sociales o el sistema público, reper-
cute en que ellos tengan que atender a pacientes de-
presivos en su consulta. Considerando la prevalencia
de la depresión y los datos recabados durante la inves-
tigación, sería importante, desde el punto de vista de
sanitario, crear un área de abordaje de trastornos del
ánimo, principalmente depresión, en el sector públi-
co, para facilitar la derivación desde el primer nivel de
atención de médicos de cabecera. Esto requeriría am-
pliar el número de psiquiatras en el hospital municipal
y los centros de salud del partido.
La mayoría de los entrevistados atienden pacientes
depresivos, de intensidad leve a moderada. Luego de
un primer abordaje con un antidepresivo ISRS que no
tiene la ecacia esperada, recién insisten en la deriva-
ción del paciente al psiquiatra.
Algunos médicos mencionan el estigma de la con-
sulta al especialista en psiquiatría, lo que hace que se
demore la atención especializada y que, entre tanto,
tengan que prescribir antidepresivos a sus pacientes.
Sería necesario realizar campañas de desestigmati-
zación sobre la depresión en consultorios de clínica
medica y de medicina general, para facilitar la infor-
mación a los pacientes y que accedan a consultar al
especialista, en caso de ser necesario.
La cobertura de los antidepresivos ISRS por las
principales obras sociales de la ciudad (IOMA y
PAMI) hacen que sean los más utilizados.
Algunos médicos reeren que reiteran la prescrip-
ción del ISRS que fue recetado por el psiquiatra, quién
no realizó el seguimiento por las dicultades econó-
micas del paciente para afrontar el tratamiento con el
especialista.
42
Prescripción de antidepresivos por médicos de cabecera en la ciudad de Olavarría, Argentina...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 36-42.
Conicto de intereses: el autor declara no presentar
conicto de intereses. El artículo es un resultado parcial
de una investigación mayor de tesis doctoral. En el año
2023 el autor obtuvo una Beca Formando Docto-1 en la
Universidad Nacional de La Matanza (UNLaM) para
avanzar en la investigación de doctorado.
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Investigación original
43
Resumen
Objetivos: Desarrollar el primer instrumento psicométrico de valoración de simulación de enfermedad mental
en al ámbito del trabajo Método: Se calcularon correlaciones bivariadas de Pearson entre las dimensiones del
PES-L y las pruebas de SIMS y SCL-90-R. Se determinó la sensibilidad, especicidad y potencial puntaje de
corte, por medio de la prueba t de Student para muestras independientes y la d de Cohen para determinar el
tamaño de efecto. Se calculó la curva ROC para diferenciar entre los dos grupos sobre el puntaje total de la
escala. Resultados: Existe un área bajo la curva de 0.81 (p = 0.000, IC al 95 % comprendido entre 0.73 y 0.89).
Con un punto de corte de 14 se clasicaría correctamente al 72.16 % de las personas del grupo de potenciales
simuladores. Conclusiones: El PES-L ha mostrado potencial como instrumento psicométrico de detección de
simulación en casos de licencias laborales por salud mental.
Palabras clave: detección de simulación, licencia psiquiátrica, ausentismo laboral
Abstract
Objective: This study aimed to develop the rst psychometric instrument for assessing mental illness malingering in
the workplace. Method: Pearson's bivariate correlations were calculated between the dimensions of the PES-L and
the SIMS and SCL-90-R tests. Sensitivity, specicity, and potential cutoff scores were determined using independent
samples t-test and Cohen's d to determine effect size. ROC curve analysis was conducted to differentiate between two
groups based on the total scale score. Results: Results revealed an area under the curve of 0.81 (p = 0.000, 95 %
CI: 0.73 - 0.89). A cutoff score of 14 correctly classied 72.16 % of potential simulator individuals. Conclusion: The
PES-L has shown potential as a psychometric instrument for detecting malingering in cases of mental health-related
work absences.
Keywords: malingering detection, psychiatric leave, work absenteeism
Protocolo de evaluación de simulación de enfermedad mental
laboral PES-L: desarrollo del primer instrumento especíco de
detección de simulación de enfermedades mentales en el ámbito
del trabajo
Protocol for the Assessment of Mental Illness Malingering in the Workplace (PES-L): De-
velopment of the First Specic Instrument for Detecting Mental Illness Malingering in the
Workplace Setting
Matías Salvador Bertone1, Alejandro Elman2, Gabriela Kardos3, Joaquín López Reguiera2, Ulises
Loskin4, Miguel Vallejos4, Cintia Spitzer2, Jorge Mauricio Cuartas Arías5
RECIBIDO 10/6/2024 - ACEPTADO 1/8/2024
1.Doctor en Psicología. Centro de Investigación y Desarrollo en Neurociencias Cognitivas y Ciencias del Comportamiento de la Universidad del
Museo Social Argentino (UMSA). https://orcid.org/0000-0001-7886-0164
2.Médico/a psiquiatra.
3.Licenciada en Psicología.
4.Médico psiquiatra y legista.
5.Biólogo. Psicólogo. Magíster en ciencias biomédicas y doctor en genética humana.
Autor correspondiente:
Matías S. Bertone
mbertone@eneconsultora.com
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 43-55. https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.800.
https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.800
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Protocolo de evaluación de simulación de enfermedad mental laboral PES-L...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 43-55.
Introducción
El presente artículo presenta un instrumento de eva-
luación único en su tipo, que responde a una nece-
sidad particular de la República Argentina, pero que
puede ser de utilidad para otros países, para los casos
en los cuales, se hayan estudiado las variables particu-
lares de cada sitio.
Las licencias médicas por enfermedad, tanto cul-
pables como inculpables (trastornos generados en el
ámbito del trabajo, o fuera de él, respectivamente)
provocan una enorme carga económica en los estados,
las empresas empleadoras o las aseguradoras de riesgo
del trabajo, según cada caso y legislación en particular.
Resulta dicultoso obtener datos ociales sobre
la cantidad de licencias laborales en la Argentina, y
sobre todo las que están vinculadas a la salud men-
tal. Según el Boletín de Estadísticas Laborales (Bo-
letín de estadísticas laborales, 2023. Argentina.gob.
ar. https://www.argentina.gob.ar/trabajo/estadisticas/
boletin-de-estadisticas-laborales-bel) que reúne un
conjunto de indicadores presentados que provienen de
distintas fuentes de información desarrolladas por el
Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social y por
el Instituto Nacional de Estadística y Censos (Mercado
de trabajo. Tasas e indicadores socioeconómicos (EPH)
Segundo trimestre de (2023). Indec.gob.ar. https://
www.indec.gob.ar/uploads/informesdeprensa/mer-
cado_trabajo_eph_1trim234267B9F5D1.pdf) existen
cerca de 7 millones de puestos laborales registrados en
la Argentina y en el año 2022 (último dato publicado)
hubo 4.563.793 “jornadas individuales no trabajadas”.
Este número no contempla el ausentismo por moviliza-
ciones masivas o paros laborales del sector, únicamente
se incluye en esa categoría el ausentismo individual.
En el informe del INDEC sobre el 1er trimestre del
año 2023 (Informes técnicos / Vol. 7, n° 121) se infor-
ma acerca de un crecimiento del 2,4 al 8,4 de ausentis-
mo en personas ocupadas.
Lamentablemente, estos datos surgidos de organis-
mos ociales no discriminan sobre las causas del ausen-
tismo, por lo tanto, no es posible distinguir las ausencias
originadas por causas médicas y, por lo tanto, tampoco
las que corresponde a licencias por salud mental.
La Encuesta de Indicadores Laborales (EIL) que
elabora el Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad
Social brinda datos signicativos sobre el nivel de au-
sentismo en el ámbito privado. La encuesta indica que
el 17 % de los trabajadores faltó al menos un día al mes
durante el último año y que en promedio las inasis-
tencias alcanzaban los 5 días laborales (el 25 % de días
hábiles del mes).
Ese mismo documento informó que el 48 % de las
causas de inasistencia al trabajo se vinculaba a enferme-
dad denunciada por el trabajador y que ese dato corres-
pondía al 52 % de los días totales de inasistencias.
Seguramente exista un vínculo entre los días de li-
cencia laboral y la enorme proliferación de sitios web
en los cuales se ofrece con gran facilidad la obtención
de certicados médicos/psicológicos para obtener li-
cencias laborales. Generalmente estos sitios son ges-
tionados por estudios de abogados vinculados al área
del derecho laboral.
En los últimos años, las licencias médicas por mo-
tivos de salud mental han experimentado un notable
aumento no solo en Argentina, sino también en Lati-
noamérica y España, reejando una tendencia preocu-
pante que se intensicó con la crisis sanitaria mundial.
Según datos recientes de la Superintendencia de
Seguridad Social (Suseso), el número de permisos
concedidos por patologías mentales en la región cre-
ció signicativamente, alcanzando los 2,5 millones en
2021, lo que representa un incremento del 44,5 % res-
pecto al año anterior. Este fenómeno no solo eviden-
cia el impacto directo de la pandemia del COVID-19,
sino que también revela profundas implicaciones so-
cioeconómicas y de salud pública.
La emergencia sanitaria exacerbó condiciones pre-
existentes y generó nuevas tensiones psicológicas en la
población latinoamericana. Según un estudio realizado
en cinco países latinoamericanos, la prolongada situa-
ción de connamiento y la incertidumbre socioeconó-
mica han sido factores determinantes en el incremento
de trastornos mentales (Palomera-Chávez et. al., 2021).
Este contexto ha llevado a un aumento en la demanda
de consultas en salud mental y a una saturación en la
disponibilidad de profesionales especializados.
Además del impacto directo en la salud individual,
las licencias médicas por causas psiquiátricas han sus-
citado preocupaciones sobre la integridad del sistema
de seguridad social. Según la Comisión de Medicina
Preventiva e Invalidez (Compin), se han identicado
casos de emisión irregular de licencias, especialmente
en el ámbito de la salud mental, lo que subraya la ne-
cesidad de mejorar los mecanismos de scalización y
garantizar el uso adecuado de estos recursos (Centro
de Estudios Estratégicos para el Desarrollo, 2022).
Pérez y Sánchez en su estudio cientíco titulado
"Licencia médica psiquiátrica: revisión de los efectos
positivos y negativos del reposo", publicado en la Re-
vista Médica de Chile en abril de 2018, proporcionan un
análisis detallado sobre los impactos del reposo médico
45
Protocolo de evaluación de simulación de enfermedad mental laboral PES-L...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 43-55.
por motivos psiquiátricos en Chile y señalan algunos
puntos de interés a tener en cuenta sobre los efectos po-
sitivos e indeseados de las licencias laborales:
a) Efectos positivos: Se discuten los posibles bene-
cios del reposo médico, como la reducción del
presentismo y la mejora temporal del bienestar
psicológico.
b) Consecuencias negativas: Se detallan los efectos
adversos del reposo médico prolongado, que in-
cluyen impactos psicológicos negativos, pérdida de
habilidades laborales, problemas económicos y un
aumento potencial de la mortalidad a largo plazo.
En resumen, ese artículo proporciona una visión
crítica y reexiva sobre el uso del reposo médico por
motivos psiquiátricos en Chile, destacando tanto los
posibles benecios como los riesgos asociados. Este
análisis es fundamental para informar futuras políti-
cas de salud mental y guiar la práctica clínica en rela-
ción con la prescripción de reposo médico en contex-
tos psiquiátricos.
En España, las ausencias laborales debido a tras-
tornos mentales han experimentado un alarmante au-
mento del 17 % en el último año, reejando una ten-
dencia global exacerbada por los efectos prolongados
de la pandemia de COVID-19 (García & Martínez,
2023). Este fenómeno no solo resalta la creciente inci-
dencia de condiciones como la ansiedad y la depresión
en la población trabajadora, sino que también eviden-
cia un cambio paradigmático en cómo las empresas
abordan el bienestar emocional de sus empleados.
Históricamente enfocadas en el bienestar físico, las
grandes empresas españolas han comenzado a priorizar
el bienestar emocional de sus plantillas, motivadas por
la realidad de que el 15 % de los días de baja en 2021
se debieron a enfermedades mentales, que ahora repre-
sentan la segunda causa principal de ausencia laboral.
Esta transformación es testimonio directo del impacto
económico y social que conllevan estas ausencias pro-
longadas, con una duración media que ha crecido casi
un 46 %, alcanzando casi 98 días por episodio, lo que
implica un desafío signicativo tanto para las empresas
como para el sistema de seguridad social.
El costo directo de estas ausencias solo en el último
año ascendió a 373,4 millones de euros en España, su-
brayando la necesidad urgente de estrategias preventi-
vas y de intervención ecaces.
La Superintendencia de Seguridad Social de Chile
reporta un signicativo aumento en la tramitación de
licencias médicas electrónicas (LME) durante el año
2019 y el primer cuatrimestre de 2020. En 2019, se
emitieron un total de 4,4 millones de LME de origen
común, de las cuales el 92 % fueron autorizadas, el 6 %
rechazadas y el 2 % reducidas. Del total de licencias, un
destacado 24,3 % corresponde a LME asociadas a tras-
tornos mentales, cifra que continúa en aumento.
En términos comparativos, el primer cuatrimes-
tre de 2020 evidenció un incremento del 15 % en las
LME, atribuido al impulso gubernamental hacia esta
modalidad y a la emergencia sanitaria por COVID-19.
Marzo de 2020 registró un pico en las licencias, parti-
cularmente las relacionadas con enfermedades respi-
ratorias, excluyendo las de COVID-19. Sin embargo,
abril de 2020 mostró una reducción del 40 % en las
emisiones totales de LME, afectando principalmente
a las relacionadas con trastornos respiratorios y men-
tales, aunque estas últimas solo decrecieron un 18 %.
Las licencias laborales por causas de salud mental
se han convertido en un fenómeno global que afecta
de manera diferenciada a cada país, de acuerdo a las
legislaciones locales o la idiosincrasia de cada región,
pero se trata sin lugar a dudas y una problemática que
se está generalizando y que muestra una clara tenden-
cia en aumento.
Con la intención de colaborar con la creación de un
instrumento de evaluación psicométrico, que permita
discriminar las patologías mentales genuinas, de las n-
gidas o simuladas, se ha desarrollado el protocolo de
evaluación de simulación laboral (PES-L) con la na-
lidad de facilitar el diagnóstico de esta entidad para los
casos en los cuales las personas se encuentran con in-
dicación de reposo laboral por causas de salud mental.
El PES – L constituye la continuidad de una serie
de instrumentos de evaluación de simulación, inicia-
da hace más de una década con el protocolo de eva-
luación de simulación (PES) utilizado especícamen-
te para la valoración de simulación dentro del ámbito
penal/penitenciario (Bertone et al., 2012).
Si bien existen otros instrumentos de valoración
de la simulación de enfermedad mental, que anali-
zaremos posteriormente en otro apartado, existía la
necesidad latente de contar un instrumento que iden-
tique los casos de simulación de enfermedad mental,
con las características particulares que ocurren en los
contextos de licencias laborales.
Las licencias laborales en general, pero sobre todo
las licencias laborales vinculadas a patologías del ám-
bito de la salud mental presentan en muchas ocasio-
nes vínculos con conictos de tipo laboral que equi-
vocadamente se tramitan a través del uso de licencias
por salud mental.
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Protocolo de evaluación de simulación de enfermedad mental laboral PES-L...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 43-55.
Se ha estudiado el vínculo entre la conictiva la-
boral y el uso inadecuado de licencias laborales por
salud mental y los números son realmente impactan-
tes. Cerca del 70 % de las causas de licencias laborales
injusticadas estaban vinculadas a problemas ocurri-
dos en el ámbito de trabajo que incluían problemas de
relación con pares o superiores, cambio de funciones
o cambios en el lugar de trabajo (Loskin et al., 2017).
El vínculo que existe entre los conictos laborales
y el mal uso de las licencias por salud mental se ha
podido determinar y algunos autores advierten que:
“es importante destacar que las licencias que ingresan
como patologías mentales de origen laboral represen-
tan un mayor riesgo de prolongación del reposo que
aquellas tipicadas como enfermedad común” (Mi-
randa et al., 2012).
Diversos autores han investigado sobre los efectos
iatrogénicos que puede acarrear el uso inadecuado de
una licencia laboral cuando esta no responde a causas
genuinas. Como se mencionó en el párrafo anterior,
las licencias relacionadas a conictos laborales que se
presentan como licencias psiquiátrico-psicológicas,
tienden a tener una duración mayor a lo que deberían,
colisionando esta realidad con lo que terapéuticamen-
te podría ser recomendable.
También la Organización Internacional del traba-
jo (OIT) se pronuncia en este sentido en su “Guía de
orientación para el reintegro laboral de trabajadores/
as con diagnóstico de patología mental calicado de
origen laboral”, donde advierte: “A menor duración
del reposo laboral, mayor será la probabilidad de un
reintegro positivo al trabajo”.
Se ha estudiado el efecto contraproducente en los
tratamientos por salud mental que implica la suspen-
sión de las actividades habituales del sujeto, ya que
dicho estado de pasividad disminuye el efecto posi-
tivo de la activación conductual. La recuperación de
las rutinas del paciente produce por medio de la ac-
tivación conductual un efecto antidepresivo, además
de generar escenarios en las personas que le permitan
afrontar las situaciones de estrés. Por el contrario, las
licencias prolongadas, refuerzan los síntomas evitati-
vos propios de los cuadros de depresión y ansiedad,
por lo cual, dichas indicaciones pueden resultar iatro-
génicas (Gómez-Pérez et al., 2018).
En la misma línea se han pronunciado prestigio-
sos organismos internacionales de salud mental que
aconsejan como medida terapéutica (con la mayor
categoría de evidencia rme y consistente) la activa-
ción conductual como una forma de tratamiento em-
píricamente validado (Recomendaciones Sociedad de
Psicología Clínica (APA) Recomendaciones Instituto
Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE)
Recomendaciones Guías de Práctica Clínica (GPC)
del Sistema Nacional de Salud (SNS) Recomendacio-
nes Registro Nacional de Programas y Prácticas Basa-
dos en la Evidencia (NREPP)). Esto signica, que el
retorno a las actividades habituales de la persona, sean
sociales, académicas, laborales, etc., produce un efecto
positivo en el curso de los tratamientos que se realizan
por salud mental.
La Organización Mundial de la Salud recomienda
en relación al retorno laboral luego de una licencia
por salud mental lo siguiente: “En consulta con el mé-
dico de la persona u otro profesional de salud mental,
se aliente a que regrese temprano al trabajo. Cuanto
más tiempo esté un empleado sin trabajo debido al
tratamiento, más se preocupará por perder el trabajo.
Además, cuanto más tiempo esté una persona fuera
del trabajo más mentalmente desapegado se volverá”.
Instrumentos psicométricos utilizados
para la valoración de la simulación
Existe una variedad de tests psicológicos desarrolla-
dos con la nalidad de identicar casos de simulación.
Muchos de estos son genéricos o inespecícos y otros
están orientados a valorar la simulación de un domi-
nio especíco, como, por ejemplo, la memoria.
Existen también instrumentos de evaluación de
síntomas o de personalidad, que si bien no consti-
tuyen especícamente pruebas desarrolladas para la
evaluación de simulación, incluyen escalas de validez
que pueden informar sobre la tendencia del evaluado
a ngir, exagerar o magnicar sus respuestas, o caso
contrario, a minimizar o disimular los síntomas.
Inventario estructurado de evaluación de si-
mulación (SIMS)
Es una prueba psicométrica que consta de 75 ítems. Es
una prueba especíca para la evaluación de simulación
que explora 5 áreas. Memoria, coeciente intelectual,
afectividad, psicoticismo y problemas neurológicos. El
inventario presenta ítems que en términos generales
personas no simuladoras contestarían diferente al gru-
po de simuladores. Los autores de la prueba han conse-
guido niveles elevados de sensibilidad cuando se utiliza
como punto de corte el valor de 16 puntos (con ese va-
lor se logra un nivel de sensibilidad del 96 % al 98 %).
Es un instrumento de sencilla aplicación que pre-
senta gran diversidad de síntomas generalmente utili-
zados por los sujetos simuladores para ngir algún tipo
de alteración mental o neurológica (Smith et al., 1997).
47
Protocolo de evaluación de simulación de enfermedad mental laboral PES-L...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 43-55.
Test of Memory Malingerin (ToMM)
El ToMM es un instrumento de evaluación de simu-
lación ampliamente difundido en la bibliografía que
estudia el tema. En la prueba se utiliza un sencillo
principio casi siempre presente en el sujeto simulador,
que está vinculado a la sobre simulación o a la simula-
ción de síntomas que puede no haber manifestado en
la entrevista clínica.
En el ToMM se le presentan al evaluado 50 imáge-
nes, las cuales se le solicita que memorice ya que serán
exploradas posteriormente. Luego no se le solicita que
evoque las imágenes a las que previamente fue expuesto,
sino que se le brindan 50 imágenes en las cuales gura
un par de objetos, uno de ellos fue visualizado previa-
mente y el otro no. Con este mecanismo no se explora
el proceso de evocación de memoria, sino que en rea-
lidad se está solicitando que reconozca (memoria pri-
ming). Como es sabido en términos generales las perso-
nas que sufren algún tipo de trastorno mental tienden a
tener trastornos mnésicos catalogados como “olvidos”,
ya que esos décits involucran procesos atencionales o
de evocación. Por el contrario, también es sabido que
los sujetos simuladores tienden a ngir amnesias, por lo
cual también fallan en tareas de reconocimiento como
la que exige el ToMM (Martin et al., 2019).
Protocolo de evaluación de simulación (PES)
El protocolo de evaluación de simulación fue creado
a raíz de la necesidad especíca de valoración de los
casos de simulación en el ámbito penal/penitenciario.
Como se mencionó anteriormente existen instru-
mentos de evaluación de simulación conables y útiles,
que evalúan de manera genérica la simulación como el
SIMS, o por dominio especíco como el ToMM.
Pero las personas privadas de la libertad simulan
cuadros muy especícos, casi siempre relacionados a
trastornos psiquiátricos graves como la esquizofrenia,
ya que sólo ese tipo de patología mental puede inuir
en la determinación judicial de declaración de inim-
putabilidad o cualquier otro benecio similar, como la
atenuación de la pena o la declaración de incapacidad
devenida (Bertone et al., 2012).
Evidentemente, instrumentos que no contemplen
los factores especícos de ese tipo de sujetos simu-
ladores serán menos ecientes que los que tomen en
cuenta las características particulares de ese ámbito.
El PES incluye en sus áreas de evaluación síntomas
neuropsiquiátricos, décits en tareas de reconoci-
miento, tareas de elección forzada, evaluación de las
habilidades visoespaciales y evaluación de la función
nominativa del lenguaje.
Utilizando un punto de corte de 17 puntos, la
prueba presenta un 92 % de sensibilidad y un 97 % de
especicidad.
El desarrollo del PES – L responde a una nueva ne-
cesidad, la de crear un instrumento de valoración de
la simulación que contemple las características parti-
culares del ámbito laboral como el contexto en el cual
se realiza la evaluación.
Está claro que una persona que tiene como inten-
ción buscar la inimputabilidad por un delito penal
grave simulará un trastorno mental diferente a la per-
sona que desea obtener algunos días de licencia labo-
ral por enfermedad, o quien simula algún trastorno
producto de un accidente vehicular con el n de obte-
ner una indemnización económica.
Las características particulares de cada contexto
regirán las acciones del simulador y denirán en par-
te el personaje que este intentará presentar al evalua-
dor, es por ello que conocer el contexto y hacer que la
prueba indague sobre las particularidades del mismo
es fundamental para proveerle robustez y conabili-
dad diagnóstica al instrumento.
Instrumentos clínicos de evaluación
útiles en la detección de simulación
La SCL 90R y la LSB 50, son escalas de evaluación de
síntomas psicopatológicos diseñadas con ese n es-
pecíco, pero ambas incluyen escalas de validez que
informan tendencia a la exageración o el ngimiento
en el primer caso, y a la magnicación en el segundo,
siendo estos datos útiles, por ejemplo, a la hora de de-
nir la necesidad de aplicar una prueba especíca de
valoración de la simulación (Derogatis, 1994 y De la
Iglesia et al., 2015).
Lo mismo ocurre con otros instrumentos, pero
que también pueden aportar valiosa información a la
hora de comenzar a constituir la sospecha sobre un
caso de simulación.
El MMPI II o el PAI Son instrumentos de evalua-
ción de la personalidad que también incluyen escalas
de validez o conabilidad de las respuestas, pudiendo
ser instrumentos útiles de cribado para la detección
de simulación (Hsu et al., 2022; Paulino et al., 2024).
El PES – L
El protocolo de evaluación de simulación laboral (PES
– L) es un inventario que consta de 28 ítems organiza-
dos en tres factores, depresión, agotamiento emocio-
nal y síntomas integrados.
Contiene ítems que exploran síntomas de ansie-
dad, depresión, evitación, respuesta terapéutica, sín-
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 43-55.
tomas inesperados, ítems complementarios y agota-
miento ocupacional.
El PES – L, es un instrumento de detección de simu-
lación creado especícamente para el ámbito laboral,
diseñado para identicar sujetos en uso de licencias o
reposos laborales, que no están justicados por un tras-
torno mental genuino, sino más bien motivados (como
parte de un mecanismo desadaptativo de afrontamien-
to) por problemas inherentes al ámbito del trabajo.
Esta particularidad hace que el instrumento sea
especialmente útil para el objetivo por el cual fue
creado, pero esta cualidad también lo limita cuando
quiera utilizarse como instrumento de evaluación de
simulación en otros ámbitos diferentes al campo la-
boral.
Método
Revisión ética
Antes de la participación en el estudio, todos los par-
ticipantes fueron debidamente informados sobre los
objetivos del estudio, los procedimientos a realizar y
los posibles riesgos y benecios asociados. Se obtu-
vo el consentimiento informado de cada participan-
te, asegurando su comprensión y voluntariedad para
participar.
Para garantizar la condencialidad de los partici-
pantes, se asignaron códigos a cada individuo. Ade-
más, se implementaron medidas de seguridad para
proteger la privacidad de los datos recopilados y se
aseguró que la información proporcionada por los
participantes se mantuviera condencial y no se com-
partiera con terceros sin su consentimiento.
El estudio fue revisado y aprobado por un Comi-
té de Ética Independiente (CEI) de la Universidad
del Museo Social Argentino (UMSA). Se garantizó el
cumplimiento de todas las regulaciones éticas y lega-
les pertinentes, así como el respeto a los derechos y el
bienestar de los participantes.
Participaron del estudio sujetos de diversas pro-
vincias de la República Argentina. Las evaluaciones
fueron administradas por médicos psiquiatras, legis-
tas, psicólogos y neuropsicólogos, todos con más de
10 años de experiencia en peritación dentro del ám-
bito laboral.
Además de la entrevista clínica, se administraron
el Symptom Checklist- 90- Revised (SCL-90-R) y el
Structured Inventory of Malingered Symptomatology
(SIMS).
Los datos obtenidos de las escalas de validez del
SCL 90R, total de síntomas positivos y el valor total
del SIMS, fueron contrastados con los resultados to-
tales del PES – L.
Los participantes del estudio rmaron un consen-
timiento informado previo a completar el PES – L. Se
les informó también que el resultado de dicha prueba
no inuiría en el estudio que se estaba realizando res-
pecto a su control de licencia laboral. Los datos fueron
cargados de manera automatizada en una base de da-
tos y los evaluadores no tuvieron acceso a la misma
hasta nalizado el estudio.
Muestra
Participaron del estudio 501 sujetos que al momento
de la evaluación se encontraban cursando una licencia
laboral por causas de salud mental.
Las evaluaciones se realizaron a solicitud de los
empleadores, durante el período de tiempo en el cual
los sujetos evaluados se encontraban en una situación
de reposo laboral, indicada por causas de salud men-
tal.
El 60,8 % de la muestra fue compuesta por muje-
res, 39,2 % por hombres. Las edades estuvieron com-
prendidas entre 19 y 67 años, con un promedio de
37,19 años.
Sobre la antigüedad en el trabajo, el 3,4 % informó
menos de un año en el cargo, el 12,6 % entre 1 y 3
años, el 10,2 % entre 3 y 5 años, el 19,6 % entre 5 a 8
años, el 11,6 % entre 8 y 10 años, el 14 % entre 10 y 13
años, el 8 % entre 13 y 15 años y el 19,8 % más de 15
años de antigüedad.
Tabla 1. Cantidad de meses de licencia laboral
Meses de licencia %
160,6
2 13
37,4
4 3,4
5 5,4
6 1,6
70,8
81,6
9 0
10 1,6
11 1,2
12 1
más de 12 1,6
49
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La estrategia de análisis de datos para responder
a los objetivos de investigación consistió en una serie
de pasos. En primer lugar, se realizó una exploración
descriptiva de cada ítem de las dimensiones teorizadas
mediante la estimación de la media, el desvío estándar,
asimetría y curtosis. Se consideró como adecuados
aquellos ítems con valores inferiores a ± 2, junto con
Q-Q plot e histogramas de cada reactivo. En segundo
lugar, se estudió la discriminación del ítem a través del
análisis de correlación ítem-total (Muñiz, 2005). En
tercer lugar, se conguró una base con la cantidad de
ítems retenidos que tuvieran las mejores propiedades
a nivel descriptivo y se efectuó una serie de Análisis
Factoriales Exploratorios (AFE) hasta arribar a una
estructura factorial estable. Se empleó el método de
Análisis Paralelo para determinar la cantidad de fac-
tores del instrumento. Dado el carácter dicotómico de
los ítems evaluados, se optó por estimar una matriz
de correlaciones y covarianzas tetracóricas, procedi-
miento adecuado en este tipo de casos (Freiberg-Ho-
mann et al., 2013). Además, se procedió a evaluar la
conabilidad medida como consistencia interna de
cada subescala del test por medio de la fórmula KR-
20. En cuarto lugar, con el n de obtener evidencias
de validez externa, se calcularon correlaciones biva-
riadas de Pearson entre las dimensiones del PES-L
y las pruebas de SIMS y SCL-90-R. Por último, para
determinar la sensibilidad, especicidad y potencial
puntaje de corte del PES-L, se compararon las medias
de los grupos de potenciales simuladores con los no
simuladores tanto para el puntaje total como las res-
tantes subescalas de la prueba, por medio de la prueba
t de Student para muestras independientes y la d de
Cohen para determinar el tamaño de efecto. Final-
mente, se calculó la curva ROC (Receiver Operating
Characteristic) para diferenciar entre los dos grupos
sobre el puntaje total de la escala. En el gráco de cur-
va ROC, las líneas principales son la línea diagonal, y
la Curva Roc. La primera de ellas se extiende desde el
punto (0,0) hasta el punto (1,1) en el gráco y repre-
senta el rendimiento de un clasicador aleatorio. En
otras palabras, es la línea que se obtendría si el modelo
clasicara al azar sin discriminación entre clases. Por
encima de esta línea se considera que el modelo tiene
capacidad de discriminación. Y la segunda, muestra
la relación entre la Sensibilidad (eje Y) y la Especi-
cidad (eje X) para diferentes valores de umbral de
clasicación. La curva ROC muestra cómo cambia la
sensibilidad y la especicidad a medida que se varía el
umbral de clasicación. Un modelo perfecto tendría
una curva ROC que pasaría por el punto (0,1), lo que
indicaría una sensibilidad del 100 % y una especici-
dad del 100 %. Todos los análisis fueron realizados en
SPSS (IBM) Versión 28 y Factor 10.8.
Resultados
El análisis exploratorio de los ítems arrojó un total de
3 ítems provenientes de las dimensiones Depresión
(ítem 9) y Respuesta terapéutica (ítems 3 y 9) que so-
brepasaban el nivel de referencia de ± 2 en cuanto a la
asimetría y la curtosis, por lo que se procedió a retirar-
los de los posteriores análisis.
En cuanto a la evaluación de la multicolinealidad
entre los ítems, la matriz de correlaciones arrojó en
todos los casos valores menores a 0.90. Esto indicaría
que, si bien se esperan correlaciones entre los elemen-
tos de la escala en el AFE, si estas fueran superiores a
0.90, resultaría probable que esos ítems sean redun-
dantes entre sí, por lo que afectarían la solución fac-
torial haciéndola menos estable (Kline, 2011; Martí-
nez-Arias, 1999; Tabachnich y Fidell, 1989).
Estudio de la estructura factorial del
PES-L
Una primera exploración de los ítems previo a la eje-
cución del AFE por medio de la medida de adecuación
Measure of Sampling Adequacy (MSA) (Ferrando et
al., 2022) sugirió la eliminación de 14 reactivos que
resultaban sospechosos, los cuales fueron retirados
de los posteriores análisis, quedando 69 ítems. Lue-
go, a n de evaluar la estructura factorial del PES-L
se realizó un análisis paralelo para explorar la dimen-
sionalidad del conjunto de variables, sin establecer
el número de dimensiones (Timmerman & Loren-
zo-Seva, 2011), lo cual arrojó como adecuado el re-
tener 7 dimensiones. Se procedió con un primer AFE
forzando el análisis a 7 factores, a través del método
de extracción de mínimos cuadrados no ponderados
(ULS), dada su recomendación en el tratamiento de
ítems dicotómicos (Freiberg Hoamann et al., 2013),
Tabla 2. Diagnósticos presentados en los casos de
licencia evaluados
Diagnóstico presentado %
Ansiedad 20,6
Depresión 25,4
Estrés laboral 22,8
Otro diagnóstico psiquiátrico 18,2
Otro diagnóstico médico 11,2
Problemas del SNC 1
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y se seleccionó una rotación de tipo oblicua (Promax)
para mejorar la interpretación de la solución obteni-
da (Lloret-Segura et al., 2014). La medida de adecua-
ción muestral de Káiser-Mayer-Olkin fue de 0.918, y
la prueba de esfericidad de Bartlett arrojó un valor de
13355.21 (p < 0.001), lo que indicó la factibilidad de
realizar un análisis factorial. Se consideran apropiados
los valores de KMO por encima de 0.80 (Ferrando &
Anguiano-Carrasco, 2010). Se obtuvo de este modo,
una primera solución factorial que explicó un total de
20.16 % de la varianza total. No obstante, varios de sus
ítems no presentaban valores adecuados psicométri-
cos, esto llevó a la remoción de aquellos reactivos que
presentaran pesos factoriales inferiores a 0.30, cargas
compartidas con otros factores, y aquellos ítems que
no cargaran en ninguna dimensión. Por último, se
consideró que al menos tres ítems debían cargar en un
factor para poder ser este retenido como dimensión
en la estructura nal resultante. Esto implicó una re-
ducción signicativa de los ítems iniciales que pasó de
69 reactivos a 28 ítems. En la tabla 1 se presenta esta
información con más detalle.
Se procedió a realizar una nueva inspección del con-
junto de datos con los 28 ítems restantes por medio
del análisis paralelo, el cual sugirió retener 3 dimen-
siones. Esto llevó a un segundo AFE con los 28 ítems
restantes del PES-L. El coeciente Kaiser-Meyer-Ol-
kin (KMO) fue de 0.92 y el test de esfericidad de
Bartlett fue de 5754.5 (p < 0.001). Esta solución de 3
factores explicó una varianza común de 26.90 % de
la varianza total, aportando el Factor 1 el 7.53 %, el
Factor 2 el 3.23 %, y el Factor 3 el 1.27 %. Cada fac-
tor fue renombrado considerando la naturaleza de los
ítems que lo compusieran. De esta manera, el Factor
1 se denomina Depresión-Relación-Evitación, el Fac-
tor 2, Agotamiento-Ansiedad-Evitación, y el Factor
3, Síntomas-Ansiedad. En la tabla 2 se presentan los
pesos factoriales para cada ítem según la dimensión
correspondiente de carga.
Análisis de la conabilidad
Se evaluó la conabilidad medida como consistencia
interna de cada subescala mediante la estimación del
Coeciente KR-20 (fórmula Kuder-Richardson) ade-
cuada a escalas de respuesta dicotómicas. El análisis
arrojó valores satisfactorios para cada dimensión. En
la tabla 3 se pueden apreciar el detalle de cada uno.
Evaluación de los correlatos del PES-L
con otras medidas
Con el objetivo de establecer evidencias de validez de
criterio, se procedió a calcular una matriz de correla-
ciones bivariadas de Pearson entre las medidas eva-
luadas. De este modo, en la Tabla 4, se presentan las
correlaciones entre la dimensión total y las subescalas
del PES-L y las dimensiones de TSP e IMPS de la SCL-
90-R, y el puntaje total de la escala SIMS. Como puede
observarse, todas las correlaciones fueron positivas y
estadísticamente signicativas.
Tabla 3. Resumen de la reorganización de los ítems del PES-L.
Dimensión versión original Dimensión versión nal
Ansiedad (15 ítems)
Se disgregó entre las dimensiones nales de Agotamiento emocional (ítem 9 “General-
mente mis estados de ansiedad se desencadenan cuando estoy pensando en el trabajo”)
y Síntomas Integrados (ítems 11 “A veces, aunque no tenga pensamientos negativos, sufro
de agitación, temblor, sudoración y falta de aire” y 12 “Cuando me pongo muy nervioso mi
visión se hace borrosa”).
Depresión (17 ítems)
Se redujo en número de ítems totales e incluyó dimensión ítems de otras dimensiones,
a saber, Evitación (ítem 8 “Siento que lo que me está pasando es culpa mía”) y Respuesta
Terapéutica (ítem 11 “Mi depresión no me permite hacer ninguna de las actividades que
antes realizaba”). Constituye el Factor 2 con un total de 8 ítems.
Evitación (17 ítems)
Se disgregó en la dimensión nal de Agotamiento emocional (ítem 8 “Siento que mi males-
tar actual me limita en forma indistinta tanto para la realización de tareas laborales como
personales”).
Respuesta terapéutica (11 ítems) Se disgregó en la dimensión Depresión (ítem 2 “Aún no me siento mejor, porque los trata-
mientos por salud mental tardan mucho tiempo en hacer efecto”).
Síntomas integrados (13 ítems) Se redujo en número de ítems y tomó ítems de la dimensión de Ansiedad. Constituye el
Factor 3 con un total de 8 ítems.
Agotamiento emocional (13 ítems) Se redujo en número de ítems y tomó ítems de las dimensiones de Ansiedad y Evitación.
Constituye el Factor 1 con un total de 12 ítems.
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Tabla 4. Estructura factorial del PES-L.
Ítems Factor 1 Factor 2 Factor 3
Mi tristeza empeora a medida que pasa el día 0.768 0.023 -0.115
Siento que estoy deprimido todo el día 0.945 -0.074 -0.117
No hay nada que me provoque placer. 0.766 -0.178 0.132
Estoy tan triste que no puedo concentrarme en nada. 0.879 -0.049 -0.032
Mi depresión no me permite hacer ninguna de las actividades que antes realizaba. 0.781 0.038 0.020
He perdido el interés en todas las actividades que antes me daban placer. 0.758 0.047 0.130
Siento que mi malestar actual me limita en forma indistinta tanto para la realización
de tareas laborales como personales. (INV) 0.610 0.135 0.183
Aún no me siento mejor, porque los tratamientos por salud mental tardan mucho
tiempo en hacer efecto 0.681 0.142 -0.031
Me provoca malestar que me llamen del trabajo mientras me encuentro con licencia
laboral porque siento que no se respeta mi derecho. 0.130 0.636 -0.023
Mi malestar fue causado por situaciones de maltrato o destrato en el trabajo. -0.140 0.961 -0.004
Antes de comenzar la licencia laboral realice diversos pedidos y avisos en el trabajo,
pero todos fueron desoídos. -0.044 0.801 0.009
Siento que a pesar del esfuerzo que hice por mi trabajo, esto no fue reconocido y
se me trató como a un “número”. 0.178 0.843 -0.164
Mi estrés y malestar se vinculan a las injusticias que ocurrieron en el trabajo. -0.146 0.941 0.029
Creo que el ambiente de mi trabajo es “tóxico” y que mis padecimientos actuales se
vinculan directamente a eso. -0.066 0.903 0.034
Si no fuese por las situaciones que padecí en el trabajo, no tendría que estar haciendo
tratamiento por salud mental. 0.097 0.882 -0.065
El trabajo me enfermó. -0.066 0.907 -0.004
Me prometieron cosas en el trabajo que no cumplieron. -0.043 0.732 0.084
A medida que pasa el tiempo siento que tengo mayor control sobre mis crisis de
ansiedad. (INV) 0.121 0.763 0.046
Cuando me notican cuestiones laborales mi malestar se agrava. 0.215 0.757 -0.023
Si hablo con alguien del trabajo, después me siento ansioso o nervioso. 0.167 0.634 0.090
Siento mis dedos entumecidos. -0.073 0.013 0.858
A veces sufro de temblores corporales -0.019 0.104 0.766
A veces siento que pierdo la fuerza en mis extremidades. 0.116 0.035 0.718
Tengo problemas de equilibrio. 0.084 -0.120 0.637
Por momentos pierdo la sensibilidad en mis manos. -0.033 -0.012 0.854
A veces tengo movimientos involuntarios en cara o extremidades. -0.064 0.136 0.587
A veces, aunque no tenga pensamientos negativos, sufro de agitación, temblor,
sudoración y falta de aire 0.208 -0.048 0.563
Cuando me pongo muy nervioso mi visión se hace borrosa. 0.010 -0.074 0.700
F2 0.353
F3 0.607 0.424
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Capacidad discriminativa del PES-L
Se observaron diferencias estadísticamente signicati-
vas en las dimensiones evaluadas entre los participantes
dados de alta por el equipo evaluador y aquellos que no
lo fueron. Se encontró que las personas dadas de alta
mostraban valores medios más altos en todas las di-
mensiones evaluadas en comparación a los participan-
tes que no recibieron el alta por la licencia psiquiátrica
solicitada. En la Tabla 5 se muestran los coecientes de
la prueba t de Student para muestras independientes
realizada junto con el tamaño de efecto.
Análisis sensibilidad y especicidad
A n de interpretar la puntuación total obtenida del
PES-L y delimitar su ecacia para la detección de ca-
sos de simulación laboral, se procedió a analizar el
punto de corte tentativo por medio de la curva ROC.
Para esto, se segmentó la base según si el participante
había sido dado de alta (potenciales simuladores) o no
(grupo no simulador) de la licencia laboral solicitada
por parte del equipo evaluador. De esta manera, los
grupos quedaron conformados de la siguiente mane-
ra: grupo dado de alta de (potenciales simuladores, n
= 27) y grupo no dado de alta (potenciales no simula-
dores, n = 291). Los cálculos realizados sobre la pun-
tuación total indicaron la existencia de un área bajo la
curva de 0.81 (p = 0.000, IC al 95 % comprendido en-
tre 0.73 y 0.89) (ver Figura 1). En la Tabla 6 se presen-
tan los diferentes índices para denir el punto de corte
de la puntuación total del PES-L. De este modo, con
un punto de corte de 14 se clasicaría correctamente
al 72.16 % de las personas del grupo de potenciales
simuladores que no recibieron el alta (con una capa-
cidad de 98.13 % para detectar verdaderos positivos
y de un 22.12 % para detectar verdaderos negativos).
Discusión
Las licencias laborales por causas de salud mental no
justicadas por la presencia de un trastorno mental
genuino, no solo deben examinarse a la luz del im-
pacto económico que provocan en las empresas o los
Tabla 5. Valores de KR-20 de cada dimensión del PES-L.
Dimensión KR-20
Depresión 0.84
Agotamiento emocional 0.91
Síntomas integrados 0.82
Tabla 6. Correlaciones bivariadas de Pearson de las dimensiones del PES-L, las subescalas de la SCL-90-R, y la escala
SIMS
Medidas 1234567
1.T_PES-L - 0.818*** 0.602*** 0.723*** 0.523*** 0.515*** 0.628***
2. Agotamiento - - 0.177** 0.326** 0.297*** 0.298*** 0.336***
3. Depresión - - - 0.392*** 0.417*** 0.461*** 0.544***
4. Síntomas - - - - 0.504*** 0.441*** 0.601***
5. SCL_TSP -----0.628*** 0.668***
6. SCL_IMPS ------0.612***
7. SIMS
Tabla 7. Coecientes prueba t de Student para muestras independientes según situación de alta por el equipo
evaluador para el PES-L
Dimensión Comparación de grupos
Media (DE) tTamaño de efecto
(d de Cohen)
P_Total Grupo 1: No 10.22(4.96)
Grupo 2: Sí 17.01(6.13) -5.58*** -1.12
P_Agotamiento Grupo 1: No 3.93(3.47)
Grupo 2: Sí 7.58(3.91) -4.68*** -0.94
P_Depresión Grupo 1: No 4.04(2.21)
Grupo 2: Si 5.22(2.12) -2.77*** -0.56
P_Síntomas Grupo 1: No 2.26(2.03)
Grupo 2: Sí 4.21(2.40) -4.09*** -0.82
Nota: ***p < 0.001
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propios estados, sino también, que deben ser revisa-
das en virtud de evitar la cronicidad y gravedad de los
posibles conictos laborales que las hayan generado.
La prolongación injusticada de reposos laborales
puede atentar contra el favorable retorno a las tareas
del trabajador por diversos motivos. Tomicic expone
en uno de sus trabajos que “Se plantea de preferencia
la realización de un retorno al trabajo gradual valo-
rando que sea precoz, evitando así, entre otras con-
secuencias el prolongar el reintegro y la contamina-
ción de los pacientes con informaciones informales de
compañeros de trabajo, u otras personas vinculadas
al contexto laboral, por ejemplo, abogados laborales”
(Tomicic, 2014).
La experiencia y experticia del profesional a cargo de
la evaluación son en sí mismos instrumentos de diag-
nóstico pericial; aun entendiendo ese dato, conside-
ramos que el valor del aporte de nuevas herramien-
tas psicométricas es indiscutible, ya que permiten al
evaluador la posibilidad de contar con datos objetivos
y conables, que pueden robustecer su diagnóstico y
conclusiones. Este aporte se torna aún mayor, cuando
los instrumentos psicométricos son diseñados espe-
cialmente para su uso en el campo forense.
La inclusión de ítems que representan muchas de las
recurrencias que se observan en sujetos simulan una
enfermedad mental con el n de obtener una licen-
cia laboral, proporciona al instrumento una especial
especicidad para detectar cuadros de simulación.
Es normal en este tipo de población identicar sen-
timientos de destrato, frustración, injusticia o falta de
reconocimiento por parte de su empleador.
En este sentido, la presentación del PES-L puede ser
el punto de partida para nuevas investigaciones en el
campo del diagnóstico de simulación de enfermedad
mental en el ámbito laboral.
El protocolo de evaluación de simulación de enferme-
dad mental laboral (PES-L) intenta generar un avan-
ce en la detección de la simulación de enfermedades
mentales en el ámbito laboral. Para su desarrollo se
han adaptado conceptos y herramientas psicométricas
ya existentes para abordar un problema especíco y
relevante para la sociedad.
El objetivo del desarrollo de este protocolo es claro,
especialmente al considerar las implicaciones econó-
micas y de salud mental asociadas con el ausentismo
laboral y las licencias médicas. La necesidad de distin-
guir entre licencias justicadas y aquellas que se obtie-
nen de manera deshonesta o inapropiada es evidente,
y el PES-L aspira a ser una herramienta prometedora
para abordar esta problemática.
El cálculo de las correlaciones bivariadas y el resto de
las pruebas estadísticas utilizadas para determinar la
sensibilidad, especicidad y el punto de corte del pro-
tocolo proporciona una base sólida para la validez y la
utilidad del PES-L en la práctica clínica y laboral.
Además de considerar el impacto económico de las li-
cencias laborales no justicadas en las empresas o en
los estados, también es importante analizar el impacto
en la salud mental y el bienestar de los trabajadores
(Greenberg et al., 2015; Dewa et al., 2016). La prolon-
gación injusticada de las licencias puede llevar a una
mayor ansiedad, estrés y deterioro de la autoestima
Figura 1. Gráco Curva ROC del PES-L.
Tabla 8. Índices descriptivos de selección para la denición de punto de corte de la escala de puntaje total del PES-L
(rango de 0 a 28)
Puntaje de corte Sensibilidad (%) Especicidad (%) PPV (%) NPV (%) AUC
14 72.16 85.19 98.13 22.12 0.81
PPV = Valor Predictivo Positivo (Positive Predictive Value) que representa la proporción de verdaderos positivos respecto a todos los casos clasi-
cados como positivos por el modelo; NPV = Valor Predictivo Negativo (Negative Predictive Value) que representa la proporción de verdaderos
negativos respecto a todos los casos clasicados como negativos por el modelo; AUC = Área bajo la curva (Area Under the Curve) que implica una
medida de la capacidad discriminativa de un modelo. Cuanto más cercano a 1 sea el valor de AUC, mejor es la capacidad del modelo para distinguir
entre las clases.
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del individuo, lo que a su vez puede dicultar su re-
torno al trabajo y aumentar el riesgo de problemas de
salud mental a largo plazo (Harvey et al., 2009).
Es fundamental adoptar un enfoque integral en la eva-
luación de las licencias laborales por causas de salud
mental, que no solo considere los aspectos psicomé-
tricos y periciales, sino también los contextuales y
psicosociales. Esto puede incluir la evaluación de fac-
tores como el ambiente laboral, el apoyo social, y las
condiciones de trabajo, que pueden inuir en la salud
mental y en la decisión de solicitar una licencia laboral
(Butterworth et al., 2011; Marmot et al., 2017).
Detectar de manera temprana los casos de simulación
de enfermedad mental en el ámbito laboral es crucial
para prevenir la prolongación injusticada de las li-
cencias y promover un retorno exitoso al trabajo (Ro-
gers et al., 2008). El uso de herramientas psicométricas
como el PES-L puede ayudar a identicar de manera
más precisa y objetiva estos casos, permitiendo una
intervención oportuna y adecuada.
Finalmente, es importante considerar los principios
éticos y legales en la evaluación forense de las licen-
cias laborales por causas de salud mental. Esto incluye
garantizar la condencialidad y el consentimiento in-
formado de los participantes, así como el respeto a sus
derechos y su bienestar. Además, los profesionales a
cargo de la evaluación deben contar con la formación
y la experiencia necesarias para llevar a cabo una eva-
luación rigurosa y objetiva (Melton et al., 2017).
Conicto de intereses: los autores declaran no tener
conicto de intereses.
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Investigación original
56
Resumen
La idea de trastornos del humor con características mixtas, donde coexisten síntomas tanto maníacos como
depresivos, ha sido fundamental para el desarrollo del concepto de trastorno bipolar. Esta noción, que permite
comprender la simultaneidad de estados aparentemente opuestos, fue explorada por Wilhelm Weygandt en
su obra Über die Mischzustände des manisch-depressiven Irreseins (1899). Weygandt, quien trabajó junto a Emil
Kraepelin en la Clínica Psiquiátrica de Heidelberg, publicó esta monografía en el mismo año en que Kraepelin
consolidaba su teoría de la locura maníaco-depresiva, lo que marcó un avance signicativo en la comprensión
de los estados mixtos de la enfermedad. Weygandt introdujo la idea de un cambio de polaridad como funda-
mento de los estados mixtos, describiendo cómo la afectividad, la actividad psicomotora y el pensamiento in-
teractúan de manera compleja, sin una jerarquía clara entre ellas. Este enfoque, que mantiene una gran vigencia,
cuestiona las clasicaciones modernas, como las del DSM 5, al proponer una visión integral de los trastornos
del humor que considera las interacciones dinámicas de todas las áreas afectadas. La obra de Weygandt, a pe-
sar de ser menos reconocida que la de Kraepelin, desempeñó un papel crucial en la cristalización de la teoría
de los estados mixtos, cuyo impacto perdura en la psiquiatría contemporánea.
Palabras claves: trastornos del humor, estados mixtos, trastorno bipolar, Wilhelm Weygandt, Emil Kraepelin,
DSM 5
Abstract
The concept of mood disorders with mixed features, where both manic and depressive symptoms coexist, has been
central to the development of the concept of bipolar disorder. This notion, which makes it possible to understand the si-
multaneity of apparently opposite states, was explored by Wilhelm Weygandt in his seminal work Über die Mischzus-
tände des manisch-depressiven Irreseins (1899). Weygandt, who worked alongside Emil Kraepelin at the Heidelberg
Psychiatric Clinic, published this monograph in the same year that Kraepelin consolidated his theory of manic-depressi-
ve insanity, marking a signicant advance in the understanding of mixed disease states. Weygandt introduced the idea
Controversias acerca de los estados mixtos en el trastorno bipolar:
desde los aportes de Wilhelm Weygandt a las clasicaciones del
DSM 5
Controversies of mixed states in bipolar disorder: From Wilhelm Weygandt's contributions to
DSM 5 classications
Daniel Sotelo1, Verónica Grasso2, Micaela Dines3, Bárbara E. Hofmann4, Gustavo
Vázquez5, Marcelo Cetkovich-Bakmas6
RECIBIDO 3/12/2024 - ACEPTADO 7/1/2025
1.Médico Psiquiatra, ITERNOVA, Asistencia e investigación en Salud Mental, Córdoba, Argentina.
2.Fundación CIPCO (Centro Integral de psicoterapias contextuales), ITERNOVA, Asistencia e investigación en Salud Mental, Córdoba, Argentina.
3.Hospital General de Agudos “Dr. Juan A. Fernández”, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. INCyT Instituto de Neurociencia Cognitiva y Traslacional
(Consejo Nacional de Investigaciones Cientícas y Técnicas - Fundación INECO - Universidad Favaloro).
4.Médica Psiquiatra, Especialista en Medicina Legal, Consultorio privado, Palma de Mallorca, España.
5.International Consortium for Mood & Psychotic Disorders Research, Mailman Research Center, McLean Hospital, Belmont, Massachusetts; USA.
Department of Psychiatry, School of Medicine, Queen’s University, Kingston, Ontario, Canadá.
6.Investigador del Instituto de Neurociencias Cognitivas y Traslacionales (INCYT), CONICET-Fundación INECO-Universidad Favaloro. Buenos Aires,
Argentina.
Autor correspondiente
Marcelo Cetkovich-Bakmas
mcetkovich@ineco.ar
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 56-66. https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.801.
https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.801
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Controversias acerca de los estados mixtos en el trastorno bipolar...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 56-66.
of a polarity shift as the foundation of mixed states, describing how affectivity, psychomotor activity and thought inte-
ract in a complex way, with no clear hierarchy between them. This approach, which remains highly relevant, challenges
modern classications, such as the DSM 5, by proposing a comprehensive view of mood disorders that considers the
dynamic interactions of all affected areas. Although less recognized than Kraepelin's, Weygandt's work played a crucial
role in crystallizing the theory of mixed states, the impact of which endures in contemporary psychiatry.
Key words: bipolar disorders, DSM 5, Emil Kraepelin, mixed states, mood disorders, Wilhelm Weygandt
Introducción
Los trastornos del humor con características mixtas se
distinguen por la existencia simultánea de síntomas de
rango maníaco y depresivo (Solé et al., 2017; Vázquez
et al., 2018; Cetkovich Bakmas et al., 2023). La noción
de que una persona puede estar maníaca y deprimi-
da no solo en diferentes momentos, sino también al
mismo tiempo, además de representar un avance en
el conocimiento de la clínica, fue un estímulo para la
construcción del concepto unicado de enfermedad
maníaco depresiva, que sobrevive como trastorno bi-
polar un siglo después (Salvatore et al., 2002).
Wilhelm Weygandt, quien había arribado a Heidel-
berg en 1896 para continuar su formación como psi-
quiatra con Emil Kraepelin, publicó en 1899 Über die
Mischzustände des manisch-depressiven Irreseins (Sobre
los estados mixtos de la locura maníaco depresiva). Este
texto es considerado el primer libro sobre estados mix-
tos en la literatura psiquiátrica (Marneros, 2001). Esta
mutua interacción terminó siendo determinante para
el progreso del conocimiento de las formas mixtas de
la enfermedad maníaco depresiva y para la idea unita-
ria de la patología que, tradicionalmente, se le atribuye
sólo a Kraepelin (Trede et al., 2005).
Fue también en 1899 que Kraepelin publicó la sexta
edición de su manual de psiquiatría, una edición par-
ticularmente rica e innovadora en conceptos clínicos,
que serán consolidados con el paso del tiempo como
parte de la base de la psiquiatría contemporánea.
En esa entrega utilizó por primera vez la deno-
minación de locura maníaco depresiva (LMD) para
describirla y diferenciarla, a su vez, de la demencia
precoz. Además propone una clínica más descriptiva
que etiológica y establece las principales dimensiones
de los cuadros afectivos: estado de ánimo, actividad
psicomotora e ideación o pensamiento (Trede et al.,
2005). En dicho texto emerge con claridad el cons-
tructo global e integrado de la locura maníaco-de-
presiva, diferente al sostenido hasta ese momento
(Maggini et al., 2000; Marneros, 2001; Cremolacce et
al., 2013). Aunque los casos de estupor maníaco, su
paradigma sobre estos estados, ya estaban incluidos
en la edición de 1893, una notable modicación del
enfoque clínico y nosológico sucede, precisamente,
entre las ediciones quinta y sexta, es decir, entre sus
ideas de 1896 y las de 1899 (Marneros, 2001; Salvatore
et al., 2002; Cermolacce et al., 2013). En ese período
particular, Kraepelin y Weygandt trabajaban en la clí-
nica psiquiátrica de Heidelberg, como director y mé-
dico asistente, respectivamente. Por eso, el hecho de
que ambas publicaciones hayan sido del mismo año
no parece ser una mera coincidencia (Trede, 2005).
En el lapso 1896/1899 Kraepelin culmina el concepto
unitario de la LMD, donde la idea de estados mixtos
es central, y Weygandt realiza su estudio sobre el tema,
que tiene como corolario su monografía. Este progre-
so paralelo es el resultado de la incidencia recíproca,
de un trabajo conjunto, una suerte de inuencia mu-
tua, donde el reconocimiento le vale a Kraepelin, pero
el mayor estímulo podría haber correspondido a su
alumno (Trede et al., 2005).
Es difícil establecer el orden de aparición de los
textos, sin embargo, hay suciente información para
concluir que el intercambio fue en ambos sentidos
(Marneros, 2001). Weygandt cita la sexta edición
de Kraepelin en su escrito pero, un año antes, en un
Congreso realizado en Heidelberg, ya había presenta-
do su tesis sobre los estados mixtos (Marneros, 2001).
Si bien las hipótesis kraepelineanas sobre un cuadro
único que abarque todas las formas de trastornos del
humor estaba en estado de elaboración continua en
la década de 1890, la tesis de Weygandt pudo haber
sido un potente reactivo, el elemento que cristalizó
la doctrina de los estados mixtos, que adquiriría ca-
rácter universal a partir de su traducción al inglés en
1921 (Salvatore et al., 2002). Si Weygandt no es quien
desarrolló la idea esencial de sincronía fue, al menos,
una parte imprescindible en su elaboración. Es pro-
bable, además, que la sección sobre estados mixtos de
la sexta edición de Kraepelin contenga una destacada
labor suya si no es, en realidad, el autor de su totalidad
58
Controversias acerca de los estados mixtos en el trastorno bipolar...
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(Salvatore et al., 2002). La historia ha reconocido en
Kraepelin, sin excesos en su atribución, un rol esencial
en la descripción, sistematización y expansión del co-
nocimiento de las formas mixtas de los trastornos del
humor. Sin embargo, las motivaciones y la inuencia
de la que Kraepelin fue objeto no han trascendido en
la misma medida que su monumental legado. Aunque
no se pueda conferir la misma importancia a la gura
de Wilhelm Weygandt, tampoco se le ha destacado en
justa medida. La contribución de Kraepelin a nuestra
disciplina es tan signicativa que se lo considera el
padre de la psiquiatría moderna (Angst & Marneros,
2001). En lo que respecta a los estados mixtos, sería
justo reconocer a Weygandt y establecer una paterni-
dad compartida.
Basado en la atenta observación de los pacientes de
la Clínica Psiquiátrica de Heidelberg, el texto de Wey-
gandt, a 125 años de su publicación, mantiene una
sorprendente vigencia. Esto nos permite proponerlo
como referencia para la revisión y discusión de algu-
nos conceptos actuales sobre los estados mixtos, que
se puntualizan a continuación.
Abordaje general y jerarquía
sintomática
Desde el inicio de su texto, Weygandt establece las ba-
ses evolutivas de la LMD, señalando la ocurrencia de
intervalos libres de síntomas y la recurrencia de sus
episodios. De hecho, la denomina en varios pasajes
como locura circular, término que había sido acuña-
do varias décadas antes por Jean-Pierre Falret (Pichot,
2004). Un concepto central que propone es el cambio
de polaridad, fundamento esencial de los estados mix-
tos. Weygandt describe detalladamente cómo estas
polaridades atraviesan las distintas áreas de la psico-
patología del trastorno del humor, centrándose en tres
pilares fundamentales: afecto, actividad psicomotora
y pensamiento. A través de numerosos casos clínicos,
anima al lector a “buscar en estas tres direcciones las
áreas esenciales de cuya perturbación común resulta el
cuadro peculiar de la locura maníaco-depresiva”(Wey-
gandt, 1899). En este sentido, ofrece un vasto abanico
de posibilidades que surgen cuando se consideran las
interacciones y las variaciones cualitativas entre estas
tres áreas.
La observación, como principal instrumento para
la evaluación, debe ser atenta pero, sobre todo, soste-
nida. El tiempo se presenta como una variable crucial
para la identicación de los estados mixtos, debido a
las numerosas modicaciones e interacciones que pue-
den ir emergiendo. El antagonismo entre los opuestos
de cada área (humor, motilidad y pensamiento) es sólo
aparente; la contraposición no los convierte en extre-
mos irreconciliables, y sus síntomas cardinales pueden
intercambiarse con frecuencia. Esta interacción no solo
es posible, sino también frecuente. Weygandt también
destaca que no existe jerarquía entre las áreas afectiva,
psicomotora y cognitiva; no hay subordinación, aun-
que se reconozca que la esfera del pensamiento no ha
alcanzado en su momento un desarrollo similar al de
la afectividad o la psicomotricidad. Sin embargo, esta
desigualdad en el conocimiento no implica una menor
importancia para el pensamiento.
Como bien señala: “Tan importante y característico
para la manía como el afecto alegre y la excitación psi-
comotriz, también lo es el cambio patológico en el área
del proceso del pensamiento” (Weygandt, 1899).
Weygandt plantea con claridad que sus propuestas
clínicas tienen sustancia en la observación de los “pa-
res opuestos de las tres áreas, afectiva, psicomotora y
asociativa. El marco conceptual sobre el cual desarro-
lla esta taxonomía tiene su origen en la psicología de
las facultades, teoría losóca en boga a nes del siglo
XVIII y principios del XIX. Kant sentó las bases de
la misma al establecer que las facultades losócas de
comprender, razonar y juzgar, están vinculadas a los
procesos psicológicos de saber, desear y sentir (Leary,
1982). Filósofos escoceses como Reid, desarrollaron la
idea que propone que la mente está dividida en pode-
res o facultades separadas, tales como la memoria, el
aprendizaje, la inteligencia, la percepción y la volun-
tad. Diversos autores consideran que éste pensamien-
to fue tomado por los alienistas del siglo XIX y fue
fundamental para generar un marco conceptual que
diera sustento a la incipiente nosografía psiquiátrica
(Kendler, 2020; Berrios, 1988; Berrios, 2008). Kendler
postula que los trastornos cognitivos por un lado, y
los afectivos por el otro son el germen que le permi-
tió Kraepelin ordenar por primera vez la nosografía,
dividiendo la demencia precoz de la enfermedad ma-
niacodepresiva.
Para Kreaepelin y Weygandt, los estados mixtos no
son simplemente la suma de síntomas de estas áreas,
sino la resultante de la interacción dinámica entre
ellas, algo que es coherente con la teoría de las faculta-
des (Kendler, 2020).
El planteo de Weygandt estructura los trastornos
del humor en torno a las modicaciones del estado de
ánimo, la actividad psicomotora y el pensamiento, sin
establecer un orden jerárquico entre ellos. Esta con-
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 56-66.
cepción de igualdad entre las áreas afectiva, psicomo-
tora y cognitiva se mantuvo durante casi un siglo, hasta
la inclusión de los criterios operativos del DSM-III en
1980 (APA, 1980), que comenzaron a sobredimensio-
nar la esfera de la afectividad (Luque & Berrios, 2011;
American Psychiatric Association, 2013; Martino et
al., 2020). Para el concepto actual de trastorno bipolar,
equivalente a la locura maníaco-depresiva (Salvatore
et al., 2002), el componente cardinal y denitivo sigue
siendo el estado de elevación del ánimo (American
Psychiatric Association, 2013).
El DSM 5 intentó enmendar, de algún modo, la so-
brevaloración de la afectividad en la manía, elevando
a criterio principal (junto al estado de ánimo eleva-
do, expansivo o irritable) al aumento de la actividad
(American Psychiatric Association, 2013; Martino et
al., 2020); sin embargo, su iniciativa es incompleta,
ya que no mantiene la triple paridad propuesta por
Weygandt. Los criterios diagnósticos actuales poster-
gan los trastornos del pensamiento y el aumento del
habla que, sin embargo, podrían ser más frecuentes y
característicos que el estado de ánimo elevado (Taylor
y Abrams, 1973; American Psychiatric Association,
2013; Martino et al., 2020). La perspectiva de Weygan-
dt, permitiría realizar el diagnóstico de manía (y de
trastorno bipolar), sin subordinación de dominios o
incluso, con ausencia de una de sus áreas (Martino et
al., 2020), pudiendo observarse, por ejemplo, estados
maníacos sin euforia, acorde a los que sucede en la
clínica (Young et al., 1983; Martino et al., 2020). In-
cluso, la falta de predominancia entre las áreas que se
modican en los episodios de manía no la restringe a
un trastorno de la afectividad y permite considerarlo
un estado de activación general (Scott et al., 2017) con
labilidad afectiva y expresión emocional aumentada
(Martino et al., 2020). Manía y estados mixtos com-
parten el incremento de la expresión afectiva (Henry
et al., 2003; Henry et al., 2008; M'Bailara et al., 2012;
Martino et al., 2020) y sería la intensidad, más que el
colorido afectivo, lo que conduce a que se manies-
te de uno u otro modo (Henry et al., 2003; Henry et
al., 2008). Como expresaba Weygandt, en la LMD el
componente central es la labilidad emocional o bien
el incremento en la reactividad del estado de ánimo
(Akiskal, 2005b; Martino et al., 2020) y puede resultar,
además, una clave para la diferenciación de las formas
unipolares de depresión más caracterizadas por ansie-
dad e insomnio (Akiskal, 2005b).
La perspectiva de Weygandt diere de la denición
de los manuales de clasicación que proponen rangos
superiores en las esferas que se modican en los tras-
tornos afectivos. En este caso, su propuesta de equiva-
lencia de las tres áreas principales unica la dimensión
de los trastornos del humor, permite contemplar a sus
episodios con mayor riqueza clínica dentro de un cur-
so longitudinal y constituye a los estados mixtos como
parte fundamental de la locura maníaca depresiva. Esta
idea es recogida por Leonhard, que denomina a la LMD
como “polimorfa”, justamente por la inserción de sínto-
mas del otro polo en cada fase (Leonhard, 1999).
Inestabilidad y cambio de polaridad
como componente central de la LMD y
los estados mixtos
En el trabajo de Weygandt, el intercambio entre polari-
dades opuestas es el eje de la LMD, donde los cambios
en la afectividad serían los más ostensibles. El autor
describe que la elevación del humor de la manía pue-
de convertirse en un ánimo depresivo de un momen-
to a otro o viceversa. Esta gran labilidad puede con-
vertir a un paciente eufórico y exultante en un sujeto
profundamente desanimado, con ideas o tendencias
suicidas. Por otro lado, un paciente que se encuentra
inhibido al extremo del estupor puede, bruscamente,
mostrar un estado de excitación y también realizar
el proceso inverso, exhibiendo, en este caso, la alter-
nancia en la esfera de la psicomotricidad. En cuanto
al pensamiento, la oscilación sucede entre el extremo
de la fuga de ideas y su parálisis o interrupción, deri-
vando a la inhibición del pensamiento. Entre las tres
áreas pueden concurrir diversas formas de alteración
en las asociaciones y la uidez. Los cambios en estos
procesos asociativos se extienden más allá de las va-
riables cuantitativas de aceleración o enlentecimiento,
para extenderse hacia otras cualitativas. El espectro de
posibilidades de combinación es amplio, desde esta-
dos de manía pura hasta depresión estuporosa y, tam-
bién, casos puramente mixtos, que se presentan para
dominar todo el cuadro. Las primeras descripciones
del texto se reeren a estados más bien breves, pero
luego se avanza sobre ciclos que duran meses o años.
Todos los casos se incluyen dentro de la locura ma-
níaco depresiva, porque el fundamento es que su rasgo
esencial, más allá de la enorme diversidad clínica, es la
inestabilidad del afecto, la psicomotricidad y el pensa-
miento.
Los estados mixtos se conguran por la asociación
simultánea de variables de duración y estabilidad de
expresiones sintomáticas de las tres áreas de los tras-
tornos afectivos. La alternancia y los cambios pueden
constituir las formas más variadas de evolución.
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Controversias acerca de los estados mixtos en el trastorno bipolar...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 56-66.
Si existe un patrón, según expresa Weygandt, es el de
un inicio de los episodios con estados clásicos y puros
que luego se convierten en estados mixtos porque algu-
na de las áreas se mueve hacia o hasta su polo opuesto.
Estos estados mixtos intermedios y transitorios en
general son breves, pero también pueden durar sema-
nas o meses. Es probable que se construyan luego de
episodios puros de manía o depresión, pero también
es posible que algunos pacientes sólo experimenten
formas mixtas.
Mackinnon et al., presentan un pensamiento con-
temporáneo similar a Weygandt, en el que expresan
que las variaciones entre los polos opuestos dan lugar
a diversas formas de expresión clínica. Por ejemplo,
la afectividad puede uctuar hacia un estado eufó-
rico o depresivo, mientras que la psicomotricidad y
el pensamiento permanecen relativamente estables,
o bien, la psicomotricidad puede verse afectada por
movimientos vinculados a la excitación o inhibición
psicomotriz, mientras que el afecto y el pensamiento
no sufren alteraciones signicativas. De manera si-
milar, el pensamiento puede alternar entre la fuga de
ideas y la inhibición, sin que las otras áreas cambien.
Esta combinación se genera tanto por la mezcla de
síntomas en cada dimensión como por la transición,
que puede ser breve o extensa, entre un estado y otro.
Cuando se modican varias áreas al mismo tiempo,
con cambios que pueden durar desde horas hasta me-
ses, y considerando las manifestaciones intermedias
entre los extremos y los cambios cualitativos en cada
uno de ellos, el panorama se vuelve mucho más com-
plejo (Mackinnon et al., 2006).
Cada área presenta grados variables de estabilidad,
duración e intensidad para sus manifestaciones. Sin
embargo, lo que se ha destacado a lo largo del tiempo
y que predomina en la actualidad con las propuestas
de los manuales de clasicación son los cambios en la
afectividad y, últimamente, de la energía y la actividad
(American Psychiatric Association, 2013).
La variabilidad inherente al cuadro, claramente
detallada por Weygandt, contrasta con la pretensión
de categorizar su diagnóstico. Este abordaje impide
la evaluación de las formas de inestabilidad tempera-
mentales, subyacentes y predisponentes de los cuadros
mayores contenidos en la LMD (Akiskal & Akiskal,
2005; Akiskal & Vázquez, 2006; Vazquez et al., 2010;
Rihmer et al., 2010; Kesebir et al.; 2013). En la con-
cepción unitaria de Weygandt, es un cuadro inestable
y dinámico que cede ese carácter esencial cuando lo
identican factores categóricos y transversales. Krae-
pelin ya había descrito la "predisposición" subclínica
que precede a los estados circulares más graves de ma-
nía y melancolía y Ernst Kretschmer, posteriormente,
sugirió que la ciclotimia constituye la base constitu-
cional para la depresión periódica y la hipomanía, hi-
pótesis que desarrolló extensamente Hagop Akiskal a
partir de la década del 70 (Akiskal et al., 2003). Sin
embargo, las deniciones contemporáneas, desde el
DSM-III, de 1980, presentan un esquema alejado del
lenguaje “temperamental” (Akiskal, 1994).
Con los esquemas actuales el diagnóstico de tras-
torno bipolar reincide, con cada edición, en las mis-
mas dicultades: el encuadre de los episodios breves
de síntomas maníacos o depresivos que no cumplen
con los criterios para manía o depresión y la mezcla de
síntomas maníacos y depresivos (Akiskal et al., 2003).
La carencia de deniciones además de consideraciones
clínicas, tiene implicaciones etiológicas y terapéuticas.
Para abordar los cuadros bipolares sin una presen-
tación clásica (en referencia a las categorías que se es-
tablecen como paradigmas), los sistemas actuales de
diagnóstico recurren a deniciones como el concepto
de "ciclado rápido", que sirve como "especicador" en el
DSM 5. Este diagnóstico se dene cuando una persona
experimenta cuatro o más episodios breves de manía,
hipomanía o depresión en un solo año, con una buena
recuperación entre episodios. Sin embargo, la psicopa-
tología rara vez es tan ordenada. El rasgo de inestabili-
dad colocado en el núcleo de la patología por Weygandt
aparece de modo marginal y aparentemente atípico con
el recurso de un especicador. En la práctica clínica
tiende a identicarse como cicladores rápidos a pacien-
tes que experimentan cambios de humor impredeci-
bles, con alguna mezcla o alternancia de síntomas de
cualquiera de los dominios involucrados (afectividad,
actividad psicomotora y pensamiento) entre los polos
de manía y depresión puros, lo que puede resultar en
una rápida sucesión de estados breves, es decir, pacien-
tes con una marcada inestabilidad como la mayoría de
los que describe Weygandt en su monografía.
El estado de ciclado rápido de los manuales de cla-
sicación remite a los estados mixtos de Weygandt, por
lo que estos estados podrían considerarse una forma
especial de ciclado rápido o viceversa, los pacientes
denidos como cicladores rápidos deberían plantear el
interrogante de si no se trata de estados mixtos breves
y transitorios. En cualquier caso, el rasgo esencial es la
inestabilidad.
La inestabilidad afectiva genera una marcada reac-
tividad del estado de ánimo, que se expresa normal-
mente en forma de disforia, irritabilidad o ansiedad
episódica intensa, que dura unas pocas horas. Es,
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Controversias acerca de los estados mixtos en el trastorno bipolar...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 56-66.
además, un rasgo temperamental, por lo tanto he-
reditario, que se expresa como una dimensión y que
predispone al desarrollo de diversas formas de trastor-
no bipolar, particularmente, ciclado rápido y estados
mixtos. Desafortunadamente, la literatura cientíca
no ha profundizado en gran medida sobre sus carac-
terísticas y, a menudo, la carencia de denición genera
confusión con otros términos como labilidad anímica,
reactividad afectiva o desregulación emocional (Re-
naud & Zacchia 2012).
La perspectiva de Weygandt sobre el lugar central
de la inestabilidad en la conguración de la LMD per-
mite observar las formas temperamentales como ex-
presiones menores pero predisponentes de los trastor-
nos anímicos, describir a los trastornos del estado de
ánimo como una dimensión unitaria, plantear la dife-
renciación ciclado rápido/episodio mixto pero, sobre
todo, profundizar sobre las características de los cam-
bios de polaridad como fundamento de la patología,
nociones inaccesibles desde los enfoques categoriales.
Estados mixtos: de la riqueza semioló-
gica de Kraepelin y Weygandt al
reduccionismo del DSM 5
La existencia de los estados mixtos como la aparición
eventual simultánea de síntomas opuestos o como un
cuadro preestablecido estable permanece como tema
de debate en el ámbito de la clínica psiquiátrica. En su
serie de casos, Weygandt describe estados mixtos que,
al principio, representan solo interrupciones y etapas
transitorias, para luego aparecer como períodos más
prolongados, que pueden llegar a predominar sobre el
cuadro puro de manía o depresión. Finalmente, tam-
bién hay crisis en los que la forma mixta domina, del
principio al n, todo el cuadro.
El DSM 5 plantea a los episodios afectivos como
una polaridad, tal como la conocemos, ya sea depre-
sión o manía y aparta a los estados mixtos considerán-
dolos como un especicador, y no una parte básica y
troncal del espectro de la LMD, tal como lo plantearon
Kraepelin y Weygandt. Esto se debe a que el interés
por los estados mixtos comenzó a decaer al comien-
zo del siglo XX. Los clínicos de la época, como, por
ejemplo, Karl Jaspers, inclusive criticaron la división
de los estados anímicos en las dimensiones del ánimo,
volición y pensamiento para su evaluación. Asimis-
mo, Kurt Schneider (1887-1967) fue aún más severo
y sentenció “Ya no creemos más en los estados mixtos
maníaco depresivos. Lo que esto podría parecer es sim-
plemente un cambio o una transición de una etapa a
otra” (M. Cermolacce et al., 2013). Como se mencio-
nó anteriormente, esto se debe a que el foco pasó a
estar en los estados anímicos “puros” como entidades
opuestas produciendo una noción de que los estados
mixtos eran una excepción más que la regla. Desde
esta base, el Manual Diagnóstico (DSM) no sólo ha
ido cambiando la conceptualización de los estados
mixtos llegando al DSM 5, en donde ha quedado sus-
crito a un especicador, el cual puede ser aplicado tan-
to a estados de manía, hipomanía como de depresión,
sino que también ha dividido la LMD en dos entida-
des categorialmente distintas: el trastorno bipolar y el
trastorno depresivo mayor. De esta manera, el foco
está puesto en el episodio y su polaridad y no en la
importancia de la recurrencia e inestabilidad a largo
plazo del trastorno.
Retomando los estados mixtos descritos por Krae-
pelin y Weygandt, la combinación de los diferentes
estados del pensamientos, actividad psicomotriz y
afecto, determina seis patrones básicos que, sumados
a las manías y las depresiones puras, recorren todo el
espectro de la locura maníaca depresiva (ver Tabla 1).
Dentro de estas posibilidades, se encuentran tres pa-
trones que demuestran la clínica descriptiva de estos
Tabla 1. Modelo tridimensional de los estados afectivos de Kreaepelin y Weygandt
Humor/
Ánimo
Intelecto/
Cognición
Volición/
Actividad psicomotora
Depresión pura - - -
Manía ansiosa o depresiva - + +
Depresión agitada o excitada - - +
Depresión con fuga de ideas - + -
Manía improductiva con pobreza de pensamiento + - +
Estupor maníaco + - -
Manía inhibida + + -
Manía pura + + +
Adaptado de Dayer et al., 2000.
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autores, expresando la riqueza sintomática de los epi-
sodios mixtos. Entre ellos está la depresión agitada, en
la cual se combina un afecto depresivo con excitación
psicomotriz y fuga de ideas. El estupor maníaco, que
se caracteriza, por un lado, por la inhibición psicomo-
tora, y por el otro por un estado de ánimo maníaco,
normalmente con el agregado de las alteraciones del
pensamiento habitualmente asociadas a los estados
depresivos, en lugar de la fuga de ideas. Por último, en
la manía improductiva, el humor es elevado, al igual
que la psicomotricidad, mientras el área asociativa se
caracteriza por la pobreza. Producto de esta combina-
ción la conducta es excesiva, inquieta y desinhibida.
La excitabilidad es aún mayor que en la manía clásica.
Estas formas de presentación vuelven a poner en
cuestionamiento la dicotomía bipolar/unipolar basa-
da en la ausencia o presencia de síntomas maníacos
y retoma la visión kraepeliniana del espectro afectivo
de la LMD.
El enfoque del DSM 5 reduce la riqueza clínica
del espectro de los trastornos afectivos descrito por
Kraepelin y Weygandt en la LMD. A su vez, corre el
foco del núcleo de la enfermedad basado en la ines-
tabilidad del ánimo a largo plazo hacia la presencia/
ausencia de síntomas maníacos, determinando dos
entidades como lo son los trastornos bipolares y el
trastorno depresivo mayor de manera tal que parecen
pertenecer a mundos distintos.
Síntomas discriminantes y prevalentes
para el diagnóstico de los estados mixtos
Aún se debate el modo de categorización de los diag-
nósticos, desde criterios más especícos a deniciones
más generales.
Karl Jaspers (1883-1969) señalaba que la transi-
ción de diagnósticos especícos a diagnósticos más
generales podría resultar en una pérdida de signica-
do clínico (Trede et al., 2005).
En relación con esto, se ha observado que una
proporción signicativa de personas con episodio
depresivo mayor (EDM) experimentan síntomas hi-
pomaníacos de carácter subsindrómico de manera
simultánea. Dado que esta presentación puede tener
importantes implicaciones para el pronóstico y trata-
miento, el DSM 5 incluyó el especicador de “carac-
terísticas mixtas” para identicar una nueva entidad
nosológica denida por la presencia de síntomas des-
critos previamente en episodios depresivos del tras-
torno depresivo mayor (TDM), así como en el trastor-
no bipolar I y bipolar II.
Este especicador reeja el consenso creciente de
que los trastornos del estado de ánimo deben enten-
derse como un espectro, que va desde la depresión
unipolar pura, pasando por diversas formas y grados
que combinan síntomas depresivos y maníacos, hasta
la manía pura.
Weygandt describe de forma paciente y minuciosa
numerosos casos clínicos para sostener esta propues-
ta. Los estados mixtos que involucran sólo “breves
períodos intermedios" o formas transitorias de una a
otra fase de la “locura circular”, comienzan a sumar, a
partir de su trabajo, cuadros de mayor estabilidad, que
pueden durar años.
Cada área presenta grados variables de intensidad
para sus manifestaciones. Posiblemente las varia-
ciones del ánimo presenten mayor dicultad que la
excitación o inhibición de la esfera psicomotora. La
expresión no se agota en un comportamiento alegre
o eufórico, sino que puede ser también, intrusivo, eró-
tico, irritable o colérico.
No obstante, en la actualidad, los criterios diagnós-
ticos del DSM 5 para un episodio depresivo mayor con
características mixtas incluyen síntomas típicos de la
manía, como el estado de ánimo elevado y la gran-
diosidad, que son poco comunes en los pacientes con
depresión mixta mientras que excluye síntomas como
irritabilidad, distracción, insomnio y agitación psico-
motriz, considerándolos "síntomas superpuestos".
En el año 2015, Perugi G. y colaboradores reali-
zaron un estudio transversal multicéntrico multina-
cional para mejorar el diagnóstico, la orientación y la
educación, denominado BRIDGE-II-MIX, en el cual
el objetivo fue estimar la frecuencia de los estados
mixtos en el EDM. La frecuencia de características
mixtas se determinó mediante la aplicación tanto de
criterios DSM 5 como también, los criterios diagnós-
ticos de investigación (RDC). Se obtuvo como con-
clusión que el estado mixto depresivo estuvo presente
en alrededor de un tercio de los pacientes que experi-
mentaron un EDM. Los síntomas válidos, el curso del
trastorno y la historia familiar según criterios RDC
fueron evaluados e identicados cuatro veces más en
pacientes con EDM con características mixtas y arro-
jaron una asociación estadísticamente más sólida con
varias características del trastorno bipolar de lo que
lo hicieron los criterios DSM 5. A su vez se evidenció
que aquellos síntomas considerados superpuestos por
el DSM 5, fueron los más frecuentes, no así la euforia,
la grandiosidad y la hipersexualidad, las cuales fueron
menos representadas (Perugi et al., 2015).
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Controversias acerca de los estados mixtos en el trastorno bipolar...
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Si bien esta exclusión aumenta la especicidad
diagnóstica, lo hace a costa de la sensibilidad y po-
siblemente de la validez del diagnóstico, dado que la
mayoría de los pacientes con EDM y rasgos mixtos
suelen presentar estos "síntomas superpuestos" (Stahl
et al., 2017; Solé et al., 2017).
De los seis patrones básicos descritos por Weygan-
dt, tres son los más frecuentes y duraderos y, por lo
tanto, de mayor importancia que ya habían sido des-
critos por Kraepelin. Estos patrones (el estupor ma-
níaco, la depresión agitada y la manía improductiva),
se describen en gran parte por los síntomas anterior-
mente considerados superpuestos y por tal razón son
excluidos de los criterios diagnósticos.
En un estudio realizado por Benazzi et al. (2006),
el objetivo fue identicar los signos y síntomas hipo-
maníacos más discriminantes en la depresión con sín-
tomas mixtos, los cuales podrían ser útiles para guiar
el diagnóstico en la práctica clínica. Los resultados su-
girieron que la irritabilidad y la agitación psicomotriz
son síntomas clave en la depresión mixta (Benazzi et
al., 2006) y coinciden con la descripción de Kraepelin
de la depresión leve excitada y con los patrones ante-
riormente nombrados de Weygandt. Por lo tanto, estos
síntomas deberían ser los primeros a evaluar cuando
se sospecha de una depresión unipolar mixta, ya que
su presencia aumenta la probabilidad de diagnóstico.
Al excluir estos síntomas clave, se incrementa el
riesgo de diagnóstico erróneo, ya que la depresión
mixta podría ser confundida con una depresión uni-
polar pura (Stahl et al., 2017). Además, la irritabilidad
y la agitación psicomotriz han sido identicadas como
posibles factores de riesgo para las conductas suicidas
en pacientes tratados con monoterapia antidepresiva,
ya que pueden empeorar el estado clínico al generar
más agitación, lo que resalta aún más la necesidad de
evaluar estos síntomas durante el diagnóstico (Bena-
zzi et al., 2006; Tondo et al., 2020).
Un gran promotor de reevaluar y cuestionar los
criterios del DSM fue Athanasios Koukopoulos, quien
postuló que la agitación psicomotora, la irritabilidad
marcada y la labilidad del estado de ánimo son fun-
damentales para entender las depresiones mixtas que
deben considerarse distintas de otros síndromes depre-
sivos. De acuerdo con su propuesta, la depresión mixta
con características de excitación psíquica es una entidad
clínica separada, diferente a la depresión tradicional,
que debería reconocerse bajo un diagnóstico propio.
Koukopoulos identicó dos formas de depresión
mixta: con y sin agitación psicomotora. En la primera,
los pacientes presentan una serie de conductas motri-
ces como caminar sin cesar o gesticular de forma exce-
siva. La forma sin agitación psicomotora, presenta una
agitación psíquica interna reejada en síntomas como
pensamientos acelerados, insomnio precoz y una irri-
tabilidad pronunciada. Para la depresión con agitación
introdujo criterios diagnósticos que se basan en la pre-
sencia de al menos tres de los siguientes síntomas: ace-
leración del pensamiento, irritabilidad, labilidad del es-
tado de ánimo, locuacidad, llanto frecuente, entre otros
(Koukopoulos et al., 1992; Sani et al., 2014).
El modelo de Koukopoulos es parte de una crítica
más amplia a la clasicación del DSM, que en las ver-
siones DSM-III-R, DSM-IV no diferenciaba adecuada-
mente los subtipos de la depresión agitada, y que en el
DSM 5 eliminó la posibilidad de diagnosticar la depre-
sión mixta debido a su insistencia en la falta de "super-
posición" de síntomas maníacos y depresivos. Esta ex-
clusión representa un error clínico, ya que los síntomas
de agitación y angustia interna en la depresión mixta
son sucientemente distintivos para justicar una ca-
tegoría diagnóstica propia, sin necesidad de incluir ele-
mentos maníacos (Koukopoulos et al., 2013).
Según numerosos expertos, existen desacuerdos
sobre si los criterios del DSM 5 capturan adecuada-
mente los síntomas de la depresión con característi-
cas mixtas y sobre la medida en que estos síntomas
pueden diferenciarse de otros trastornos comórbidos,
como el trastorno límite de la personalidad, el trastor-
no por estrés postraumático, los trastornos por consu-
mo de sustancias y el trastorno por décit de atención
e hiperactividad (Stahl et al., 2017).
Debido a la confusión diagnóstica, los tratamien-
tos actuales ofrecen un apoyo insuciente para los
profesionales que tratan a personas con EDM y rasgos
mixtos. Esta falta de especicidad puede comprome-
ter tanto el valor clínico como el de investigación de
los síndromes psiquiátricos (Trede et al., 2005).
Se podría considerar la creación de una categoría
diagnóstica más precisa, que aumente la sensibilidad
diagnóstica, facilite la detección temprana de los sín-
tomas y asegure un tratamiento adecuado, desempe-
ñando también un papel en la prevención del suicidio
en esta población.
El pronóstico de la locura maníaco
depresiva
Weygandt plantea una serie de casos clínicos donde
destaca, independientemente de las formas que des-
cribe, el hecho común del buen pronóstico, en el uni-
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Controversias acerca de los estados mixtos en el trastorno bipolar...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 56-66.
verso de la locura maníaca depresiva. Lo maniesta,
incluso, en pacientes que luego de haber cursado una
manía improductiva, con el componente distintivo
de pobreza cognitiva con el matiz de una evolución
degenerativa, culminan restituyendo completamente.
Es probable que entre los casos que Weygandt asis-
tía como médico interno de la clínica de Heidelberg,
aquellos internados por cuadros maníacos depresivos
contrastaran en su progresión con otros que padecían
demencia precoz, parálisis general progresiva, retra-
sos mentales o demencias. Los estados mixtos con-
cluían, luego de períodos de hospitalización más o
menos prolongados, con la posibilidad que el paciente
retorne a su hogar y sus actividades, algo que no ocu-
rría con otras patologías progresivas que se caracteri-
zaban por extenso deterioro y requerían internaciones
crónicas. Desde esa referencia, el análisis de Weygandt
es acertado. No obstante, el avance del conocimiento
del trastorno bipolar indica que la evolución favorable
no ocurre en todos los casos (Hirsheld et al., 2005;
Smith et al., 2012; Grande et al., 2016; Voelker et al.,
2024). En la actualidad el trastorno bipolar se considera
una patología crónica y severa (Hirsheld et al., 2005;
Smith et al., 2012; Grande et al., 2016; Voelker et al.,
2024), siendo una de las principales causas de discapa-
cidad entre los jóvenes. Se vincula a deterioro cogniti-
vo y funcional y a una elevada prevalencia de comor-
bilidades psiquiátricas y médicas (Grande et al., 2016;
Voelker et al., 2024). Además eleva la tasa de mortali-
dad, principalmente por suicidio (Grande et al., 2016;
Rosso et al., 2020; Voelker et al., 2024), teniendo la tasa
más elevada de todas las condiciones psiquiátricas (Mi-
ller et al., 2020). Las personas que padecen esta patolo-
gía tienen una disminución de la expectativa de vida de
entre 12 y 14 años (Voelker et al., 2024).
Particularmente los estados mixtos parecen tener
aún peores indicadores. El inicio de la patología se da
de forma más prematura que las formas puras (Peru-
gi & Akiskal, 2005; Benazzi, 2008; Azorín et al., 2012;
Vieta & Valenti, 2013), los pacientes tienden a tener
episodios más numerosos y prolongados (Martin-Ca-
rrasco et al., 2012; Vieta & Valenti, 2013, Vázquez et
al., 2018) y presentan mayor deterioro de la funcio-
nalidad (Vieta & Valenti, 2013; Grande et al., 2016).
Además, los estados mixtos se vinculan con mayor
comorbilidad, abuso de sustancias, tasas de suicidio y
una peor respuesta a los tratamientos convencionales
(Baldessarini et al., 2010; Gonzalez-Pinto et al., 2010;
Vieta & Valenti, 2013; Vázquez et al., 2018).
Cuando Weygandt escribió su texto no se conta-
ba con tratamientos especícos, por lo tanto, la peor
respuesta a los tratamientos (Yildiz et al., 2011) es un
hecho que no podría haber constatado. Los estados
mixtos de la locura maníaco depresiva, en resumen,
no presentan el buen pronóstico que les asigna Wey-
gandt y representan una forma de mayor gravedad y
peor curso según los estándares psiquiátricos contem-
poráneos (Vieta & Valentí, 2013).
Conclusiones
El trabajo de observación y descripción que realizó
Weygandt en su monografía permite varias conclusio-
nes que conrman su teoría y muestran una sorpren-
dente actualidad.
La trilogía afecto, psicomotricidad, pensamiento y
sus expresiones, contrapuestas e irreconciliables sólo
en apariencia, es fundamento para plantear la unidad
de la LMD. El intercambio de polaridad, el tránsito
entre un estado y otro, las innumerables combinacio-
nes posibles, que se derivan de cambios cuantitativos
y cualitativos de las áreas involucradas, generan esta-
dos mixtos que preceden, continúan o modican epi-
sodios puros de manía o depresión, cuando no son la
manifestación que predomina.
Si bien los estados mixtos se encuentran mayor-
mente asociados a formas clásicas de manía y depre-
sión y son de corta duración, también es posible que
se observen como una manifestación en sí misma de
la locura maníaco depresiva y que tengan una dura-
ción variable que puede llegar a años. El hecho de que
normalmente sean estados breves y transitorios no
descarta su ocurrencia como única manifestación y su
curso prolongado.
En todas las formas de locura maníaco depresiva
y, particularmente en los estados mixtos, más que los
rasgos característicos que se describen en cada caso, la
inestabilidad es la característica esencial en cada uno
de ellos.
No hay jerarquía sintomática. El hecho de que el
conocimiento de alguna de las áreas supere a otra, no
indica niveles de importancia ni subordinación.
En tanto forman parte de la locura maníaco de-
presiva, los estados mixtos, aún en sus estados más
severos, presentan un pronóstico favorable, así como
intervalos libres de patología de duración variable. En
este punto, es necesario señalar que, en el momento
de su desarrollo, las conclusiones sobre su evolución
surgían de la comparativa, más o menos explícita, con
el curso de patologías como la demencia precoz, la pa-
rálisis general progresiva o los retrasos mentales, de
indudable naturaleza deteriorante. Frente a tal contra-
65
Controversias acerca de los estados mixtos en el trastorno bipolar...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 56-66.
posición la conclusión de Weygandt conserva su sen-
tido, aunque el progreso del conocimiento de la pato-
logía ya no hace posible atribuir un buen pronóstico
en todos los casos.
Finalmente, el curso a lo largo del tiempo es fun-
damental para la identicación de los estados mixtos.
“Para el estado actual de nuestros conocimientos de-
bemos limitarnos, esencialmente, a la versión clínica”,
decía Weygandt en 1899. Habiendo pasado más de un
siglo, el avance de la ciencia en general y de los méto-
dos de evaluación en particular no han podido aún, en
el campo de los trastornos del humor, desarrollar una
herramienta diagnóstica más efectiva que una atenta y
paciente observación.
Conicto de intereses: los autores declaran no tener
conicto de intereses.
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Artículo de revisión
67
Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por
Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez. Segunda parte:
clínica del TDAH en la adultez, evaluación diagnóstica, comorbili-
dades y diagnósticos diferenciales
First Argentine Consensus on the management of Attention Decit Hyperactivity Disorder
in adulthood. Second part: ADHD clinics in adulthood, diagnostic assessment, comorbidities
and differential diagnoses
Andrea Abadi1, Marcelo Cetkovich-Bakmas2, Hernán Klijnjan3, Norma Echavarria4,
Alicia Lischinsky5, Pablo López6, Claudio Michanie7, Tomás Maresca8, Carolina Remedi9,
Osvaldo Rovere10, Fernando Torrente11, Marcela Waisman Campos12, Gerardo Ma-
raval13, Teresa Torralva14, Diego Canseco15, Amalia Dellamea16, Andrea López Mato17,
Gustavo Vázquez18, Alejo Corrales19
RECIBIDO 1/9/2024 - ACEPTADO 15/10/2024
1.Psiquiatra Infanto-Juvenil. Directora del Departamento Infanto-Juvenil y Docente, Universidad Favaloro.
2.Vice Presidente AAP. Director Médico de INECO. Profesor del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Universidad Favaloro.
https://orcid.org/0000-0001-6822-1406
3.Presidente de la Asociación de Psiquiatría de Rosario. Cátedra de Psiquiatría de Universidad Nacional de Rosario, Argentina.
4.Presidente Capítulo TDAH (AAP). Miembro de la Federación Mundial de TDAH. https://orcid.org/0009-0006-3655-3434
5.Directora del Depto. de Salud Mental y Psiquiatría. FCM. Universidad Favaloro. Directora Diplomatura en TDAH en la adultez, Universidad Favaloro.
https://orcid.org/0000-0002-2610-3492
6.Secretario Académico de la Facultad de Ciencias Humanas y de la Conducta, Universidad Favaloro. Director de la Carrera de Psicología, Universi-
dad Favaloro. Director Académico de INECO. Coordinador de Centro Cochrane Aliado-Fundación INECO. Docente de la Facultad de Psicología,
Universidad de Buenos Aires (UBA), Argentina. https://orcid.org/0000-0002-7368-2220
7.Psiquiatra Infanto-Juvenil. Jefe de Sección Infanto-Juvenil del Departamento de Psiquiatría de CEMIC. Buenos Aires, Argentina.
8.Presidente de AAPB, Argentina.
9.Universidad Católica de Córdoba, Argentina.
10.Miembro Capítulo TDAH (AAP).
11.Director de Psicoterapia del Grupo INECO. Decano, Facultad de Ciencias Humanas y de la Conducta, Universidad Favaloro. Investigador del Insti-
tuto de Neurociencias Cognitivas y Traslacionales (CONICET-Fundación INECO-Universidad Favaloro). https://orcid.org/0000-0001-7470-6979
12.Psiquiatra. Neuróloga Cognitiva. Magíster en Neuropsicofarmacología. Directora del Centro Neomed. Docente titular, Maestría de Neuropsicofar-
macología, Universidad Favaloro y de Maestría de adicciones, USAL. https://orcid.org/0000-0003-2728-7876
13.Asociación de Psiquiatría de Rosario.
14.Instituto de Neurociencia Cognitiva y Traslacional (INCYT), Instituto de Neurología Cognitiva, Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
15.Farmacéutico. Especialista en Biotecnología Bioquímico-Farmacéutica y Divulgador Cientíco por la Facultad de Farmacia y Bioquímica (FFyB),
Universidad de Buenos Aires (UBA).
16.Directora y profesora de los cursos de Redacción de Materiales Cientícos y de Divulgación Cientíca, de la Secretaría de Posgrado de la Facultad
de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires (UBA). Posgraduada en el Programa de Divulgación Cientíca (CONICET-UBA). Magíster en
Educación Social y Animación sociocultural (Universidad de Sevilla).
17.Instituto de Psiquiatría Biológica Integral IPBI. Buenos Aires, Argentina.
18.Department of Psychiatry, School of Medicine, Queen's University. Kingston, Ontario, Canadá. https://orcid.org/0000-0002-2918-3336
19.Magíster en Biología Molecular e Ingeniería Genética, Universidad Favaloro. Docente de la Universidad Nacional de Tucumán (UNT). Presidente del
Capítulo de Psiquiatría genética (AAP), Buenos Aires, Argentina. https://orcid.org/0000-0002-5224-5267
Autor correspondiente
Alejo Corrales
alejocorrales@hotmail.com
Institución donde se realizó el estudio: Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica (AAPB).
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104. https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.802
https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.802
68
Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
Resumen
Este documento corresponde a la Segunda Parte del Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastor-
no por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez, en la que se sintetiza la evidencia actualizada sobre
los abordajes terapéuticos integrales de esta patología en pacientes adultos. Siguiendo la metodología descrita
en la primera parte del consenso, el panel de expertos realizó una exhaustiva revisión de la bibliografía y, tras
un debate sobre la información disponible, se generó esta segunda sección del documento, que abarca los
aspectos clínicos y diagnósticos. Durante la elaboración de estas guías, se decidió incorporar algunos puntos
que estimamos serán de gran utilidad para los equipos interdisciplinares encargados de tratar a pacientes
adultos con TDAH. En tal sentido, en la segunda parte de este documento se abordarán los aspectos clínicos
del TDAH en la adultez, la evaluación diagnóstica, el perl neuropsicológico, las comorbilidades y los diagnós-
ticos diferenciales.
Palabras clave: detección del TDAH adulto, atención, hiperactividad, comorbilidad psiquiátrica, evaluación
diagnóstica, neuropsicología, comorbilidad médica no psiquiátrica, diagnósticos diferenciales
Abstract
This document constitutes the second section of the First Argentine Consensus on the management of Attention Decit
Hyperactivity Disorder (ADHD) in adulthood. The focus of this section is the synthesis of updated evidence on compre-
hensive therapeutic approaches to the condition in adult patients. The methodology described in the rst part of the
Consensus was followed, with the panel of experts carrying out an exhaustive review of the literature. This was followed
by a subsequent debate on the available information, which resulted in the generation of this second section of the
document, covering clinical and diagnostic aspects. During the debate and discussion stage of the formulation of these
guidelines, it was decided to incorporate some points that are believed to be of great utility for the interdisciplinary
team responsible for the management of ADHD patients in adulthood. In this sense, the second part of this document
will address the clinical aspects of ADHD in adulthood, diagnostic assessment, neuropsychological prole, comorbidities
and differential diagnoses.
Keywords: adult ADHD screening, attention, hyperactivity, psychiatric comorbidity, diagnostic assessment, neuropsy-
chology, non-psychiatric medical comorbidity, differential diagnoses
10. Clínica del TDAH en la adultez1
Aunque los síntomas centrales del TDAH siguen sien-
do básicamente los mismos que en la infancia —es de-
cir, falta de atención, hiperactividad e impulsividad—,
su expresión puede variar considerablemente. La mo-
dicación fenotípica de los síntomas del TDAH en la
adultez ha sido ampliamente reconocida como la ra-
zón por la cual este trastorno se consideraba superado
en esta fase de la vida (Pallanti y Salerno, 2020).
La presentación clínica es muy heterogénea y
muestra un espectro sintomático amplio que puede
solaparse con otros desórdenes de salud mental, en-
fermedades somáticas o ciertas situaciones como la
deprivación de sueño o el cansancio extremo (Franke
et al., 2018), por lo que es muy importante que se in-
cluya la capacitación entre profesionales de la salud y
la educación para su correcta identicación.
Las manifestaciones sintomáticas del TDAH en
adultos se expresan de manera dimensional (Heid-
breder, 2015). Los síntomas característicos pueden
encontrarse en el espectro general de la población; sin
embargo, en las personas afectadas por el trastorno,
estos síntomas se presentan con una mayor intensidad
y frecuencia, y persisten a lo largo de la vida, causan-
do una disfunción signicativa en múltiples áreas. Así,
los individuos con TDAH han convivido con estos
síntomas a lo largo de su vida, frecuentemente iden-
ticándolos como parte de su personalidad (Martel et
al., 2011). En algunos casos, los afectados pueden no
reconocerlos como fuera de lo normal. En contextos
1. La numeración de apartados es correlativa de la Primera Parte de este Consenso, publicada en el número 166 de Vertex Revista Argentina
de Psiquiatría, disponible en el siguiente enlace: LINK
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
clínicos, un motivo común para que los adultos bus-
quen una evaluación es el diagnóstico de TDAH en
sus propios hijos o en alguien cercano. Actualmente,
con la mayor divulgación en redes sociales y medios
de comunicación sobre el trastorno, muchos pacien-
tes acuden a sus médicos solicitando una evaluación
diagnóstica para el TDAH (CADDRA, 2020).
Un adulto con TDAH normalmente informará que
tiene dicultades para comenzar con las tareas, priori-
zar actividades y hacer las cosas de manera organiza-
da. Los adultos jóvenes que han decidido continuar sus
estudios y asistir a la universidad pueden quejarse de
una tendencia a posponer las cosas para el último mo-
mento (procrastinación) y de experimentar una falta de
motivación cuando tienen que terminar tareas largas y
monótonas. Así, lo normal es que no logren organizarse
consistentemente y que tengan un estilo de vida caóti-
co, en donde la mala gestión del tiempo y el lema “luego
lo haré” generalmente se hacen evidentes para aquellas
actividades que les resultan aburridas, desagradables o
que no pertenecen al “ocio” (Kooij, 2019).
En ocasiones, estos aspectos pueden ser reportados
por uno de los padres, por la pareja o por otras per-
sonas cercanas al individuo que está siendo evaluado
y que niega ser “ese tipo de persona”. De hecho, el pa-
ciente puede reiterar que encuentra dicultades solo
en aquellas cosas que no le gusta hacer, porque serían
inútiles y sin valor para él. Sin embargo, se ha descrito
en la literatura cientíca un exceso de concentración
o “hiperfoco” en personas con TDAH cuando realizan
actividades que les parecen interesantes (Kooij, 2019).
La dicultad para mantener el interés y el rendi-
miento en tareas consideradas “poco interesantes” o
lentas es una característica clínica signicativa en in-
dividuos con TDAH, acompañada de una alta variabi-
lidad en su desempeño. Por ejemplo, un paciente con
este trastorno puede sobresalir en una o dos actividades
que le resulten particularmente atractivas, mientras que
puede rendir decientemente o descuidar otras de igual
o mayor importancia. Esto puede llevar a que los obser-
vadores interpreten su comportamiento como falta de
voluntad o pereza, especialmente en tareas cotidianas
como pagar cuentas, responder mensajes, organizar
compras o agendar citas médicas (Asherson, 2005).
Además, suelen presentar dicultades para expre-
sar una idea en forma sencilla y clara. En efecto, pue-
den mostrar esfuerzo para pensar o denir opciones,
y en las consultas exhiben una comunicación confusa
por las excesivas ramicaciones que tiene el relato de
su historia (Kooij, 2022).
En la edad adulta, la hiperactividad puede no ser
tan evidente y constituye un síntoma que experimenta
una transformación signicativa a lo largo de la vida.
Puede manifestarse como una sensación de inquietud
interna, incapacidad para permanecer quieto duran-
te períodos prolongados y la necesidad constante de
mantenerse ocupado. Las personas con TDAH a me-
nudo describen su experiencia como si funcionaran
con un mecanismo de "encendido-apagado": en los
días "encendidos", típicamente laborales, pueden sen-
tirse extremadamente enérgicos, ocupados y en una
carrera constante contra el tiempo; por otro lado, en
los días “apagados” o de descanso—como nes de se-
mana o vacaciones—, pueden experimentar una sen-
sación extrema de pereza, falta de motivación y abu-
rrimiento profundo. La práctica de un deporte puede
ayudar a reducir el nivel de hiperactividad y hacerlo
más manejable, aunque existe el riesgo de practicarlo
en exceso, lo que puede llevar a lesiones (Kooij, 2019).
En adultos con TDAH, la impulsividad, al igual
que en la infancia, sigue manifestándose a través de
una serie de comportamientos. Estos incluyen actuar
sin pensar primero, mostrar impaciencia y dicultad
para esperar el turno, hacer comentarios que pueden
ser percibidos como faltos de tacto, gastar dinero en
exceso, abandonar empleos, iniciar y terminar relacio-
nes de manera abrupta debido al aburrimiento, buscar
novedades y participar en comportamientos riesgosos
como conducir imprudentemente, consumir sustan-
cias y participar en actividades transgresoras (Pallanti
y Salerno, 2020).
Además de los síntomas centrales del TDAH, la
desregulación emocional (DE) está frecuentemente
presente en adolescentes y adultos con este trastorno,
y ha sido reconocida en el DSM-5 como un elemen-
to que respalda el diagnóstico. De hecho, la DE está
presente en el 53-86 % de los adultos con TDAH (Re-
imherr, 2010a; Robinson, 2010), y parece estar más
fuertemente correlacionada con la hiperactividad/im-
pulsividad que con la falta de atención (Barkley, 2018;
Skirrow, 2013). Es posible que las personas con TDAH
sufran problemas de conducta, tanto por su capaci-
dad alterada para percibir emociones, como por su
escaso potencial para controlar y cambiar la valencia
emocional (Shaw et al., 2014; Martel, 2011). La DE
puede manifestarse como aumento de la irritabilidad,
arrebatos de mal genio, pérdida de la templanza, baja
tolerancia a eventos o situaciones frustrantes, resenti-
miento y enojo con facilidad con los demás (Pallanti
y Salerno, 2020).
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
La DE se diferencia de la labilidad emocional que
caracteriza los episodios maníacos, hipomaníacos o
depresivos, ya que reeja respuestas emocionales ex-
cesivas ante eventos o interacciones con otras perso-
nas. Estos cambios son de corta duración y pueden
regresar a sus valores iniciales en pocas horas (Kooij,
2019; Skirrow, 2013). Hay evidencia que indica que
la labilidad emocional responde al tratamiento de
manera paralela a los síntomas centrales del TDAH
(Reimherr, 2010a; Reimherr, 2010b; Rösler, 2010) (ver
Tabla 3).
La divagación mental (mind wandering) es una
experiencia universal en la que la mente se aleja de
la actividad principal y se centra en pensamientos e
imágenes internos que no están relacionados con esta
tarea (Smallwood, 2006). El TDAH parece caracteri-
zarse por una divagación mental excesiva y espontá-
nea (es decir, involuntaria), que podría deberse a la
regulación alterada de la red en modo predetermina-
do y a la actividad de la red de control ejecutivo. En
efecto, según Bozhilova et al. (2018), los décits de
rendimiento cognitivo que caracterizan a las personas
con TDAH pueden resultar de la distracción interna
debido a una divagación mental excesiva, o de la in-
terferencia con las funciones neuronales dependientes
de tareas causadas por una actividad en modo prede-
terminado alta.
Por otro lado, la divagación mental también es
una peculiaridad de otros trastornos de salud mental,
como los trastornos depresivos y obsesivos. Sin em-
bargo, en el TDAH, esta se caracteriza por pensamien-
tos dispersos, desenfocados y de corta duración, sin
un patrón repetitivo o anormalidades en el conteni-
do. La investigación ha encontrado que la divagación
excesiva de la mente está fuertemente correlacionada
con los síntomas del TDAH y es un sólido predictor
del diagnóstico, con una sensibilidad y especicidad
de alrededor del 90 % para diferenciar entre casos y
controles. Además, esta divagación covariaba con los
síntomas del TDAH durante un período de seis meses
y era un mejor predictor de alteraciones relacionadas
con el TDAH que los síntomas de falta de atención e
hiperactividad-impulsividad (Mowlem, 2019).
En la actualidad, existen dos manuales que se uti-
lizan para diagnosticar el TDAH: el DSM-5 (ver Tabla
4) y la Clasicación Internacional de Enfermedades
(CIE). Dado que el TDAH ha sido reconocido como
un trastorno que afecta a personas a lo largo de su
vida, los criterios de diagnóstico para adolescentes y
adultos se han ajustado en el DSM-5. A continuación,
se destacan algunos de los aspectos más relevantes.
■ Al presente, el TDAH se encuentra en el capítulo
“Trastornos del Neurodesarrollo”, que incluye afec-
ciones asociadas con factores que comprometen al
desarrollo del cerebro.
■ Se han adaptado los criterios de diagnóstico y se
añadieron ejemplos que describen cómo se expre-
san los síntomas del TDAH a lo largo de la vida.
■ El criterio de edad de inicio se ha modicado, y se
requiere que varios síntomas estén presentes antes
de los 12 años, en lugar de algunos síntomas y de-
terioro antes de los 7 años.
■ El término "subtipo" ha sido reemplazado por "for-
ma de presentación", lo que reeja la variación de
los síntomas del TDAH dentro del mismo indivi-
duo a lo largo de la vida.
■ El umbral de síntomas requerido se ha reducido a
cinco en lugar de seis para adolescentes mayores y
adultos (mayores de 17), ya sea en el dominio de
falta de atención o de hiperactividad/impulsividad.
■ Los criterios que requieren un deterioro signicati-
vo se han modicado a "evidencia clara de que los
síntomas intereren o reducen la calidad del funcio-
namiento social, académico y ocupacional", con es-
pecicadores relacionados con el nivel de gravedad.
■ La presencia de un trastorno del espectro autista
(TEA) ya no es un criterio de exclusión, coinci-
diendo con la evidencia que muestra su frecuente
coexistencia.
■ El TDAH no especicado de otra manera (NOS,
por sus siglas en inglés) se ha cambiado a “otro
TDAH especicado” y “TDAH no especicado”.
La CIE-11, publicada en junio de 2018 por la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS), actualiza la
nomenclatura del TDAH y reemplaza la denomina-
ción anterior de “trastorno hipercinético” (HKD, por
sus siglas en inglés). Esta nueva clasicación alinea sus
criterios diagnósticos más estrechamente con los del
DSM-5, especialmente en relación con la edad de ini-
cio y las variantes de presentación del trastorno (Kooij
et al., 2019).
El DSM-5 y la escala ADHD Simpson Rating Sca-
le (ASRS) identican 18 síntomas que no siempre se
correlacionan con la presentación clínica en adultos.
Por ejemplo, al evaluar síntomas de hiperactividad/
impulsividad, un individuo puede no sentirse iden-
ticado con descripciones como “estar en constante
movimiento” o “sentirse impulsado por un motor”,
pero puede manifestar otros comportamientos carac-
terísticos, como iniciar múltiples proyectos a la vez,
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Tabla 3. Manifestaciones relacionadas con el TDAH en el adulto
Hiperactividad
Sensación interna de inquietud
Dicultad para relajarse
Avances y retrocesos en actividades
Hablar en exceso, muy rápido y con un volumen alto
Dicultad para tolerar trabajos sedentarios (por ejemplo, trabajo de ocina) debido a la necesidad de
moverse en exceso
Incapacidad para permanecer quieto, con tensión muscular incrementada
Movimientos nerviosos, dgeting (inquietud), rocking (vaivén), y balancearse en las sillas
Tropezar o llevarse cosas por delante debido a movimientos excesivos
Incremento de movimientos durante el sueño
Desatención
Olvidos
Distractibilidad
Presentación caótica
Dicultad para organizarse
Dicultad para escuchar
Dicultad para llegar puntualmente (llegadas muy tardías o muy tempranas)
Perderse en detalles menores
Foco excesivo (hiperfoco) temporal en tareas de interés, con dicultad para redirigir la atención cuan-
do es requerido o en actividades cotidianas esenciales
Dudas y dicultades para tomar decisiones o resolver problemas
Dicultad para iniciar o nalizar tareas
Mind wandering (divague de la mente)
Mente inquieta
Pensamientos espontáneos no relacionados, constantes, saltando de uno a otro
Pensamientos múltiples al mismo tiempo
Pensamiento asociativo
Impulsividad
Dicultad para esperar su turno, asociado a irritabilidad
Actuar sin pensar
Hacer comentarios inadecuados que causan malestar a otros
Búsqueda de riesgos y emociones fuertes
Iniciar vínculos demasiado rápidamente
Incapacidad para posponer la graticación
Gastos excesivos o inadecuados
Abandonar o renunciar a los trabajos frecuentemente
Comportamientos por atracón
Desregulación
emocional
Labilidad emocional
Baja tolerancia a la frustración
Impulsividad emocional
Irritabilidad
Estallidos de enojo bruscos
Incremento de síntomas premenstruales
Nota: Tomado de “Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD”, de J. Kooij et al., 2019, European Psychiatry,
56(1), p. 18.
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
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hablar excesivamente, optar por deportes de alto ries-
go o tener dicultades para gestionar el dinero. Esto es
relevante, ya que, aunque algunas evaluaciones neuro-
cognitivas y neuroimágenes pueden emplearse como
herramientas diagnósticas, el diagnóstico del TDAH
sigue siendo principalmente clínico (Barkley, 2018).
10.1 Presentación de casos
Los médicos deben mantener un alto índice de sospe-
cha de TDAH en pacientes con antecedentes de pro-
blemas de atención, distracciones o comportamientos
impulsivos a lo largo de su vida (CADDRA, 2020). Es-
tas dicultades pueden hacerse evidentes durante las
consultas de rutina, especialmente en pacientes que
maniestan signos típicos de deterioro. Los siguientes
factores deben considerarse señales de alerta:
■ Problemas con las habilidades organizativas: citas
médicas olvidadas, mala gestión del tiempo, escri-
torio desordenado, desorganización en los hora-
rios de comidas y sueño, proyectos sin terminar,
incumplimiento de la medicación o dicultades
para seguir instrucciones.
■ Historial laboral inestable: cambios frecuentes de
empleo, despidos por llegar tarde o faltar a citas,
falta de preparación para reuniones, dicultad
para delegar tareas, frustración en empleadores,
compañeros de trabajo o clientes.
■ Problemas de control de la ira: comportamiento ar-
gumentativo con guras de autoridad, tendencia a
ser controlador como padre, conictos frecuentes
con los maestros de los hijos, episodios de ira intensa.
■ Hablar en exceso e interrumpir: hablar en voz alta
por teléfono en lugares inapropiados, salir abrup-
tamente para estacionar el automóvil nuevamente,
responder llamadas durante exámenes o en mo-
mentos inoportunos.
■ Dicultades en las relaciones de pareja: quejas
del cónyuge sobre falta de atención, comentarios
impulsivos durante discusiones, olvido de even-
tos importantes como cumpleaños o aniversarios,
rupturas frecuentes.
■ Problemas en la crianza: olvidar administrar me-
dicamentos a los hijos, dicultad para establecer
y mantener rutinas domésticas, dicultades para
llevar a los niños a la escuela a tiempo.
■ Mala gestión nanciera: no pagar impuestos, so-
bregiros frecuentes, quedarse sin dinero, realizar
compras impulsivas.
■ Consumo o abuso de sustancias: uso excesivo de
alcohol, marihuana, cafeína o bebidas energéticas.
■ Adicciones: acumulación compulsiva, compras
descontroladas, adicción sexual, comer en exceso,
ejercicio compulsivo o ludopatía.
■ Accidentes frecuentes y conductas riesgosas: par-
ticipación en deportes extremos o frecuentes acci-
dentes.
■ Problemas al conducir: multas por exceso de veloci-
dad, accidentes graves, pérdida de la licencia de con-
ducir, o conducción excesivamente lenta como me-
canismo de compensación por la falta de atención.
La relación entre síntomas y disfunción varía según
el aumento de las demandas del entorno a medida que
se transita hacia la adultez. La expectativa de resolver
problemas y asumir responsabilidades de manera in-
dependiente pone de maniesto las dicultades en el
cumplimiento de estas tareas (Zoromski et al., 2015).
Un estudio de seguimiento a largo plazo (Klein,
2012) demostró que las comorbilidades tienden a apa-
recer temprano en el curso de la vida (es decir, desde la
adolescencia hacia la edad adulta temprana). Por lo tan-
to, el tratamiento del TDAH en adultos representa una
importante necesidad de atención médica que requiere
educación médica, establecimientos apropiados dentro
del sistema de atención médica e investigación adecua-
da sobre el tratamiento y la prestación de servicios.
Los pacientes pueden acudir a sus médicos con
un síntoma principal que no se encuentre entre los
criterios del DSM-5 o que es común a muchos otros
trastornos. De hecho, los adultos con TDAH pueden
presentar síntomas asociados como procrastinación,
desorganización, falta de motivación, problemas rela-
cionados con el sueño, ataques de ira, sensación de ago-
bio acompañada de fatiga y/o estado de ánimo lábil. Es
crucial que, mientras el médico evalúa el TDAH como
trastorno primario, tenga en cuenta que el paciente se
enfoca en la queja asociada (CADDRA, 2011).
El TDAH en adultos puede quedar enmascarado
mediante diversas estrategias de compensación que
ayudan a las personas no diagnosticadas a manejar
sus síntomas. Estas estrategias pueden ser adaptativas,
reduciendo el estrés a corto y largo plazo, o desadapta-
tivas, proporcionando alivio a corto plazo, pero incre-
mentando el estrés a largo plazo. Entre las estrategias
de afrontamiento desadaptativas se incluyen la evita-
ción, el escape, el retraimiento social, la rumiación,
la resignación, la autocompasión, la culpabilidad, la
agresión y el uso de drogas (Andreassen et al., 2016).
Entre las estrategias compensatorias adoptadas por
adultos con TDAH no detectado, se ha investigado
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
ampliamente el uso excesivo del trabajo o la adicción
al trabajo. Debido a la falta de atención, estas personas
pueden no completar todas las tareas dentro de una
jornada laboral típica y, por lo tanto, se ven obligadas
a permanecer en el trabajo más tiempo (Andreassen,
2016). Además, pueden tener dicultades para con-
centrarse durante las horas de trabajo debido al ruido
ambiental y otras distracciones, por lo que preeren
esperar a que sus compañeros se hayan marchado
para poder trabajar sin molestias. Según Andreassen
et al., el estrés laboral puede actuar como un estimu-
lante, llevando a las personas con TDAH a elegir tra-
bajos muy dinámicos y variados, caracterizados por
alta presión y actividad, lo que les permite alternar en-
tre tareas. Así, los individuos con TDAH pueden utili-
zar la presión laboral para mejorar su concentración y
obtener estimulación (ver Tabla 4).
11. Instrumentos y escalas de evalua-
ción para el diagnóstico y el seguimien-
to del TDAH en la adultez
El diagnóstico del TDAH en adultos es un proceso
complejo que requiere un enfoque integral que inclu-
ya información proveniente de diversas fuentes. Por
tal motivo la mayoría de las guías de práctica clínica
disponibles coinciden en que los instrumentos psi-
cométricos y las escalas de autoinforme del TDAH
brindan información complementaria a la entrevista
diagnóstica integral (Schneider et al., 2023).
Algunos estudios previos indican que, en muchos
casos, el diagnóstico en el ámbito de la atención pri-
maria se basa exclusivamente en medidas de autoinfor-
me, lo que puede derivar en errores diagnósticos graves
(Goodman et al., 2012; Schneider et al., 2023). Además,
debido al alto costo económico de las entrevistas es-
tructuradas y a su consiguiente menor disponibilidad,
el uso excesivo de instrumentos de autoinforme repre-
senta una verdadera problemática en algunos países de
ingresos bajos y medianos (Schneider et al., 2023).
Aunque existen numerosas herramientas para la
evaluación de los síntomas centrales del TDAH, de los
síntomas asociados y el monitoreo del tratamiento,
en el ámbito local las opciones son signicativamen-
te más limitadas. Esto es especialmente importante si
se considera la relevancia de contar con instrumentos
que tengan indicadores adecuados de validez y con-
abilidad en la población argentina, lo que en efecto
permite arribar a un diagnóstico más preciso y facilita
la adaptación de las intervenciones para maximizar la
obtención de resultados favorables (Ramsay, 2017).
A continuación, se describen las entrevistas estruc-
turadas con versiones en español y las opciones de ins-
trumentos de autoinforme que han sido sometidos a al-
gún tipo de análisis psicométrico en la población local.
11.1 Entrevistas estructuradas
La entrevista diagnóstica para el TDAH en adultos
(DIVA-5, por sus siglas en inglés) (DIVA Foundation,
2017) es una de las herramientas estructuradas más
utilizadas tanto en el ámbito clínico como en la inves-
Tabla 4. Criterios de síntomas del TDAH según el DSM-5
Criterio A1
Síntomas de falta de atención
Criterio A2
Síntomas hiperactivos-impulsivos
1A menudo no presta mucha atención a los detalles o comete
errores por descuido en el trabajo escolar
A menudo se mueve inquieto con las manos o los pies o se
retuerce en el asiento
2A menudo tiene dicultad para mantener la atención en
tareas o actividades de juego
A menudo deja su asiento en el aula cuando se espera que
permanezca sentado
3A menudo parece no escuchar cuando se le habla
directamente
A menudo corre o trepa excesivamente en situaciones en las
que no es apropiado
4A menudo no sigue las instrucciones y no termina el trabajo
escolar
A menudo tiene dicultad para jugar o realizar actividades de
ocio tranquilamente
5A menudo tiene dicultades para organizar tareas y
actividades
A menudo está “en movimiento” o actúa como si estuviera
“impulsado por un motor”
6A menudo evita, no le gustan o se involucra de mala gana en
tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido A menudo habla excesivamente
7A menudo pierde cosas necesarias para las actividades (por
ejemplo, tareas escolares, lápices o libros)
A menudo deja escapar respuestas a las preguntas antes de
haberlas completado
8 A menudo se distrae con estímulos extraños A menudo tiene dicultades para esperar su turno
9 A menudo es olvidadizo en las actividades diarias A menudo interrumpe o se entromete (por ejemplo, se
entromete en conversaciones y/o juegos)
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
tigación. Esta versión está actualizada según los cri-
terios del DSM-5 (American Psychiatric Association,
2013) y está disponible en múltiples idiomas, incluido
el español.
La DIVA-5 evalúa los síntomas del TDAH tanto
en la infancia como en la adultez, su cronicidad y su
impacto en la vida cotidiana en cinco áreas de funcio-
namiento: a) trabajo/educación; b) relaciones y vida
familiar; c) contactos sociales; d) tiempo libre; y e) au-
toconanza/autoimagen.
Existen otras entrevistas estructuradas disponibles
en español, como la Conners Adult ADHD Diagnos-
tic Interview (Ramos-Quiroga et al., 2012) y la Mini
International Neuropsychiatric Interview PLUS (Pal-
ma-Álvarez et al., 2023), cuya principal limitación es
que ambas están basadas en los criterios del DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1994).
11.2 Instrumentos de autoinforme
11.2.1 Escala de calicación de autoinforme
del TDAH en adultos
La escala de calicación de autoinforme del TDAH en
adultos (ASRS, por sus siglas en inglés) (Kessler et al.,
2005) está compuesta por dieciocho ítems, cada uno
con cinco opciones de respuesta que se puntúan de 0
a 4 según la frecuencia de aparición de los síntomas
(nunca, raramente, a veces, a menudo y muy a menu-
do). Como resultado, esta escala permite obtener tres
puntuaciones: a) completa; b) total de inatención; y c)
total de hiperactividad. Scandar (2021) evaluó la vali-
dez y la conabilidad del instrumento en una muestra
de Buenos Aires.
Reconocida por la Organización Mundial de la
Salud (OMS), la ASRS está actualizada según los cri-
terios del DSM-5 (Kooij et al., 2019) y se encuentra
disponible en este enlace: https://www.hcp.med.har-
vard.edu/ncs/ftpdir/adhd/6Q_Spanish%20(for%20
Spain)_nal.pdf
La ASRS puede emplearse tanto en la evaluación
inicial como en el seguimiento del tratamiento, y es
aplicable en contextos cientícos y clínicos (Knouse y
Safren, 2010).
11.2.2 Escala de calicación de Wender Utah
La escala de calicación de Wender Utah (WURS-25,
por sus siglas en inglés) (Ward et al., 1993) contiene
veinticinco ítems y está diseñada para evaluar retros-
pectivamente la presencia de síntomas del TDAH en la
infancia. La modalidad de respuesta es una escala Li-
kert de cinco puntos (de 0 a 4) en términos de severi-
dad, lo que sitúa el rango de puntuaciones entre 0 y 100.
Este instrumento proporciona una medida retros-
pectiva de la evolución de los síntomas a lo largo de la
vida, y abarca un espectro más amplio de síntomas que
a menudo acompañan al TDAH o son comórbidos.
Scandar (2021) evaluó la validez y conabilidad de la
WURS-25 en una muestra de Buenos Aires. Aunque en
el estudio local no se propusieron puntajes de corte, al-
gunas investigaciones internacionales sugieren un pun-
taje mayor a 46 si no hay comorbilidad con depresión, y
mayor a 36 si la hay (Caroline et al., 2024).
A pesar de su uso extendido en la práctica clínica,
algunos autores sostienen que, al basarse en los cri-
terios de Utah y no en los manuales diagnósticos de
referencia actuales, su utilidad es limitada como mé-
todo de evaluación o monitoreo de los tratamientos
en adultos con TDAH (Caroline et al., 2024).
Esta escala se puede consultar en el siguiente enla-
ce: https://fnc.org.ar/assets/les/WURS.pdf
11.2.3 Escala de impulsividad de Barrat
La escala de impulsividad de Barrat (BIS-11, por sus
siglas en inglés) es un instrumento que permite eva-
luar una variedad de actos que conguran un patrón
de comportamiento estable vinculado con la impulsi-
vidad. Se compone de treinta ítems dirigidos a medir
tres dimensiones de la impulsividad: a) la atencional o
cognitiva; b) la motora; y c) la no planeada (Patton et
al., 1995). La impulsividad atencional o cognitiva se de-
ne como la dicultad para focalizar la atención y para
concentrarse. La impulsividad motora se relaciona con
la tendencia a comportarse de forma intempestiva, sin
mediación cognitiva. Por último, la impulsividad no
planeada describe la dicultad para la planicación.
La BIS-11 es un instrumento que se adaptó a nume-
rosas poblaciones y en nuestro país se han evaluado sus
propiedades psicométricas en una muestra de Buenos
Aires (López et al., 2012). En este estudio, los autores
proponen que, si bien es relevante poder evaluar las dis-
tintas dimensiones de la impulsividad, el puntaje total
de la escala es el que alcanzó los indicadores más robus-
tos de conabilidad y validez. Además, la dimensión de
impulsividad atencional o cognitiva no obtuvo un ade-
cuado índice de consistencia interna.
El instrumento no posee puntaje de corte: a me-
dida que la puntuación aumenta, también lo hace la
presencia de impulsividad.
11.2.4 Escala de apatía
Torrente et al. (2011) encontraron que tanto los pa-
cientes con predominio inatento como aquellos con
predominio hiperactivo/impulsivo presentan niveles
elevados de apatía en comparación con controles sa-
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nos. Así, la escala de apatía (Starkstein et al., 1992) es
una herramienta útil para medir esta variable. Consta
de catorce ítems que pueden ser respondidos por los
pacientes o por informantes, y que han sido extraídos
de la escala de apatía de Marin (1990, 1991). Las op-
ciones de respuesta van de 0 a 3 en términos de fre-
cuencia (nada, poco, bastante, siempre), y el puntaje
total puede variar entre 0 y 42. Al igual que con la BIS-
11, no se ha establecido un puntaje de corte especíco
para esta escala, por lo que puntuaciones más altas de-
ben considerarse indicativas de una apatía más severa.
11.2.5 Escala de autoestima de Rosenberg
Diversos estudios han demostrado una asociación in-
versa entre los síntomas del TDAH y la autoestima, así
como el rol mediador de esta última en la relación en-
tre el TDAH y variables como la ideación suicida, los
síntomas de ansiedad y depresión, entre otras (Peder-
sen et al., 2024). En la Argentina, se cuenta con una
validación de la escala de autoestima de Rosenberg
(Góngora y Casullo, 2009) realizada en una muestra
de la Ciudad de Buenos Aires. Esta escala consta de
diez ítems con cuatro opciones de respuesta que van
desde “extremadamente de acuerdo” hasta “extrema-
damente en desacuerdo”.
En cuanto a la interpretación de los resultados,
se considera que una calicación inferior al 50 % del
puntaje total de la escala indica baja autoestima (Iso-
maa et al., 2013).
12. Perl neuropsicológico del TDAH
en la adultez
Aunque gran parte del conocimiento sobre el TDAH
emerge de estudios clínicos e investigaciones en niños,
el entendimiento de este trastorno en adultos ha avan-
zado signicativamente en los últimos años. Desde
una perspectiva neuropsicológica, una de las teorías
más aceptadas sugiere que los síntomas del TDAH
se derivan de un décit en las funciones ejecutivas,
las cuales son procesos cognitivos esenciales para la
planicación y la resolución de problemas orientados
hacia metas futuras (Willcutt et al., 2005). La evalua-
ción neuropsicológica constituye una herramienta vi-
tal para complementar el diagnóstico clínico integral
de esta condición, con el propósito de objetivar las
dicultades cognitivas (especícamente las ejecutivas
y atencionales) reportadas por los pacientes, y para
caracterizar su perl de fortalezas y debilidades. En
efecto, investigaciones recientes han mostrado que los
adultos con TDAH suelen exhibir un perl neuropsi-
cológico marcado por disfunciones ejecutivas y aten-
cionales que impactan otras áreas cognitivas, como la
memoria.
A continuación se presenta un resumen de la evi-
dencia más reciente acerca del desempeño de adultos
con TDAH en diferentes dominios cognitivos.
12.1 Atención
La atención constituye uno de los dominios neurop-
sicológicos más estrechamente vinculados al TDAH.
Por más de veinte años las conceptualizaciones de este
trastorno han destacado los síntomas atencionales.
Estudios recientes indican que, aunque los síntomas
de hiperactividad e impulsividad tienden a disminuir
con la edad, los problemas relacionados con la aten-
ción y las funciones ejecutivas suelen persistir a lo lar-
go de la vida, subrayando su relevancia central en el
TDAH (Franke et al., 2018).
El Continuous Performance Test (CPT) es una de
las pruebas neuropsicológicas más empleadas para
evaluar la disfunción atencional y proporciona una
medida robusta de la atención sostenida. Pettersson et
al. (2018) resaltaron que el CPT, complementado con
entrevistas estructuradas, es particularmente efecti-
vo y sensible para identicar décits cognitivos en el
TDAH. Asimismo, el Stroop Test, un conocido méto-
do para medir la distractibilidad y la capacidad de in-
hibición, ha demostrado ser altamente discriminativo
en detectar estas dicultades en pacientes con TDAH
(King et al., 2007; Vakil et al., 2019).
Finalmente, es importante destacar que las dis-
tracciones tienen una relevancia particular para los
pacientes con TDAH, no solo porque constituyen un
criterio diagnóstico fundamental sino también por-
que representan una de las quejas más frecuentes en-
tre los adultos que padecen este trastorno.
12.2 Inhibición
En los últimos años, se ha intensicado la investiga-
ción para profundizar en el entendimiento de los dé-
cits cognitivos que subyacen al TDAH en adultos.
Aunque los manuales de diagnóstico actuales desta-
can síntomas como la falta de atención y la hiperac-
tividad-impulsividad, algunas investigaciones empí-
ricas han identicado alteraciones consistentes en el
control inhibitorio, una capacidad crucial para ma-
nejar respuestas impulsivas en el TDAH. Se han em-
pleado diversas pruebas de inhibición motora, como
el CPT, el Matching Familiar Figures Test (MFFT) y
el Stop Signal Test para identicar estas dicultades
en niños y adultos con cierto éxito (Senkowski et
al., 2023). Estas evaluaciones reejan problemas co-
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
tidianos en la autorregulación, como la incapacidad
para esperar turnos, las interrupciones frecuentes en
conversaciones y actuar sin considerar consecuencias
futuras. Tales desafíos tienen un impacto adverso en
ámbitos académicos, laborales, sociales y familiares, y
complican notablemente la vida de los afectados.
12.3 Otras funciones ejecutivas involucradas
Además de la atención e inhibición, otras funciones
ejecutivas —como la velocidad perceptivo-motora y
la exibilidad cognitiva— están también comprome-
tidas en individuos con TDAH, evidenciado por prue-
bas como el Trail Making Test A y B (Tatar y Cansız,
2022). Otra función crítica es la uidez verbal, tanto
fonológica como semántica, que evalúa la capacidad
de acceder rápidamente al léxico, mantener la per-
sistencia y manejar la velocidad de procesamiento de
la información. El Controlled Word Association Test
(COWAT) es frecuentemente empleado para evaluar
estas capacidades; en efecto, algunos estudios han en-
contrado que ciertos adultos con TDAH exhiben dé-
cits signicativos en estas pruebas (ÇelIk et al., 2021).
En cuanto a la capacidad de planicación y la alter-
nancia entre categorías, los adultos con TDAH gene-
ralmente muestran rendimientos inferiores en tareas
que requieren manejar secuencias complejas de acti-
vidades motoras y no verbales, como las involucradas
en las tareas de construcción de torres y la prueba de
la gura compleja de Rey. La memoria de trabajo, eva-
luada a través de subpruebas del test de inteligencia
de Weschler (WAIS), como la repetición de dígitos, de
letras y números y aritmética, ha demostrado ser par-
ticularmente sensible para detectar décits ejecutivos
en esta población (eiling y Petermann, 2016).
12.4 Cognición social
En adultos con TDAH, se observan con frecuencia
dicultades en las interacciones sociales, que afectan
tanto el procesamiento emocional como la cognición
social, lo que repercute negativamente en la forma-
ción y el mantenimiento de relaciones interpersonales
(Willis et al., 2019; Morellini et al., 2022). Hay eviden-
cias que muestran que los adultos con TDAH exhiben
deciencias en pruebas de teoría de la mente, evalua-
das mediante tareas como la “lectura de la mente a tra-
vés de los ojos”, la prueba del Faux Pas y el Movie for
Assessment of Social Cognition (MASC) (Mehren et
al., 2021; Hayashi et al., 2020; Ibáñez et al., 2014). Es-
tos estudios también han destacado cómo las decien-
cias atencionales primarias inuyen negativamente en
la capacidad de atribuir estados mentales a los perso-
najes en narrativas o películas. Es importante señalar
que, aunque no todos los estudios arrojan resultados
consistentes en cada tarea, el impacto de las decien-
cias atencionales es evidente en todas las evaluaciones.
En cuanto al reconocimiento y procesamiento de
emociones, Ibáñez et al. (2014) observaron que los
pacientes con TDAH enfrentan desafíos al procesar
estímulos emocionales bajo condiciones de alta de-
manda atencional. Estas dicultades fueron evaluadas
mediante tareas de clasicación de rostros y palabras,
o ambas, según su valencia emocional en la tarea co-
nocida como Valence Dual Task. Por otro lado, Schulz
et al. (2014) identicaron anomalías en el funciona-
miento del sistema límbico en individuos con TDAH
durante tareas que exigían control cognitivo para el
procesamiento de emociones faciales.
En lo que respecta a la empatía, varios estudios
han identicado deciencias en la habilidad de atri-
buir emociones a otros individuos. Estas capacidades
se evaluaron utilizando la Cambridge Behavior Scale,
un cuestionario de autoevaluación diseñado especí-
camente para medir la empatía (Kis et al., 2017; Ab-
del-Hamid et al., 2019).
12.5 Pruebas con mayor validez ecológica
Debido a la baja correlación entre el rendimiento en
pruebas formales de funciones ejecutivas y las con-
ductas en la vida cotidiana, se han desarrollado prue-
bas de mayor validez ecológica. Estas están diseñadas
para reejar más elmente el desempeño en escena-
rios reales como la universidad, el trabajo, el hogar o
la comunidad, y muestran una alta correlación con las
actividades diarias (Barkley, 1991). Algunos ejemplos
son el test del hotel, el Multiple Errands Test, el Iowa
Gambling Task (IGT) y pruebas de realidad virtual
(Negut et al., 2017).
La principal ventaja de estas pruebas es que pro-
porcionan información cualitativa sobre la naturale-
za de los décits observados. El análisis de compor-
tamientos en situaciones reales, mediante el uso de
pruebas que demandan habilidades de resolución de
problemas, se considera el enfoque más efectivo para
evaluar los décits ejecutivos en pacientes con TDAH.
Así, estas pruebas han conrmado ser particularmen-
te sensibles a los décits en individuos con alto rendi-
miento cognitivo (Torralva et al., 2013).
12.6 Memoria
Numerosas investigaciones han identicado múltiples
factores que contribuyen al décit de memoria obser-
vado en pacientes con TDAH. Entre estos factores se
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destacan las dicultades previamente mencionadas en
la atención y en la selección de estrategias para orga-
nizar la información. Estos individuos a menudo en-
frentan décits en la recuperación y en la codicación
de información, así como en la capacidad de recono-
cer y organizar palabras mediante agrupamientos se-
mánticos (Skodzik et al., 2017). Es relevante destacar
que, en algunas ocasiones, las fallas ejecutivas pueden
ser evidentes únicamente a través de pruebas de me-
moria que requieren un alto nivel cognitivo, como las
listas de aprendizaje de palabras, la lista de Rey o la
lista de California. Estas pruebas han demostrado ser
altamente sensibles y efectivas para detectar las di-
cultades indicadas (Pettersson et al., 2018).
12.7 Velocidad de procesamiento y velocidad
motora
La velocidad de procesamiento y la velocidad motora
son críticas para el desempeño en diversas funciones
cognitivas, especialmente en condiciones que inclu-
yen la sobrerreacción (impulsividad) como criterio
diagnóstico. Es relevante investigar cómo los tiempos
de reacción y la velocidad motora contribuyen a los
décits observados en pruebas neuropsicológicas en
individuos con estos perles. Se ha observado que, en
situaciones donde se incrementa la demanda cognitiva
y se requiere actividad motora, los tiempos de reacción
tienden a aumentar, lo que sugiere que estos elementos
podrían explicar, al menos en parte, los desafíos neu-
ropsicológicos enfrentados por los adultos con TDAH.
12.8 Inteligencia
Tradicionalmente, se han empleado las subpruebas
y los factores de las escalas de inteligencia de We-
chsler para complementar el diagnóstico de TDAH
en niños y adultos. Generalmente, los adultos con
TDAH muestran décits en la velocidad percepti-
vo-motora, lo cual se evalúa mediante la subprueba
de dígitos-símbolos. Esta última, junto con el test de
aritmética (que mide la memoria de trabajo), son con-
siderados los más discriminativos para identicar este
trastorno, según eiling y Petermann (2016).
Por último, es crucial reconocer que ningún test o
batería de test neuropsicológicos por sí solos alcan-
zan la validez, la abilidad y la especicidad predictiva
sucientes para diagnosticar de manera denitiva el
TDAH en la adultez. No obstante, la evaluación neu-
ropsicológica debería emplearse para complementar y
reforzar las conclusiones obtenidas a partir de entre-
vistas clínicas, historiales infantiles, cuestionarios y un
análisis detallado del desempeño actual del paciente.
12.9 Impacto de las fallas de atención y eje-
cutivas en la vida diaria
La disfunción ejecutiva y atencional característica en
pacientes con TDAH repercute signicativamente en
diversos aspectos de su vida diaria, incluyendo el ren-
dimiento académico y laboral (orell et al., 2019).
Dicultades como la incapacidad de seguir instruc-
ciones, completar tareas a tiempo y organizar ecaz-
mente el trabajo pueden reducir la productividad y el
logro de objetivos. Asimismo, las relaciones interper-
sonales se ven comprometidas por fallos en el control
inhibitorio, la toma de decisiones y una planicación
inadecuada. Los adultos con TDAH a menudo enfren-
tan problemas para manejar sus emociones y compor-
tamientos, lo que provoca conictos y complicacio-
nes en sus relaciones familiares, laborales y sociales.
Además, estos desafíos pueden afectar su capacidad
para mantener hábitos de sueño saludables, seguir
una dieta equilibrada y gestionar su tiempo y nanzas
de manera eciente. La impulsividad y la desatención
incrementan el riesgo de accidentes, tanto en el hogar
como en entornos laborales o sociales. En consecuen-
cia, la constante lucha con estos problemas cognitivos
puede llevar al agotamiento, al estrés crónico y afectar
la salud mental.
Las deciencias atencionales y ejecutivas son as-
pectos centrales del TDAH y tienen un profundo im-
pacto en la vida cotidiana de los afectados (Sjöwall y
orell, 2022). Así, entender la naturaleza y la seve-
ridad de estas dicultades es crucial para desarrollar
estrategias de intervención efectivas que mejoren la
calidad de vida de las personas con esta condición.
13. Comorbilidades psiquiátricas y mé-
dicas no psiquiátricas del TDAH en la
adultez
En términos médicos, la comorbilidad se reere a la
presencia de dos o más afecciones diagnosticables al
mismo tiempo. En relación con esto, solo una peque-
ña proporción de adultos con TDAH no padece nin-
guna comorbilidad (Pallanti y Salerno, 2020).
Un estudio retrospectivo que comparó adultos
con TDAH, adultos con depresión y un grupo con-
trol conrmó que los primeros se relacionaron con
mayores gastos anuales totales de atención médica
respecto del grupo control (US$ 4.306 frente a US$
2.418). Además, se conrmó una alta prevalencia de
depresión en el grupo con TDAH (14 % versus 3.2 %)
y los pacientes con TDAH y depresión presentaron un
mayor número de comorbilidades médicas y psiquiá-
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tricas. Aparentemente, estas comorbilidades fueron la
razón principal del costo y la utilización de la atención
médica (Hodgkins et al., 2011).
13.1 Comorbilidades en psiquiatría
Se cree que una de las principales razones del infra-
diagnóstico en adultos puede ser la alta tasa de comor-
bilidad psiquiátrica asociada al TDAH, que incluso
puede llegar a enmascarar los síntomas principales
(Kooij et al., 2012).
La tasa de comorbilidad a lo largo de la vida osci-
la entre el 60 y el 80 %. En un estudio poblacional que
involucró a veinte países, tener tres o más trastornos se
asoció con un aumento de diez veces la probabilidad de
padecer TDAH (Fayyad et al., 2017). Más en detalle, en
este estudio se recopilaron datos sobre el TDAH y las
comorbilidades en 26.774 personas encuestadas. En los
adultos con TDAH se encontró una comorbilidad en el
23 % de los casos, dos comorbilidades en el 14 % y tres
comorbilidades en el 14 %. Las tasas fueron altas para
cualquier trastorno del estado de ánimo (22 %), para
cualquier trastorno de ansiedad (34 %), para los trastor-
nos por uso de sustancias (11 %) y cualquier trastorno
de la personalidad (15 %).
En consecuencia, los trastornos de ansiedad, la de-
presión, los trastornos de la personalidad, el trastorno
bipolar y los trastornos por consumo de sustancias
son las comorbilidades más frecuentes que se presen-
tan en un adulto con TDAH (Katzman et al., 2017).
Por lo tanto, la comorbilidad psiquiátrica constitu-
ye una dimensión clínicamente relevante en la hetero-
geneidad del TDAH, ya que contribuye a la persisten-
cia de la patología en la adultez y complica el proceso
diagnóstico (Kooij et al., 2019).
Con el n de determinar el mejor orden de trata-
miento y una correcta orientación terapéutica en el
adulto con TDAH, la identicación de las comorbili-
dades es fundamental en el proceso diagnóstico (Ins-
tanes et al, 2016).
Como plantean Asherson et al. (2016), al evaluar
las comorbilidades en un adulto con TDAH se debe-
rían diferenciar tres posibilidades:
■ Los trastornos comórbidos se podrían desarrollar
junto con el TDAH, como los trastornos del neu-
rodesarrollo (dislexia, autismo y epilepsia).
■ Los trastornos comórbidos podrían haberse de-
sarrollado como complicación del TDAH tratado
incorrectamente (por ejemplo, abuso de sustancias,
trastornos de ansiedad, trastornos anímicos o tras-
tornos de la personalidad), de modo que lograrían
durar toda la vida de la persona si los síntomas de
TDAH no se reconocen y no se tratan adecuada-
mente.
■ El TDAH podría imitar los trastornos supuesta-
mente comórbidos, ya sea por superposición de los
síntomas centrales de este trastorno (impulsividad,
inquietud) o debido a los rasgos característicos
asociados (desregulación emocional, baja autoes-
tima, problemas de sueño, etc.).
Por estas razones Feifel (2007) sugirió utilizar el
término “parásito-morbilidad” cuando la ansiedad y
la depresión ocurren en personas con TDAH, ya que
su asociación remeda una relación “parásito-huésped”
en la que el organismo necesita al huésped para su
existencia y su supervivencia.
Considerando las diferentes edades de inicio y pre-
sentaciones a lo largo del curso del TDAH, Taurines et
al. (2010) brindan una contribución signicativa con
la introducción del concepto “comorbilidad del desa-
rrollo”, ya que resalta la importancia de considerar la
presentación de la comorbilidad en el TDAH tanto en
función de la edad como del desarrollo. Como resul-
tado, las afecciones psiquiátricas se clasican según el
orden temporal de aparición en: a) precomórbidas a
aquellas condiciones psiquiátricas que pueden estar
presentes antes de la manifestación clínica del TDAH;
b) comórbidas, simultáneamente a aquellas condicio-
nes que pueden coocurrir en el momento de manifes-
tación clínica completa del TDAH; y c) poscomórbi-
das a las que surgen tras la aparición del TDAH.
La gran mayoría de los trastornos comórbidos
ocurren después de la aparición del TDAH, lo que
contribuye a la morbilidad asociada y a la reducción
de la calidad de vida. Esto dene una de las particu-
laridades más relevantes del TDAH: actúa como un
factor de riesgo evolutivo (Wilens et al., 2009).
13.1.1 Subtipo de presentación y patrón de co-
morbilidad
Existe cierta evidencia que respalda un patrón co-
mórbido diferente entre la presentación combinada
(TDAH-C) y la presentación inatenta (TDAH-I). La
gran mayoría de los hallazgos convergen en la presen-
cia de un elevado número de condiciones comórbi-
das para los sujetos con TDAH-C, como trastornos
del neurodesarrollo, trastornos de la personalidad,
trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del
estado de ánimo y trastornos por uso de sustancias.
En cambio, las personas con TDAH-I parecen tener
un alto riesgo de sufrir trastornos de ansiedad (Tsai
et al., 2019).
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13.1.2 Patrón de comorbilidad en mujeres y en
varones
Se han informado diferencias de género en las comor-
bilidades que afectan a los adultos con TDAH. Así, los
varones parecen estar afectados con mayor frecuencia
por otro trastorno concurrente en comparación con
las mujeres.
Estos hallazgos sugieren que el diagnóstico dife-
rencial en mujeres puede ser más difícil, pero de nin-
gún modo que presenten una menor frecuencia de
comorbilidades (Pallanti y Salerno, 2020).
Los datos indican claramente una prevalencia di-
ferente para algunos trastornos psiquiátricos entre
varones y mujeres con TDAH: por ejemplo, las mu-
jeres parecen sufrir trastornos alimentarios con más
frecuencia que los varones a lo largo de su vida (Soen-
dergaard et al., 2016).
La baja autoestima, la ansiedad y los trastornos
afectivos son frecuentes en mujeres con TDAH, y los
síntomas del TDAH a menudo se atribuyen errónea-
mente a estas comorbilidades (Kooij et al., 2019).
Las mujeres con TDAH tienen el doble de proba-
bilidades de ser diagnosticadas con un trastorno de
ansiedad respecto de los varones, mientras que el tras-
torno por uso de sustancias actual y durante la vida se
informó con mayor frecuencia en varones. Finalmen-
te, los trastornos de la personalidad límite e histrió-
nico se noticaron con más frecuencia entre mujeres
con TDAH (Pallanti y Salerno, 2020).
13.1.3 Trastorno depresivo
Los adultos con TDAH están más expuestos a even-
tos vitales estresantes, relacionados principalmen-
te a fracasos académicos, profesionales, vinculares y
acompañados de una baja autoestima (Weibel et al.,
2020). En este contexto, los estudios reportan tasas de
prevalencia de depresión que oscilan entre el 18.6 %
y el 53.3 % (Katzman et al., 2017). La presencia de un
trastorno depresivo mayor (TDM) asociado al TDAH
tiene un impacto importante en el funcionamiento
general y contribuye a un mayor riesgo de suicidio
(Biederman et al., 2008). Las conductas suicidas —
ya sea ideas suicidas, intentos de suicidio y suicidio
consumado— son frecuentes en sujetos con TDAH
(Giupponi, 2018). Estos comportamientos se ven fa-
vorecidos por la presencia del trastorno anímico aso-
ciado a la impulsividad, a alteraciones en el proceso de
toma de decisiones y a la desregulación emocional del
TDAH (Weibel et al., 2020).
Hay manifestaciones del TDAH que pueden imitar
o superponerse con síntomas del trastorno depresivo,
como el ánimo inestable, la irritabilidad, la impacien-
cia, la baja autoestima, la falta de concentración y los
trastornos del sueño (Asherson et al., 2016). Se ha ob-
servado que los síntomas depresivos podrían manifes-
tarse como resultado de un bajo tono hedónico en el
TDAH, en lugar de representar un trastorno depresivo
independiente. De hecho, las personas con bajo tono
hedónico podrían tener un punto de ajuste estructural
más bajo, lo que las lleva a necesitar mayores estímulos
para alcanzar un estado eutímico (Sternat et al., 2014).
En consecuencia, las claves para diagnosticar un TDM
asociado al TDAH pueden residir en reconocer la pre-
sencia de un afecto deprimido sostenido, cambios en el
apetito e ideación suicida (Katzman et al., 2017).
13.1.4 Trastornos de ansiedad
Casi la mitad de los adultos con TDAH presentan un
trastorno de ansiedad comórbido (Kessler et al., 2006)
y los síntomas de ansiedad pueden ser de diferentes ti-
pos: ansiedad social, ansiedad generalizada, trastorno
de pánico o síntomas obsesivos. La presencia de estos
trastornos en forma comórbida puede llevar a un re-
traso en el diagnóstico del TDAH ya que la inhibición
que se observa en las personas con ansiedad puede en-
mascarar la impulsividad y la hiperactividad (Schatz y
Rostain, 2006). Los individuos con trastornos de an-
siedad y TDAH tienden a presentar síntomas de ansie-
dad más graves, inicio más temprano, mayor número
de comorbilidades y de uso de sustancias (Mancini et
al., 1999). Por otro lado, no se debe pasar por alto que
algunas manifestaciones del TDAH pueden imitar
síntomas de ansiedad, lo que complica el diagnóstico
diferencial. Estas manifestaciones incluyen preocupa-
ción por el rendimiento (ansiedad por rendimiento),
divagación mental excesiva, sentirse inquieto, sentirse
abrumado, impaciencia y dicultades para conciliar el
sueño (Asherson et al., 2016).
Es difícil diferenciar la ansiedad primaria de la se-
cundaria en individuos con TDAH. Teóricamente, la
ansiedad y el TDAH se conceptualizan de manera di-
ferente, siendo la primera un trastorno internalizante
y el TDAH un trastorno externalizante (Jarret y Ollen-
dick, 2008). Si bien las manifestaciones de ansiedad
y TDAH pueden ser similares, se rigen por procesos
diferentes. La inatención en la ansiedad se caracteriza
por sesgos y dicultad para cambiar la atención de un
estímulo amenazante a uno que no lo es, lo que pro-
voca una disminución de la atención a las actividades
cotidianas, mientras que a las personas con TDAH
les cuesta concentrarse la mayor parte del tiempo en
cualquier tipo de situación, excepto en actividades y
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tareas que resultan estimulantes o de su interés (Mi-
chelini et al., 2015).
El perfeccionismo es una dimensión clave en los
trastornos de ansiedad. Curiosamente, un estudio que
evaluó la relación entre distorsiones cognitivas auto-
rreportadas y el TDAH en adultos encontró que el
perfeccionismo es una distorsión cognitiva frecuente
en los adultos diagnosticados con esta patología. Por
lo tanto, la tendencia a procrastinar en estos indivi-
duos puede resultar de la percepción de no estar “per-
fectamente preparados” para emprender o nalizar
una tarea (Strohmeier et al., 2016).
13.1.5 Trastornos de la personalidad
La literatura sobre el TDAH y los trastornos de la per-
sonalidad (TP) comórbidos es escasa en comparación
con otras comorbilidades psiquiátricas. Los informes
sugieren que estos trastornos están presentes en más del
50 % de los adultos con TDAH (Robinson et al., 2010).
Los TP noticados con mayor frecuencia en perso-
nas con TDAH son los del grupo B (particularmente
antisocial y límite), y en menor medida del grupo C
(Matthies y Philipsen, 2016). Los adultos con TDAH
y desregulación emocional predominante tienen una
mayor incidencia de trastornos comórbidos de la
personalidad (74 %) (Reimherr et al., 2015). Estos
trastornos están particularmente entrelazados con
los síntomas del TDAH (impulsividad, inestabilidad
emocional, problemas interpersonales) y, en ocasio-
nes, estrechamente relacionados en el ámbito feno-
menológico ya que comparten una evolución a largo
plazo (Weibel et al., 2020).
Las personas con TDAH y trastornos de la perso-
nalidad tienen un deterioro más grave, presentan ta-
sas de respuestas más bajas al tratamiento con estimu-
lantes y tienen peor adherencia a las terapias para el
TDAH (Katzman et al., 2017).
Aproximadamente un 24 % de personas con
TDAH presenta un trastorno antisocial de la perso-
nalidad comórbido (Matthies et al., 2016). Además,
pueden compartir manifestaciones como la baja tole-
rancia a la frustración, dicultades para sostener las
relaciones y la historia de hiperactividad en la infancia
(Royal College of Psychiatrists, 2017).
La alta coexistencia de estas afecciones es verdade-
ramente notoria en personas encarceladas. En efecto,
un estudio evidenció que un 96 % de los adultos con
TDAH encarcelados tenían antecedentes de trastorno
antisocial en su vida (Ginsberg et al., 2010).
Los síntomas diferenciales con el trastorno anti-
social son la despreocupación insensible por los sen-
timientos ajenos, la incapacidad para sentir culpa, la
actitud persistente de irresponsabilidad y desprecio
por las normas, reglas y obligaciones sociales (Royal
College of Psychiatrists, 2017).
13.1.6 Trastornos de la conducta alimentaria
(TCA)
La anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN)
suelen manifestarse entre los 10 y 20 años, mientras
que el trastorno por atracón (TPA) aparece más tarde
en la vida (Preti et al., 2009). Las investigaciones han
demostrado que las personas con TDAH tienen un
mayor riesgo de desarrollar trastornos alimentarios.
La prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria
(TCA) en personas con TDAH es de hasta un 12 %,
mientras que los síntomas de TDAH se observan entre
el 5 % y el 17 % de los pacientes con TCA (Pallanti y
Salerno, 2020).
Los atracones son una característica distintiva de
dos TCA diferentes: el TPA y la BN. Los patrones
alimentarios desregulados del TPA pueden ser la ex-
presión de deciencias en la resolución de problemas,
en la capacidad de toma de decisiones y en el control
inhibitorio (Manasse et al., 2015). Las personas con
disfunción ejecutiva pueden tener dicultades para
gestionar el hambre extrema durante períodos pro-
longados de ayuno, ya que es menos probable que
planiquen con anticipación la ingesta de refrigerios
saludables o comidas ligeras. Así, cuando tienen ham-
bre, no pueden elegir los alimentos en forma adecua-
da y pierden el control de la calidad y cantidad de su
consumo (Pallanti y Salerno, 2020). Los estudios han
encontrado asociaciones positivas entre los síntomas
de impulsividad e inatención con la BN (Seitz et al.,
2013). Además, en la mayoría de las investigaciones,
las asociaciones entre el TDAH y los TCA persistieron
incluso luego de ajustar por la presencia de trastornos
comórbidos (como depresión y ansiedad), lo que in-
dicaría la independencia del TDAH como factor de
riesgo para los TCA (Pallanti y Salerno, 2020).
Finalmente, antes de abordar las comorbilidades
médicas no psiquiátricas, es importante señalar que
las comorbilidades psiquiátricas asociadas al TDAH
en la adultez son variadas. Hasta ahora se han descri-
to algunas de las más comunes, pero más adelante en
este consenso se tratarán con mayor detalle comorbi-
lidades más complejas y frecuentes, como el trastorno
bipolar (TB), el trastorno límite de la personalidad
(TLP) y el trastorno por uso de sustancias (TUS).
13.2 Comorbilidades médicas no psiquiátricas
La asociación del TDAH con condiciones médicas
no psiquiátricas ha sido menos estudiada, a pesar de
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
que los costos de atención médica en el TDAH están
impulsados sustancialmente por comorbilidades tan-
to psiquiátricas como médicas no psiquiátricas (Du
Rietz et al., 2020). Las condiciones médicas no psi-
quiátricas que han mostrado una asociación sólida y
replicada con el TDAH incluyen trastornos metabó-
licos, trastornos neurológicos, trastornos del sueño y
asma (Instanes et al., 2018).
Cuando se investigaron retrospectivamente las
solicitudes de atención médica en los Estados Uni-
dos para 2006 comparando adultos con TDAH (n
= 31.752) con personas sin TDAH (n = 95.256), los
adultos con TDAH tenían más comorbilidades físicas
y eran más propensos a utilizar atención médica no
psiquiátrica (Hodgkins et al., 2011).
13.2.1 Obesidad
La prevalencia de síntomas de TDAH y TDAH diag-
nosticado en adultos con obesidad (o en tratamiento
para la obesidad) oscila entre el 10 y el 32 % (Insta-
nes et al., 2018). En un estudio holandés que incluyó
a 202 adultos con TDAH y 189 controles, se encontró
que el 16.8 % de los pacientes con TDAH presentaba
un índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 39, en
comparación con el 3.7 % de los controles (Bijlenga
et al., 2013). En el metaanálisis realizado por Cortese
et al. (2015) acerca de la asociación entre la obesidad
y el TDAH, con un total de 2.046 adultos con TDAH
y 63.747 controles, la prevalencia agrupada de obesi-
dad fue del 28.2 % para el TDAH en comparación con
el 16.4 % de los controles. Al analizar los grupos de
edad, esta variable no inuyó en la asociación entre
el TDAH y la obesidad, lo que indica que puede estar
presente desde la infancia. A su vez, la combinación
de obesidad y TDAH muestra comorbilidad con otros
trastornos, como depresión, ansiedad y trastornos de
la conducta alimentaria. Además, la obesidad también
se asocia a somnolencia excesiva que puede empeorar
o producir síntomas de TDAH (Instanes et al., 2018).
13.2.2 Epilepsia
La disfunción cognitiva y los trastornos del compor-
tamiento asociados con la epilepsia tienen similitudes
tanto en los síntomas centrales como en las caracte-
rísticas asociadas al TDAH. Los décits cognitivos
podrían ser consecuencia de la actividad convulsiva
recurrente, el efecto adverso de los antiepilépticos o
representar una parte inherente del síndrome (Insta-
nes et al., 2018). La evidencia sugiere que entre el 30
y el 40 % de las personas con epilepsia también tiene
TDAH (Koneski y Casella, 2010). Un estudio de coa-
gregación familiar mostró una relación bidireccional
entre el TDAH y epilepsia: tener epilepsia aumentaba
la probabilidad de recibir un diagnóstico de TDAH
(OR = 3.47). Además, el riesgo de TDAH aumenta-
ba si los miembros principales de la familia o medios
hermanos estaban también afectados por epilepsia
(Brikell et al., 2018).
La comorbilidad entre epilepsia y TDAH en la po-
blación pediátrica está bien documentada; sin embargo,
se sabe poco sobre esta relación en la adultez. Solo al-
gunos estudios han investigado la prevalencia y coexis-
tencia del TDAH en adultos con epilepsia, y no existen
investigaciones que hayan explorado la prevalencia de
epilepsia en adultos con TDAH (Instanes et al., 2018).
En un estudio poblacional con más de 172.000 parti-
cipantes, donde el diagnóstico de epilepsia y TDAH a
lo largo de la vida se realizó mediante autorreportes,
Ottman et al. (2011) encontraron una prevalencia del
TDAH del 2,4 % en adultos con epilepsia, en compara-
ción con un grupo control sin epilepsia.
13.2.3 Migraña
La migraña es un trastorno multifactorial complejo,
con una prevalencia a lo largo de la vida del 16 al 18 %,
y es dos veces más frecuente en las mujeres (Instanes,
2018). En una revisión sistemática con metaanálisis,
Salem et al. (2017) hallaron una asociación positi-
va entre TDAH y migraña (OR = 1.3). Hansen et al.
(2018) exploraron la comorbilidad entre migraña y
síntomas del TDAH en una población sana de 29.489
adultos. Utilizando cuestionarios de autorreporte,
encontraron una fuerte coexistencia estadísticamen-
te signicativa entre los dos trastornos, que fue más
pronunciada en los migrañosos que experimentaban
síntomas visuales. En un estudio transversal previo de
Fasmer (Fasmer et al., 2011), se evaluaron pacientes
adultos con TDAH (n = 572) y controles comunita-
rios (n = 675), observándose que la prevalencia de
migraña fue mayor en el grupo de TDAH que en el
de los controles (28.3 % versus 19.2 %). Asimismo, la
diferencia con los controles fue más marcada para los
varones (22.5 % versus 10.7 %; OR = 2.43) que para las
mujeres (34.4 % versus 24.9 %; OR = 1.58). Se ha suge-
rido que esta coexistencia tan frecuente puede deberse
a factores pleiotrópicos, lo que estaría respaldado por
evidencia de correlación genética entre la migraña y el
TDAH (Instanes et al., 2018).
13.2.4 Síndrome de las piernas inquietas
El síndrome de las piernas inquietas (SPI) es un tras-
torno neurológico caracterizado por una sensación
desagradable en las extremidades inferiores, acom-
pañada de una necesidad imperiosa de moverlas para
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
aliviar el malestar, especialmente durante la noche o al
anochecer. Los síntomas tienden a manifestarse cuan-
do la persona está relajada o intenta conciliar el sueño,
y a menudo se asocian con parestesias (Instanes et al.,
2018). Aunque existen pocos datos sobre la epidemio-
logía del SPI en personas con TDAH, se ha observado
que muchos individuos con SPI tienen antecedentes
de TDAH en la infancia (Cortese et al., 2008). Dos es-
tudios de pequeño tamaño sugieren que la prevalencia
del SPI es mayor en personas con TDAH en compara-
ción con los controles (Schredl et al., 2007; Zak et al.,
2009). De manera similar, otro estudio, también con
una muestra limitada, encontró una mayor prevalen-
cia de TDAH entre los pacientes con SPI, en compa-
ración con los controles (Wagner et al., 2004). Final-
mente, es importante destacar que, en el contexto del
TDAH, el diagnóstico de SPI a menudo pasa desaper-
cibido, ya que sus síntomas pueden confundirse con la
hiperactividad motora (Weibel et al., 2020).
13.2.5 Trastornos del sueño
El TDAH y sus manifestaciones están relacionadas
con una gran variedad de alteraciones del sueño. Fi-
sher et al. (2014) encontraron que el 80 % de los adul-
tos con TDAH reportaba problemas de sueño, inde-
pendientemente del sexo y del subtipo de TDAH.
El TDAH y los trastornos del sueño comparten al-
gunas características comunes y muestran una relación
bidireccional que requiere atención especial ya que: a)
dormir mal tiene un efecto perjudicial sobre la sinto-
matología del TDAH; y b) la hiperactividad y diseje-
cutividad pueden impedir un buen descanso (Becker,
2020). Las personas con TDAH y un trastorno crónico
del sueño corren riesgo de desarrollar trastornos del es-
tado de ánimo, obesidad, enfermedades cardiovascula-
res, diabetes y síndrome metabólico (Lewy et al., 2009).
Los trastornos del sueño más noticados en adultos
con TDAH son insomnio, somnolencia diurna excesiva
(SDE), síndrome de las piernas inquietas (SPI), síndro-
me de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y alteracio-
nes en los ritmos circadianos (síndrome de retraso de
fase) (Pallanti y Salerno, 2020).
El insomnio es una de las quejas más frecuentes
reportadas por los adultos con TDAH (Diaz-Roman
et al., 2018). El insomnio al inicio del sueño, denido
como la dicultad para conciliarlo a la hora deseada,
es el problema del sueño más reportado en el TDAH
(Fisher et al, 2014). Un estudio noruego publicado
por Brevik et al. (2017), comparó los síntomas de in-
somnio autoinformados en adultos con TDAH (n =
268) con un grupo control basado en la población (n
= 202). Los síntomas de insomnio se presentaron en
el 66.8 % de los adultos con TDAH en comparación
con el 28.8 % de los controles. Además, se observó
que los pacientes con TDAH que usaban estimulantes
(n = 94) tenían puntuaciones de insomnio signicati-
vamente más bajas que los pacientes sin tratamiento
psicoestimulante (n = 34). Otro estudio realizado en
adultos con TDAH (n = 252) para evaluar el impac-
to del insomnio en términos de gravedad clínica del
TDAH, comorbilidades, tratamiento farmacológico
y calidad de vida concluyó que el insomnio es muy
prevalente en el adulto con TDAH y está relacionado
con mayor gravedad del TDAH y más comorbilida-
des. Los investigadores observaron que los sujetos en
tratamiento farmacológico, especícamente aquellos
que recibían metilfenidato, presentaban una prevalen-
cia signicativamente menor de insomnio. Además,
se encontró que períodos más prolongados de trata-
miento estable se asociaban con tasas aún más bajas
de insomnio (Fadeuilhe et al., 2021).
La somnolencia diurna excesiva (SDE) se ha obser-
vado en el 37 % de los pacientes con TDAH; asimismo,
el TDAH se ha detectado en el 18 % de los pacientes
con SDE (Oosterloo et al., 2006). Además, Oosterloo
plantea que es importante tener siempre presente la
posible confusión diagnóstica entre el TDAH en adul-
tos y la hipersomnia o narcolepsia cuando se realizan
cuestionarios de autoinforme ya que existe un alto
grado de superposición sintomatológica. Lopez et al.
(2020) encontraron que un 25 % de los adultos con
TDAH presentaba un trastorno de hipersomnolencia
central caracterizado por una mayor duración del sue-
ño, inercia del sueño y alteraciones en la calidad de la
vigilia diurna.
Respecto de las alteraciones del ritmo circadiano,
las personas con TDAH son frecuentemente des-
criptas como noctámbulas ya que la mayoría pree-
re quedarse despierta hasta altas horas de la noche,
e incluso trabajar en turnos vespertinos y nocturnos
(Kooij, 2013). Sin embargo, existe un trastorno del
sueño denominado síndrome de retraso de fase del
sueño (SRFS) caracterizado por dormir y despertarse
dos horas más del horario convencional (APA, 2013).
Aunque tienen una arquitectura del sueño normal,
las personas con SRFS poseen dicultades para irse a
dormir y tienden a quedarse dormidos en las prime-
ras horas de la mañana. En consecuencia, poseen una
mala calidad del sueño y problemas para levantarse,
generando un impacto negativo en el funcionamiento
laboral, académico o familiar (Shirayama et al., 2003).
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
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En un estudio holandés realizado por Bijlenga et al.
(2013) que incluyó a 202 adultos con TDAH clínica-
mente diagnosticados (18-65 años) y 189 controles, el
SFRS fue más prevalente entre los pacientes adultos
con TDAH (26 %) que entre los controles (2 %).
Los síntomas cognitivos y conductuales del SAOS
(tales como el décit de atención, la mala capacidad
de planicación, la inquietud e irritabilidad) se en-
cuentran bien documentados (Krysta et al., 2017); sin
embargo, al ser similares a los del TDAH, los pacientes
pueden ser erróneamente diagnosticados con TDAH.
Se sabe que, en presencia de ambos trastornos, el tra-
tamiento solo del SAOS es poco ecaz, hay mayores
niveles de ansiedad y un deterioro más marcado del
funcionamiento diurno (Oğuztürk et al., 2013).
13.2.6 Asma
Del mismo modo que el TDAH, el asma suele comen-
zar en la infancia y tiene un curso crónico con una re-
ducción de síntomas luego de la adolescencia (Fasmer y
Halmøy, 2011). Existen varios estudios sobre TDAH en
adultos y asma comórbido. En una búsqueda de base de
datos de los Estados Unidos, los adultos con TDAH te-
nían signicativamente más probabilidades de tener un
diagnóstico comórbido de asma en comparación con
los controles (4.7 % versus 2.8 %) (Secnik et al., 2005).
Por otro lado, al analizar la base de datos de recetas mé-
dicas dispensadas en Noruega, Karlstad et al. (2012)
encontraron una prevalencia del TDAH superior a la
esperada en personas de 20 a 29 años con asma, en
comparación con la población general. En otro estudio
que se llevó a cabo utilizando la base de datos de rece-
tas médicas dispensadas de Noruega, se demostró que a
aquellos pacientes a quienes se le recetaba estimulantes
también se les prescribía medicamentos contra el asma
con más frecuencia que a los controles. Además, se ha
encontrado una relación más débil entre el TDAH y el
asma en los grupos más jóvenes (menores a 20 años)
que en los grupos de mayor edad (mayores a 20 años),
aunque las asociaciones fueron signicativas en todas
las edades (Fasmer et al., 2011).
En el estudio transversal basado en cuestionarios de
Fasmer y Halmøy, con 549 adultos con TDAH y 719
controles, la prevalencia de asma autoinformada fue
signicativamente mayor en el grupo de TDAH que
en el de control (24.4 % versus 11.3 %). Estas investi-
gaciones señalan una comorbilidad pronunciada entre
TDAH y asma en adultos. Sin embargo, ninguno de los
estudios contempló al tabaquismo como factor de con-
fusión, sobre todo teniendo en cuenta que los adultos
con TDAH poseen mayor prevalencia de tabaquismo
que la población general (Instanes et al., 2018).
13.2.7 Enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca (EC) es una patología autoinmu-
ne en la que la ingestión de gluten provoca daño en las
vellosidades intestinales, seguido de su atroa, lo que
afecta la absorción de nutrientes. Niederhofer y Pitts-
chierler (2006) encontraron una prevalencia elevada de
síntomas de TDAH en pacientes con EC y analizaron
los posibles efectos de una dieta libre de gluten sobre
estos síntomas en una muestra compuesta por niños y
adultos con EC (n = 78; edades entre 3 y 57 años). Si
bien los resultados deben tomarse con cautela debido
al pequeño tamaño de la muestra y al diseño abierto
del estudio, se halló una reducción signicativa de los
síntomas del TDAH después de al menos seis meses de
una dieta libre de gluten. Más tarde, Niderhofer (2011)
investigó la presencia de EC en 67 sujetos con TDAH
de entre 7 y 42 años, y encontró que 10 de los 67 pa-
cientes fueron positivos para EC (7 hombres, 13.5 %; 3
mujeres, 20 %), denida por la presencia de anticuer-
pos especícos en sangre. Además, una dieta sin gluten
durante al menos seis meses también se asoció a una
mejoría de los síntomas del TDAH en esta muestra. Por
último, con el objetivo de aportar más claridad en la re-
lación entre EC y manifestaciones psiquiátricas, en una
revisión sistemática con metaanálisis, Clappison et al.
(2020) hallaron un aumento signicativo en el riesgo de
TDAH (OR = 1.39) en la población con EC, en compa-
ración con los controles sanos.
13.2.8 Síndrome de fatiga crónica
El síndrome de fatiga crónica (SFC) se caracteriza por
una fatiga prolongada y grave, acompañada de mani-
festaciones somáticas y cognitivas inespecícas, que
incluyen dicultades de concentración, problemas de
memoria a corto plazo y una velocidad de procesa-
miento disminuida. Estos síntomas cognitivos pue-
den imitar los del TDAH y posiblemente compartir
algunos mecanismos siopatológicos subyacentes
(Bellanti et al., 2005). Los síntomas de fatiga también
se han reportado comúnmente en adultos con TDAH
y pueden afectar el funcionamiento neuropsicológico
(Fisher et al., 2014). En una muestra clínica de 158
adultos con SFC, Sáez-Francás et al. (2012) encon-
traron que el 29.7 % de los pacientes (n = 47) cum-
plía con los criterios diagnósticos de TDAH infantil,
evaluado retrospectivamente, y que el 20.9 % (n = 33)
aún cumplía con los criterios de TDAH en la adultez.
Con el objetivo de evaluar la relación entre el SFC y el
TDAH, Rogers et al. (2017) evaluaron una muestra de
adultos con TDAH (n = 243), con SFC (n = 86) y con-
troles sanos. El grupo con TDAH presentaba una fati-
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ga signicativamente mayor que el grupo control, y el
62 % cumplía con los criterios de SFC. Los síntomas
de TDAH fueron signicativamente más prevalentes
en el grupo con SFC que en el grupo control. No hubo
diferencias signicativas entre los grupos con TDAH
y SFC en las medidas de deterioro funcional, estado de
ánimo y autoecacia. A pesar de la limitada literatura
disponible, la asociación entre el TDAH y el SFC es
clínicamente relevante, dado que los estimulantes cen-
trales han mostrado efectos positivos tanto en la fatiga
crónica como en los síntomas cognitivos asociados,
como la disfunción ejecutiva (Instanes et al., 2018).
14. Diagnóstico diferencial del TDAH
en la adultez
El TDAH en adultos se maniesta en una variedad
de problemas que afectan múltiples áreas de la vida
diaria. Entre ellos destacan las dicultades en la or-
ganización y el manejo del tiempo, lo que incluye ol-
vidos frecuentes, impuntualidad recurrente y proyec-
tos inconclusos. En el ámbito académico y laboral, es
común un desarrollo errático. Además, los problemas
de control de la ira y las dicultades en las relaciones
interpersonales, ya sean de pareja o familiares, son ha-
bituales. Estos individuos suelen tener problemas para
mantener rutinas hogareñas y patrones de sueño, así
como dicultades en la autorregulación. La gestión -
nanciera también representa un desafío importante, lo
que a menudo resulta en dicultades económicas. La
baja autoestima y logros consistentemente por deba-
jo de lo esperado son otras características frecuentes.
Además, es común que las personas con TDAH desa-
rrollen adicciones, que van desde el uso de sustancias
hasta compras compulsivas, pornografía, ejercicio
excesivo, videojuegos o apuestas. Los accidentes por
imprudencia o inatención, así como los problemas en
la conducción, también son más frecuentes en este
grupo. Es usual que se observe un familiar directo con
diagnóstico de TDAH, y muchos de los afectados re-
quieren adecuaciones académicas o presentan dicul-
tades para completar tareas escolares.
El TDAH rara vez se presenta de manera aislada
(CADDRA, 2020). Por lo tanto, una evaluación ade-
cuada del paciente con TDAH debe incluir la búsque-
da de trastornos comórbidos. Aproximadamente el 80
% de las personas con TDAH cumple con los criterios
de, al menos, otra condición psiquiátrica comórbida
(Choi et al., 2022). En el diagnóstico y tratamiento del
TDAH, es fundamental identicar estas comorbilida-
des (Kooij et al., 2012). Las más frecuentes son el uso
de sustancias, los trastornos del ánimo, los trastornos
de ansiedad y los trastornos de la personalidad.
En algunos casos, las comorbilidades pueden tra-
tarse de manera simultánea; en otros, es necesario
priorizar el tratamiento de la condición más urgente.
Es importante realizar una evaluación exhaustiva para
detectar otros trastornos cuyos síntomas puedan su-
perponerse con los del TDAH. Dado que el TDAH no
tiene un síntoma patognomónico, existen superposi-
ciones signicativas con otros trastornos. Algunas con-
diciones médicas, como problemas visuales o auditivos,
hipoglucemia, anemia severa, trastornos del sueño y
neurobromatosis, pueden simular en parte los sínto-
mas del TDAH. También es esencial considerar el uso
de medicamentos con efectos psicomotores, como los
estabilizadores del ánimo o los agonistas beta.
Entre el 50 % y el 90 % de los niños con TDAH pre-
sentan, al menos, una condición comórbida; de hecho,
el 50 % cumple con los criterios de, como mínimo,
dos comorbilidades. En los adultos, el 85 % presenta
alguna condición psiquiátrica adicional. Mientras que
en los jóvenes las comorbilidades más frecuentes son
los trastornos del ánimo y los trastornos por uso de
sustancias (TUS), en los adultos predominan los tras-
tornos de ansiedad, del ánimo y los TUS.
14.1 TDAH y trastornos de ansiedad
La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la po-
blación general oscila entre el 0.5 % y el 9.5 %, mien-
tras que en la población con TDAH esta cifra aumenta
signicativamente, situándose entre el 4.3 % y el 47.1
%. Aproximadamente la mitad de los pacientes con
TDAH presentan ansiedad comórbida (Koyuncu et
al., 2022). Los síntomas de ansiedad a menudo se desa-
rrollan como consecuencia de las dicultades crónicas
asociadas al TDAH, y algunas técnicas compensatorias
utilizadas por estos pacientes pueden ser confundidas
con un trastorno de ansiedad primario (Katzman et al.,
2017). La comorbilidad entre TDAH y ansiedad altera
la presentación clínica, el pronóstico y el tratamiento
a lo largo de la vida del paciente (D’Agati et al., 2019).
Los individuos con TDAH y ansiedad comórbi-
da suelen presentar síntomas más graves, un mayor
número de comorbilidades psiquiátricas y un inicio
más temprano de los síntomas. En adolescentes, esta
comorbilidad agrava los décits en la memoria de tra-
bajo y aumenta las dicultades sociales y académicas.
En adultos, la coexistencia de ansiedad incrementa la
prevalencia de insomnio y reduce la duración total del
sueño. Es esencial evaluar la posible presencia de an-
siedad en jóvenes con síntomas de TDAH, y vicever-
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sa. Además, algunos estudios sugieren que la ansiedad
social podría estar inversamente relacionada con la hi-
peractividad e impulsividad características del TDAH,
disminuyendo estos síntomas (Koyuncu et al., 2022).
A continuación, se presenta una tabla que resume
las características distintivas del TDAH y los trastor-
nos de ansiedad (ver Tabla 5).
14.2 TDAH y trastorno depresivo mayor
(TDM)
Existe una signicativa superposición clínica entre el
TDAH y el trastorno depresivo mayor (TDM). Cuan-
do ambos trastornos coexisten, se ha reportado una
prevalencia del 55 % (van Hal et al., 2023). Los pa-
cientes con TDM pueden experimentar episodios con
síntomas que coinciden con los del TDAH, como la
inatención, fallas en la memoria a corto plazo, disfun-
ciones ejecutivas, irritabilidad, impulsividad, trastor-
nos del sueño e inquietud. No obstante, los sentimien-
tos de desesperanza, el enlentecimiento psicomotor y
las alteraciones neurovegetativas son característicos
del TDM. La diferencia principal entre estos trastor-
nos radica en la temporalidad de los síntomas: mien-
tras que en el TDM los síntomas son episódicos, en
el TDAH son crónicos. Finalmente, la comorbilidad
entre TDAH y TDM se estima en un 19 % (Cumyn et
al., 2009) (ver Tabla 6).
14.3 TDAH y trastorno bipolar (TB)
El TB y el TDAH presentan una alta comorbilidad. El
TB es una condición crónica, denida principalmente
por la alternancia de episodios anímicos, lo que cons-
tituye una de sus características distintivas (Compare-
lli et al., 2022). De manera similar, el TDAH también
se maniesta de forma crónica, acompañado a lo lar-
go de la vida de diversas comorbilidades y variaciones
en el funcionamiento social. Existe una importante
superposición sintomática entre el TB y el TDAH,
particularmente en los episodios maníacos o hipoma-
níacos, que incluyen síntomas como hiperactividad,
distractibilidad, desinhibición, inquietud, irritabi-
lidad, locuacidad y aceleración del discurso. Ambos
trastornos también comparten características como
impulsividad, irritabilidad y disminución de la con-
centración. Se estima que la prevalencia del TDAH
en pacientes con TB es de aproximadamente un 17 %.
La comorbilidad entre ambos trastornos se asocia con
presentaciones clínicas más graves y una respuesta
menos favorable al tratamiento (ver Tabla 7).
14.4 TDAH y uso de sustancias
La necesidad de recompensa inmediata y la búsqueda
de sensaciones de riesgo, características comunes en
pacientes con TDAH, incrementan la probabilidad de
uso de sustancias. La prevalencia de consumo en adul-
Tabla 5. Diferencias entre el TDAH y los trastornos de ansiedad
Características distintivas TDAH Características distintivas de los trastornos de ansiedad
La inatención es independiente del estado emocional La inatención es dependiente del estado emocional
La inquietud es independiente del estado emocional La inquietud es dependiente del estado emocional
Hay desinhibición social Hay inhibición social
Hay insomnio de conciliación por no poder parar de pensar Hay insomnio de conciliación por rumiación
Hay preocupaciones realistas y transitorias sobre dicultades
actuales y pasadas
Hay miedo o preocupación intensos y persistentes vinculados
con pensamientos no realistas
Hay síntomas físicos tales como palpitaciones, náuseas y disnea
Tabla 6. Similitudes y diferencias entre el TDAH y el TDM
Superposición entre TDAH y TDM Características distintivas del TDM
Carencia de motivación Tristeza
Inquietud e irritabilidad Desesperanza
Problemas de concentración Cansancio
Enlentecimiento
Cambios en la alimentación y el sueño
Síntomas neurovegetativos
Pensamientos de muerte o suicidio
Curso episódico
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tos con TDAH varía ampliamente, entre el 2.3 % y el
41.2 %. Además del uso de sustancias, las adicciones
pueden ser comportamentales y abarcan conductas
como compras compulsivas, consumo de pornografía,
uso excesivo de redes sociales y videojuegos.
Los pacientes con TDAH presentan el doble de
riesgo de desarrollar trastorno por uso de sustancias
(TUS) en comparación con individuos neurotípicos,
y este riesgo es aún mayor en aquellos con comorbi-
lidades. Estos pacientes también suelen comenzar a
consumir sustancias a edades más tempranas.
Entre las sustancias utilizadas más frecuentemente
se encuentran la marihuana y el alcohol, seguidas por
estimulantes como la cocaína. La baja autoestima y la
impulsividad propias del TDAH también son factores
que contribuyen al consumo. El uso de sustancias no
solo agrava los síntomas del TDAH, sino que, en algu-
nos casos, sus efectos pueden imitar los síntomas del
trastorno, dicultando la distinción entre el TDAH y
el TUS (ver sección 16 TDAH y adicciones).
14.5 TDAH y trastorno límite de la persona-
lidad (TLP)
En adultos, la comorbilidad entre el TDAH y los tras-
tornos de personalidad es considerablemente alta, con
una prevalencia que oscila entre el 0.31 % y el 33.8 %. En
particular, la comorbilidad entre el TDAH y el TLP va-
ría entre el 30 % y el 60 % (Ditrich et al., 2021). Entre los
síntomas más frecuentemente compartidos por am-
bos trastornos se encuentran la impulsividad, la des-
regulación emocional y los problemas interpersonales
(Weiner et al., 2019). Tradicionalmente, el TDAH se
ha conceptualizado como un trastorno del neurode-
sarrollo con un inicio temprano, mientras que el TLP
ha sido descrito como un trastorno neuropsicológico
de aparición más tardía (ver Tabla 8).
14.6 TDAH y trastorno antisocial de la per-
sonalidad
La prevalencia del trastorno antisocial de la persona-
lidad en pacientes con TDAH es del 7.3 % (Pehliva-
nidis et al., 2020). Es relevante destacar que muchos
individuos con trastorno antisocial de la personalidad
presentan un historial infantil de TDAH; sin embargo,
no todos los pacientes con TDAH desarrollan un tras-
torno antisocial. La impulsividad, un síntoma común
a ambos trastornos, puede contribuir a esta asocia-
ción. Además, algunas investigaciones indican que la
prevalencia del TDAH en adultos con antecedentes de
conductas delictivas es hasta diez veces mayor que en
la población general (Anns et al., 2023) (ver Tabla 9).
14.7 TDAH y trastornos del espectro autista
(TEA)
El TEA es un trastorno del neurodesarrollo caracteri-
zado por décits en la comunicación, interacción so-
cial y lenguaje, junto con intereses restringidos y com-
portamientos estereotipados, que suelen manifestarse
en edades tempranas. La prevalencia del diagnóstico
comórbido TEA-TDAH varía ampliamente, entre el
4.6 % y el 78 % (Rico-Moreno et al., 2016). Ambos tras-
tornos comparten décits en varios dominios, como la
atención, el comportamiento y las habilidades sociales
(Craig et al., 2016). La presencia de síntomas de TDAH
en pacientes con TEA incrementa signicativamente la
severidad de los síntomas autistas, ejerciendo un efecto
aditivo. De manera similar, se observan tasas elevadas
de síntomas autistas en pacientes con TDAH, con entre
el 30 % y el 70 % de los pacientes con TEA que cum-
plen los criterios diagnósticos de TDAH. No obstante,
a diferencia del TDAH, el lenguaje y la capacidad para
comprender los estados mentales de los demás están
considerablemente más comprometidos en los pacien-
tes con TEA (ver Tabla 10).
Tabla 7. Características distintivas entre el TDAH y el TB
TDAH TB
Insomnio de conciliación y trastornos del sueño Menor necesidad de sueño
Inquietud crónica Incremento de la velocidad del discurso
Encuentros sexuales impulsivos Hipersexualidad
Curso crónico Curso episódico
Inatención e impulsividad crónicas Inatención e impulsividad relacionadas con el episodio
Ánimo exageradamente alto
Grandiosidad
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
14.8 TDAH y el trastorno obsesivo compulsivo
(TOC)
En pacientes con TDAH, el TOC tiene una prevalen-
cia estimada entre el 7 % y el 13 %. Cuando ambos
trastornos coexisten, existe una alta probabilidad de
que también se manieste el Trastorno de Gilles de
la Tourette (Miyauchi et al., 2023). Las disfunciones
ejecutivas características del TDAH pueden predispo-
ner al desarrollo de síntomas de acumulación, que a
menudo pueden confundirse con los del TOC. Ade-
más, la taquipsiquia asociada al TDAH puede simular
la experiencia de pensamientos intrusivos típicos del
TOC. Por último, los pacientes con TDAH suelen de-
sarrollar estrategias compensatorias, como el chequeo
constante de listas, lo que puede parecer un compor-
tamiento obsesivo.
14.9 TDAH y trastornos de la alimentación
Existe una asociación signicativa entre el TDAH y los
trastornos de la alimentación. Se estima que la preva-
lencia de trastornos alimentarios, particularmente la
Tabla 8. Características compartidas entre el TDAH y el TLP y características propias del TLP
Características compartidas entre el TDAH y el TLP Características propias del TLP
Patrón de relaciones interpersonales dicultosas Relaciones intensas, con frecuentes reacciones del tipo “todo o
nada”
Impulsividad y conductas de riesgo (por ejemplo, ludopatía,
manejo riesgoso, borracheras, juergas y uso de sustancias) Intenso sentimiento de temor al abandono
Enojos intensos e inapropiados Severo sentimiento de vacío
Cambios de humor Rápidos cambios en la autoimagen y en la identidad
Períodos de síntomas paranoides relacionados con episodios de
estrés, que incluyen pérdida del contacto con la realidad
Conductas autolesivas
Tabla 9. Características compartidas entre el TDAH y el trastorno antisocial y características propias del trastorno
antisocial
Características compartidas entre el TDAH y el
trastorno antisocial Características propias del trastorno antisocial
Conictos con la ley debido a conductas impulsivas Falta de ajuste a las normas sociales y a los comportamientos
legales, con la realización de actos que conllevan al arresto
Mentiras impulsivas para evitar consecuencias Conductas engañosas, mentiras, uso de alias y estafas
Irritabilidad Ausencia de conducta laboral consistente y fallas en el cumpli-
miento de las obligaciones nancieras
Conictos interpersonales por pérdida de control Conductas temerarias y descuido de la seguridad
Conductas impulsivas y de descuido que ponen en peligro al
paciente y su entorno Irritabilidad y agresividad con peleas físicas habituales
Carencia de remordimiento, indiferencia o racionalización de
conductas de daño, maltrato o robo a otros
Tabla 10. Diferencias entre el TEA y el TDAH
TEA TDAH
Diagnóstico más precoz (entre los 2 y 3 años de edad) Diagnóstico más tardío (entre los 6 y 7 años de edad)
Lenguaje demorado y con ecolalia Lenguaje no demorado sin ecolalia
Evitación del contacto visual Menor contacto visual, pero por cambio de foco
Hay menos juegos sociales Hay más juegos sociales
El paciente no está interesado en compañeros y juega
paralelamente El paciente es dejado de lado por la impulsividad
Dicultad en entender estados mentales de otros Inatento a los estados mentales de otros
Movimientos estereotipados y rítmicos Hiperactivo
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
bulimia nerviosa, en pacientes con TDAH oscila en-
tre el 11 % y el 16 % (Pallanti et al., 2016). Asimismo,
entre el 10 % y el 17 % de los pacientes con trastornos
alimentarios, especialmente con anorexia nerviosa,
también presentan TDAH. El riesgo de desarrollar
trastornos alimentarios en personas con TDAH es tres
veces mayor que en la población general, y los pacien-
tes con trastornos alimentarios tienen el doble de pro-
babilidad de padecer TDAH (Nazar et al., 2016). Ade-
más, el TDAH es un factor de riesgo importante para
la obesidad, con una prevalencia del 25 % en personas
obesas. Las mujeres con TDAH tienen cuatro veces
más probabilidades de sufrir trastornos alimentarios
que aquellas sin TDAH. Ambos trastornos comparten
características como impulsividad, baja autoestima y
dicultades en la atención y en las funciones ejecuti-
vas. Las alteraciones ejecutivas, como el pobre control
inhibitorio, la escasa planicación y el décit de auto-
monitoreo, desempeñan un papel crucial en los tras-
tornos alimentarios, y favorecen la baja adherencia a
los regímenes dietéticos.
15. Comorbilidad y diagnóstico diferen-
cial del TDAH y el TB en la adultez
En adultos que presentan una sintomatología po-
limorfa (excluyendo manifestaciones psicóticas) y
tienen un historial de abandonos académicos, des-
orientación vocacional, tendencia a la desorganiza-
ción, abuso de sustancias, impulsividad, locuacidad y
dicultades para mantener el trabajo y las relaciones
interpersonales —lo que Akiskal (1994) denominó
“biografía tormentosa”— debe considerarse la sos-
pecha diagnóstica de TDAH, así como también TB y
trastornos de la personalidad.
Los vínculos entre el TDAH y el TB son estrechos
y, a menudo, difíciles de desentrañar. Las múltiples di-
mensiones psicopatológicas, cognitivas y conductua-
les que comparten complican la diferenciación entre
una verdadera comorbilidad y la posibilidad de que
uno represente manifestaciones pleomórcas del otro.
Ambas condiciones tienen una prevalencia signicati-
va, calculada en un 3.5 % para el TB y un 1.2 % para el
TDAH según datos locales (Cía et al., 2018), que coin-
ciden con los datos internacionales para el TB pero
son notablemente menores que los estimados para el
TDAH, del 2.5 %. Además, se sabe que entre un 15 %
y un 60 % de los casos de TDAH diagnosticados en
la infancia persistirán en la vida adulta (Salvi et al.,
2021). Burkhart et al. (2021) sugieren que el diagnós-
tico o la sospecha diagnóstica de TDAH, actuales o
pasados, forman parte de la constelación de factores
de riesgo para el desarrollo de TB en la vida adulta.
La evidencia epidemiológica sobre la comorbilidad
entre el TDAH y el TB es robusta. En el estudio de re-
plicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidades
de los Estados Unidos, Kessler et al. (2006) encontra-
ron que un 19.4 % de los pacientes con TDAH también
tenían diagnóstico de TB; por su parte, el 21.2 % de los
pacientes con TB presentaban también diagnóstico de
TDAH. Wingo y Ghaemi (2007), en su revisión siste-
mática, estimaron que la comorbilidad de TDAH en
muestras de personas con TB oscila entre 9.5 % y 21.2
%, mientras que la comorbilidad de TB en muestras
de TDAH varía entre un 5.1 % y 47.1 %. Birmaher et
al. (2010) estudiaron una cohorte de hijos de padres
con TB, de entre 3 y 5 años de edad, en los cuales el
riesgo de padecer TDAH se multiplicaba por ocho.
Youngstrom et al. (2012) se cuestionaron si la co-
morbilidad entre el TDAH y el TB es un artefacto y
plantearon varios puntos importantes. Primero, su-
girieron que ambos trastornos podrían estar en un
continuo de psicopatología, donde los rasgos clínicos
superpuestos inducen a errores diagnósticos. Además,
plantearon que la separación articial de estos trastor-
nos genera una falsa impresión de comorbilidad y que
uno podría ser el precursor neuroevolutivo del otro.
También mencionaron que los sesgos de referencia
podrían exagerar la comorbilidad, ya que las personas
con cuadros comórbidos presentan casos más com-
plejos y tienen más probabilidades de ser referidas a
estadios de mayor complejidad.
Faraone y Biederman, a través de varios metaaná-
lisis y estudios longitudinales, apoyan la idea de que
el TDAH comórbido con TB tipo I representa un fe-
notipo diferente de inicio precoz (Faraone et al., 2012;
Biederman et al., 2013). Esto es respaldado por el es-
tudio de Sachs et al., (2000) que muestra que los cua-
dros comórbidos tuvieron un inicio más temprano.
La hipótesis neuroevolutiva se respalda en un estudio
longitudinal basado en un registro sueco, que muestra
un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia y TB en
pacientes con TDAH, un riesgo que también se ob-
serva elevado entre sus familiares, lo que sugiere la
existencia de una predisposición genética compartida
(Larsson et al., 2013).
Hosang et al. (2019) investigaron una base de datos
de gemelos de Suecia para determinar el peso de los
factores genéticos y ambientales en la comorbilidad
TDAH/TB y concluyeron que los síntomas hipoma-
níacos están genéticamente vinculados con el TDAH.
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
Una revisión sistemática y un metaanálisis recientes
conrman que el 10 % de los niños con TDAH desarro-
llan TB en etapas posteriores, porcentaje que aumenta
al 12 % cuando se aplican criterios de inclusión más
exibles, lo que apoya la hipótesis del fenotipo neuroe-
volutivo de TB de inicio precoz (Brancati et al., 2021).
Un enfoque interesante sobre la comorbilidad
entre el TDAH y el TB se centra en el estudio de los
temperamentos afectivos, ampliamente desarrollados
por Akiskal en el contexto del TB (Akiskal y Akiskal,
2005). Landaas et al. (2012) evaluaron los tempera-
mentos afectivos en adultos con TDAH y encontraron
una signicativa incidencia de temperamento ciclo-
tímico, correlacionándolo con una mayor severidad
del cuadro clínico. De manera similar, Torrente et al.
(2017) estudiaron los temperamentos afectivos en una
muestra de personas con TDAH, y hallaron que el 25 %
presentaban temperamento ciclotímico, el cual se aso-
ció con niveles elevados de depresión e impulsividad.
Estas investigaciones sugieren la utilidad del marco
conceptual de los temperamentos afectivos en la com-
prensión y el manejo de una amplia gama de trastornos
psicopatológicos.
Desde el punto de vista clínico, es evidente que el
TDAH y el TB comparten varias dimensiones sindro-
máticas, como la inestabilidad del humor, la impulsi-
vidad, la actividad incrementada, la inquietud, la im-
paciencia, la distractibilidad y la disfunción ejecutiva.
Este solapamiento sintomático se extiende más allá de
la fase eufórica del TB, lo que plantea un desafío tanto
diagnóstico como terapéutico.
Wingo y Ghaemi (2007) destacan que, aunque el
DSM-IV (APA, 1994) identica síntomas superpuestos
entre el TDAH y el TB —como la locuacidad, la dis-
tractibilidad, los cambios constantes en las actividades,
la inquietud y la hiperactividad—, existen síntomas dis-
tintivos para cada condición. En el contexto de la manía
bipolar, los síntomas clave para el diagnóstico diferen-
cial incluyen la autoestima exagerada y grandiosidad,
la fuga de ideas, la disminución de la necesidad de dor-
mir, el exceso de actividades placenteras sin conside-
rar las posibles consecuencias negativas y una marcada
energía sexual acompañada de indiscreciones.
Pallanti y Salerno (2020) conrman que la co-
morbilidad entre el TDAH y el TB genera cuadros de
mayor complejidad, caracterizados por un inicio más
precoz, una peor evolución y un mayor número de
episodios maníacos. Estos pacientes suelen tener un
historial de abandonos escolares y un rendimiento
académico y laboral pobre desde antes del inicio del
TB, así como una historia vincular más complicada
y tendencia al consumo problemático de sustancias.
Este patrón sugiere la existencia de un subgrupo espe-
cíco de inicio precoz.
En el diagnóstico diferencial, Pallanti y Salerno se-
ñalan que el carácter cíclico de las oscilaciones aními-
cas del TB es una clave importante, aunque no siem-
pre es evidente en los cuadros juveniles. Recomiendan
sospechar TB en personas con un historial crónico
de deterioro funcional, incluyendo dicultades en el
aprendizaje, historia familiar de trastornos de apren-
dizaje o TDAH, deterioro ejecutivo con pobres habi-
lidades en la planicación y manejo del tiempo y ten-
dencia a la procrastinación que han estado presentes
desde antes del inicio del TB. Además, sugieren consi-
derar esta comorbilidad en casos de respuesta pobre al
tratamiento del TB, especialmente cuando hay persis-
tencia de conductas inatentas, hiperactivas o impulsi-
vas que intereren globalmente con la funcionalidad y
la presencia de trastornos del sueño, como la resisten-
cia a ir a la cama (bedtime resistance).
Carlat (2007) sugiere algunas estrategias clave para
aclarar dudas diagnósticas. Primero, recomienda in-
vestigar a fondo los episodios maníacos y recordar
que la distractibilidad no es exclusiva del TB. Además,
destaca la importancia de buscar antecedentes de
TDAH en la infancia y de revisar los registros diag-
nósticos y terapéuticos previos.
Brus et al. (2014) proponen un marco diagnóstico
conceptual que permite identicar la constelación de
síntomas característicos de cada trastorno, así como
aquellos compartidos. Esta información se resume en
la tabla a continuación (ver Tabla 11).
Salvi et al. (2021) identican varios rasgos distin-
tivos entre el TDAH y el TB. La edad de inicio es una
diferencia clave: el TDAH generalmente comienza
en la infancia, mientras que el TB suele aparecer en
la adultez temprana. Además, el curso del TDAH es
estable y crónico, a diferencia del TB, que es episó-
dico, aunque las formas juveniles del TB no siempre
siguen este patrón. Respecto del estado de ánimo, el
TDAH se asocia con un humor lábil y disfórico, mien-
tras que el TB se caracteriza por un estado de ánimo
persistentemente eufórico, elevado o irritable. La au-
toestima también diere signicativamente entre am-
bos trastornos: es reducida en el TDAH y exagerada o
grandiosa en el TB. La distractibilidad en el TB resulta
de la aceleración del pensamiento, mientras que en el
TDAH se percibe como un divague mental sin acele-
ración objetiva. El fenómeno de “pensamientos agol-
pados” es típico del TB, especialmente en estados mix-
tos (Koukopoulos et al., 2005). La actividad dirigida
90
Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
a objetivos está incrementada en el TB, en contraste
con la inquietud constante del TDAH. Las funciones
neurovegetativas—como el sueño y la sexualidad—
también dieren: en el TB hay una disminución de la
necesidad de dormir y una hipersexualidad en la fase
hipomaníaca, mientras que estas funciones no suelen
estar afectadas en el TDAH. Por último, los síntomas
psicóticos pueden presentarse en el curso del TB, pero
no se maniestan en el TDAH.
El tratamiento del TDAH comórbido con TB pre-
senta un desafío considerable debido a la preocupa-
ción constante sobre el posible efecto desestabilizante
de los estimulantes en la evolución del TB. Viktorin et
al. (2017) llevaron a cabo un estudio basado en un re-
gistro sueco, analizando datos de 2.307 pacientes con
TB que comenzaron tratamiento con el metilfenida-
to entre 2006 y 2014. Los resultados mostraron que
los pacientes que recibieron metilfenidato y también
estaban en tratamiento con estabilizantes del ánimo
experimentaron una disminución en los episodios
maníacos. Por el contrario, aquellos que no recibían
estabilizantes del ánimo mostraron un aumento en ta-
les episodios. Esto sugiere que el tratamiento con el
metilfenidato, bajo un seguimiento estrecho, es facti-
ble y seguro en pacientes con esta comorbilidad. Un
estudio de registro danés (Jefsen et al., 2023) examinó
a personas a las que se les prescribió metilfenidato en-
tre enero de 2000 y enero de 2018, utilizando un dise-
ño de estudio espejo “antes-después” (o pre-post). Los
episodios maníacos disminuyeron un 48 % (p<0.01)
tanto en aquellos que recibían estabilizantes del ánimo
(con una reducción del 50 %) como en los que no los
recibían (con una reducción del 45 %). El estudio en-
contró que el metilfenidato no incrementó el número
de episodios maníacos; el pico de manías se produjo
seis meses antes de la introducción del metilfenidato,
lo que se interpretó como un fenómeno de regresión
a la media, no como un efecto del metilfenidato. Estos
hallazgos demuestran que la comorbilidad entre TB y
TDAH representa un grupo de pacientes de alta com-
plejidad y con una gran carga sintomática. Además, la
atomoxetina debe ser utilizada con gran precaución
debido a los informes de inducción de episodios ma-
níacos o hipomaníacos (Bahali, 2013).
Tsapakis et al. (2020) realizaron una revisión siste-
mática y metaanálisis sobre el uso de los psicoestimu-
lantes como la lisdexanfetamina, el modanilo y el ar-
modanilo en la depresión bipolar y conrmaron que
no aumentan el riesgo de viraje o conducta suicida.
El grupo de trabajo sobre trastornos cognitivos del
TB de la ISBD llevó a cabo una revisión sistemática
sobre el uso de tratamientos establecidos y o-label
para el TDAH, enfocados en el deterioro cognitivo
o los síntomas de TDAH en pacientes con TB (Mis-
kowiak et al., 2024). En su revisión, diferenciaron cla-
ramente que los fármacos estudiados, en particular
el metilfenidato y las sales de anfetamina, resultaron
ser ecaces y seguros para tratar el TDAH comórbido
con TB, sin un aumento signicativo en el riesgo de
episodios maníacos en pacientes que también recibían
tratamiento estabilizante. Sin embargo, señalaron que
hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado la e-
cacia de los estimulantes u otros fármacos en el trata-
miento de los décits cognitivos propios del TB. Esto
subraya la necesidad de desarrollar estudios adiciona-
les para abordar esta cuestión especíca.
16. TDAH y adicciones
La detección precoz de la patología dual y/o comór-
bida en pacientes en tratamiento por trastornos adic-
tivos —con y sin sustancias— es de vital importancia
para su tratamiento integral (Ustun et al., 2017). La
evaluación neuropsiquiátrica debe incluir un cribado
Tabla 11. Síntomas característicos del TB, compartidos con el TDAH y característicos del TDAH
TB TB comórbido con TDAH TDAH
Episodios denidos y discretos Inatención Sintomas crónicos
Depresión prominente Disfunción ejecutiva Sin pausas
Raramente inicio infantil Impulsividad Inicio siempre infantil
Psicosis durante la manía (TB-I) Búsqueda de sensaciones Depresión no prominente
Suicidabilidad Inquietud No psicosis
Grandiosidad Abuso de sustancias No suicidabilidad
Hipersexualidad Locuacidad No grandiosidad
Reducción de la necesidad de dormir Impaciencia No hipersexualidad
Evolución periódica Suicidabilidad Si sueño reducido = fatiga
Nota. Adaptado de “Adult ADHD vs. bipolar disorder in the DSM-5 era: a challenging differentiation for clinicians”, de M. Brus, M. Solanto y J. Gold-
berg, 2014. Journal of Psychiatric Practice, 20(6), p. 432.
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
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sistemático del TDAH en contextos de tratamiento
de adicciones, así como el cribado de trastornos por
uso de sustancias en entornos psiquiátricos. Dada la
frecuente coexistencia de estas condiciones, es crucial
realizar derivaciones oportunas para evaluaciones es-
pecializadas.
El TDAH contribuye al desarrollo de comporta-
mientos riesgosos y experiencias adversas a lo largo
de la vida, y puede elevar el riesgo de padecer trastor-
nos por uso de alcohol (TUA), entre otros. La propen-
sión a tomar decisiones impulsivas y la presencia de
un sistema de recompensa desregulado incrementan
la vulnerabilidad de los individuos con TDAH a los
trastornos adictivos, independientemente de su gra-
vedad. Algunos estudios indican que hasta un 43 %
de las personas con TDAH desarrollan TUA, y que
en la población adulta con TUA, aproximadamente el
20 % padece también TDAH, aunque frecuentemente
esta comorbilidad no se reconoce ni se trata adecua-
damente. Por ello, es esencial implementar procedi-
mientos sistemáticos de detección y tratamiento (Lu-
derer et al., 2021).
El TDAH en la infancia es un factor de riesgo im-
portante para el desarrollo de trastornos por uso de
sustancias (TUS) durante la adolescencia y la adultez
temprana. Más precisamente, durante la adolescencia
se observa un desarrollo asincrónico de los circuitos
frontoestriatales, donde el sistema impulsivo y afec-
tivo de la amígdala y el estriado madura antes y es
más activo en comparación con los sistemas de con-
trol cognitivo de la corteza prefrontal, que maduran
más tarde. Esta asincronía en la maduración aumen-
ta la susceptibilidad a las inuencias de los sistemas
emocionales y de recompensa, fomentando compor-
tamientos impulsivos y desinhibidos, incluido el uso
de sustancias. Numerosos estudios sobre adolescentes
han establecido una conexión entre la deciencia en
funciones ejecutivas, como la inhibición y la memoria
de trabajo, y el inicio precoz del consumo de alcohol
y otras sustancias. Este hallazgo respalda teorías como
la de la patología del reforzador, propuesta por Bickel
y Athamneh en 2019.
Por otra parte, los rápidos cambios sociales y tec-
nológicos entrañan desafíos particulares para indivi-
duos con tendencia a la distracción y dicultades para
mantener la concentración. Según orell et al. (2024),
estos cambios pueden exacerbar los síntomas en aque-
llos en los umbrales subclínicos del TDAH. Además,
la adicción a internet (AI) es cada vez más reconoci-
da como una adicción conductual de importancia. La
transición del uso adaptativo al patológico de inter-
net es compleja ya que se proporciona estimulación
constante a través de múltiples tareas simultáneas y
graticación instantánea, lo que mitiga el aburrimien-
to y refuerza rápidamente ciertos comportamientos.
Los individuos con TDAH, que frecuentemente exhi-
ben baja autorregulación, son susceptibles tanto a la
adicción a sustancias como a la AI. Algunas investi-
gaciones sugieren que la liberación de dopamina en
el estriado durante el juego en línea podría mejorar la
concentración y el rendimiento, lo que permite a las
personas con TDAH compensar deciencias en sus
vidas reales y preferir entornos virtuales. Wang et al.
(2017) destacan que, en comparación con interaccio-
nes en la vida real, las que ocurren en línea ofrecen
respuestas y recompensas más inmediatas y facilitan
las relaciones interpersonales. Masi et al. (2021) infor-
man que la intensidad de los síntomas del TDAH se
correlaciona con una mayor severidad en la adicción a
videojuegos y sus consecuencias adversas.
16.1 Epidemiología
La metodología de los estudios epidemiológicos en las
adicciones varía signicativamente dependiendo de
factores tales como el tipo de evaluación utilizada, la
consideración del policonsumo de sustancias y la edad
de los individuos estudiados. En algunos países, se re-
curre incluso a la medición de residuos de drogas en
sistemas de alcantarillado para obtener estimaciones
más precisas del consumo real. Esto último se debe a
la tendencia a la subreportación en registros médicos
y a la omisión frecuente por parte de los usuarios, que
afectan la precisión de las estadísticas actuales.
Respecto al trastorno por consumo de cocaína, una
revisión sistemática reciente estimó la prevalencia del
TDAH en aproximadamente el 10 % de los casos, con
un rango que oscilaba entre el 5 % y el 20 % (Oliva et al.,
2020). Además, el TDAH coexiste en hasta el 20 % de
las personas con el TUA (Luderer et al., 2021), asocián-
dose esta comorbilidad con una serie de complicacio-
nes adicionales y con resultados menos favorables en el
tratamiento.
En lo que concierne al impacto cognitivo en los
TUS, este es un factor confundidor común que no
solo complica el diagnóstico, sino que también agrava
la severidad clínica de los afectados. Por ejemplo, en-
tre el 30 % y el 80 % de los individuos con TUA pre-
sentan deterioro cognitivo, y entre el 30 % y el 50 % de
aquellos con trastorno por consumo de estimulantes
también lo maniestan en algún grado (Bruijnen et
al., 2019).
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
16.2 Evaluación
La evaluación inicial de adultos con TDAH y adic-
ciones debe comprender una anamnesis exhaustiva,
entrevistas con el paciente y familiares, además de la
aplicación de escalas validadas como las que aparecen
en la prueba ASSIST (Alcohol, Smoking and Substan-
ce Involvement Screening Test). De este modo, es cru-
cial documentar la historia del TDAH, los cambios en
los patrones de consumo de sustancias, los compor-
tamientos adictivos, los desencadenantes y las conse-
cuencias adversas asociadas.
El acceso a tratamientos para el TUS es limitado y
menos del 20 % de los afectados reciben la atención
necesaria. Además, esta limitación aumenta conforme
avanza la severidad de los síntomas. Las evaluaciones
tempranas en adolescentes que puedan identicar el
consumo inicial episódico y la transición hacia patro-
nes crónicos son cruciales. Al igual que en el manejo de
la diabetes, donde se introduce el término “prediabetes”
para mejorar la intervención temprana, el concepto de
“preadicción” facilitaría la detección y el tratamiento
tempranos del TUS leve a moderado, lo que podría pre-
venir la progresión hacia estados más severos.
Más especícamente, la preadicción se vincula di-
rectamente con el descarrilamiento hedónico, carac-
terizado por la hipodopaminergia en el circuito de
recompensa mesolímbico del cerebro; asimismo, este
fenómeno incluye varias anomalías y manifestaciones
clínicas asociadas a sistemas de neurotransmisores
especícos (como los opioidérgicos, los serotoninér-
gicos, los cannabinérgicos, los gabaérgicos, los gluta-
minérgicos y los colinérgicos), congurando lo que se
denomina “síndrome de deciencia de recompensa”.
Finalmente, este enfoque considera a la neurobiología
de las adicciones como un factor fundamental para
desarrollar intervenciones efectivas.
Antes de prescribir estimulantes a adultos, es esen-
cial revisar su historial cardiovascular —incluyendo
antecedentes de dolor torácico, palpitaciones, síncope,
infarto de miocardio, arritmias y enfermedades val-
vulares— así como otros antecedentes familiares re-
levantes. La medición de la presión arterial y el pulso
es obligatoria, y se debe realizar un electrocardiogra-
ma (ECG) en aquellos con síntomas cardíacos. Si se
encuentran anomalías, se recomienda una evaluación
cardiológica para determinar la viabilidad del trata-
miento farmacológico. Dada la evidencia mixta sobre
la relación entre el uso de estimulantes y complicacio-
nes cardíacas, la evaluación debe ser particularmente
rigurosa en individuos con TUS.
16.3 Clínica
El cuadro clínico del TDAH es heterogéneo y con fre-
cuencia se ve afectado por la comorbilidad psiquiátri-
ca, incluidos los TUS.
La clínica especíca de las adicciones, ya sean de
consumo leve, moderado o severo, puede manifestarse
junto con los síntomas característicos del TDAH como
cambios anímicos, alteraciones en el patrón de sueño y
apetito, errores en la predicción de recompensa e im-
pulsividad. Mientras que el TDAH se asocia con un au-
mento de la mortalidad, principalmente debido a acci-
dentes, el TUS comórbido aumenta aún más el riesgo de
muerte prematura entre las personas con TDAH (Sun
et al., 2019). Según una investigación de Kittel-Schnei-
der et al. (2019), los pacientes que recibieron atención
por trauma agudo tras un accidente presentaron una
prevalencia más alta de TDAH; además, aquellos con
TDAH tendían a estar más frecuentemente bajo la in-
uencia del alcohol u otras sustancias.
16.4 Tratamiento
16.4.1 Tratamiento no farmacológico
En el tratamiento de las adicciones, es crucial integrar
enfoques no farmacológicos que abarquen terapia in-
dividual y de grupo, programas de desintoxicación y
rehabilitación, así como soporte continuado a largo
plazo. Es esencial abordar los factores conductuales y
emocionales subyacentes —como la impulsividad y la
baja autoestima— que contribuyen a la adicción. La
terapia cognitivo-conductual (TCC) se destaca por su
ecacia en la modicación de patrones de pensamiento
y comportamiento disfuncionales ya que ofrece herra-
mientas para la gestión del estrés y la organización co-
tidiana. Estas intervenciones no solo son efectivas para
trastornos por consumo de sustancias, sino también
para el manejo del TDAH comórbido, y brindan una
estrategia integral y adaptada a las necesidades de cada
paciente (Van Emmerik-van Oortmerssen et al., 2019).
16.4.2 Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico en adultos con adiccio-
nes que además presentan TDAH requiere un enfoque
cuidadoso y personalizado. Se recomienda primero
abordar las adicciones, ya que algunas investigaciones
indican que el abuso de sustancias puede modicar
no solo la respuesta a los medicamentos, sino también
su administración y su ecacia (Riggs, 2011; Barrett y
Phil, 2002).
En la fase de tratamiento especíco del TDAH, es
posible observar una reducción o cese en el consumo
de sustancias en algunos pacientes. Sin embargo, otros
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
requieren un enfoque integrado para manejar simul-
táneamente el TDAH y las adicciones. Para estos ca-
sos, se recomiendan terapias de reemplazo de nicotina
y medicamentos como el bupropión para la adicción
al tabaco, así como del disulram, la naltrexona y el
acamprosato para el tratamiento del alcoholismo. Esta
aproximación dual es crucial para abordar ecazmen-
te ambas patologías y mejorar los resultados.
Diversos estudios sobre el uso temprano de esti-
mulantes en niños con TDAH muestran resultados
variados en cuanto a su efecto protector contra el
desarrollo de TUS durante la adolescencia y la edad
adulta temprana. Groenman et al. (2019) sugieren
que los estimulantes pueden tener un efecto protec-
tor, mientras que otros estudios, como los de Hum-
phreys et al. (2013), Molina et al. (2013) y Harstad et
al. (2014), no lo han identicado. Estas discrepancias
subrayan la necesidad de un análisis más profundo y
contextualizado para entender la variabilidad en los
resultados del tratamiento.
Para personas con un trastorno activo por con-
sumo de drogas psicotrópicas, se aconseja estabilizar
primero este trastorno antes de iniciar un tratamiento
farmacológico para el TDAH, si las circunstancias lo
permiten y no hay disponibilidad de un tratamiento
integral (Barrett y Pihl, 2002). En casos de pacientes
con grandes dicultades cognitivas y problemas de
adherencia al tratamiento, modalidades como la aten-
ción ambulatoria intensiva, hospitales de día o comu-
nidades terapéuticas pueden ofrecer mayor ecacia
(Waisman Campos et al., 2017).
Los ensayos clínicos que investigan la ecacia de
los tratamientos con estimulantes en pacientes con
TDAH que simultáneamente padecen un trastorno
activo por consumo de sustancias (como la nicoti-
na, la cocaína y los opioides) han arrojado resultados
variados. Estos estudios enfrentan dicultades me-
todológicas, ya que típicamente se centran en el tra-
tamiento con un solo fármaco, aunque los pacientes
presenten múltiples patologías, algunas de las cuales
pueden complicar la enfermedad principal.
Si bien los estimulantes son efectivos en el trata-
miento del TDAH, existe una creciente preocupación
por su mal uso, especialmente en pacientes comórbi-
dos con TUS (Bjerkeli et al., 2018; Faraone et al., 2021).
Además, es necesario destacar que la Declaración de
Consenso Internacional de la Federación Mundial
de TDAH enfatiza que el uso de estimulantes para el
TDAH no incrementa el riesgo de desarrollar TUS o
TUA en el futuro (Luderer et al., 2021; Riggs, 2011).
Un metaanálisis realizado por Cunill et al. (2015),
que incluyó trece ensayos clínicos aleatorizados, arro-
jó resultados mixtos sobre la farmacoterapia en pa-
cientes con TDAH y trastorno por consumo de drogas
concurrente: se observó un efecto benecioso, aunque
pequeño, sobre los síntomas del TDAH. Sin embar-
go, contrariamente a lo que informaron Carpentier y
Levin en 2017, no hubo impacto signicativo sobre el
consumo de sustancias o la abstinencia. Esto subraya
la necesidad de un enfoque de tratamiento integral,
similar al empleado en medicina general, para optimi-
zar los resultados. Además, se han realizado solo cua-
tro estudios controlados con placebo en adolescentes
con estas condiciones, que abarcaron menos de 500
pacientes en total y utilizaron principios activos como
el metilfenidato de acción prolongada, la pemolina y
la atomoxetina. Ninguno de estos estudios demostró
un efecto concluyente sobre el TDAH o el TUS, lo que
destaca que la efectividad se maximiza mediante un
tratamiento integrado de ambos trastornos.
No se recomienda el uso del bupropión como al-
ternativa a los psicoestimulantes en pacientes que no
están abstinentes, principalmente debido a la evidencia
insuciente sobre su ecacia y al incrementado riesgo
de convulsiones asociadas con este principio activo, es-
pecialmente en casos de trastorno por uso de alcohol.
En el último Consenso Internacional sobre el Tra-
tamiento del TDAH con estimulantes, emergió una
notable controversia respecto del momento adecua-
do para iniciar la prescripción: un sector de expertos
sostuvo que es esencial exigir una abstinencia com-
pleta antes de comenzar la farmacoterapia para mi-
nimizar riesgos potenciales, mientras que otro grupo
argumentó que imponer una política de abstinencia
estricta podría excluir a muchos pacientes de recibir
un tratamiento efectivo (Ozgen et al., 2020).
En un estudio clínico controlado, Levin et al.
(2015) evaluaron la ecacia de la dextroanfetami-
na-anfetamina de liberación prolongada en adultos
con TDAH y trastorno por consumo de cocaína. Un
total de 126 participantes fueron asignados aleatoria-
mente a recibir dosis diarias de 60 mg, 80 mg o pla-
cebo. Los resultados mostraron que los participantes
en los grupos de 60 mg y 80 mg experimentaron una
mejora notable en la reducción de los síntomas del
TDAH: el 75.0 % de los participantes en el grupo de
60 mg y el 58.1 % en el grupo de 80 mg lograron una
disminución signicativa de al menos el 30 % en la
gravedad de los síntomas, en comparación con solo el
39.5 % en el grupo placebo. Además, los participantes
en los grupos tratados mostraron una mayor probabi-
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
lidad de obtener resultados semanales negativos para
cocaína, con una odds ratio de 5.46 para el grupo de
80 mg/día y de 2.92 para el grupo de 60 mg/día, en
comparación con el grupo placebo.
La atomoxetina, un inhibidor de la recaptación
presináptica de noradrenalina, ha demostrado ser
efectiva para el tratamiento del TDAH en adultos ya
que ha superado al placebo en ensayos clínicos (Cunill
et al., 2013). Además, su uso en pacientes con TDAH y
trastornos concurrentes por consumo de sustancias ha
sido seguro y bien tolerado (Wilens et al., 2008), des-
tacándose por su bajo potencial de abuso (Upadhyaya
et al., 2013). Aunque la viloxazina —otro medicamen-
to no estimulante con propiedades similares— es una
alternativa viable, actualmente no está disponible en
la Argentina.
17. Comorbilidad TDAH y trastorno
límite de la personalidad (TLP) en la
adultez
Como se mencionó previamente, el TDAH en la adul-
tez se asocia a un gran número de comorbilidades. En
efecto, una de las más frecuentes es el trastorno límite
de la personalidad (TLP). Se estima que al menos 14
% de los diagnosticados con TDAH en la infancia re-
ciben posteriormente un diagnóstico de TLP (Jacob et
al., 2007), mientras que entre el 18 al 34 % de los adul-
tos con TDAH padece TLP comórbido (Matthies et
al., 2011). Utilizando datos de una encuesta epidemio-
lógica en la que participaron 34.000 adultos de edad
media (18.4 años), Bernardi et al. (2012) calcularon
que la comorbilidad de por vida con el TLP de los su-
jetos con TDAH fue del 33.1 %, en comparación con
el 5.1 % de la población general (OR = 2.84).
El TLP ocurre con más frecuencia dentro de la po-
blación con TDAH de lo que sucedería a la inversa
(Weiner et al., 2019). De hecho, cuando ocurren jun-
tos, es posible que se pase por alto uno de los diagnós-
ticos. En relación con esto último, los síntomas “rui-
dosos” del TLP generalmente pueden enmascarar los
rasgos “más silenciosos” del TDAH.
Se han propuesto varias hipótesis que explicarían las
razones por la que estos dos cuadros coexisten con fre-
cuencia: a) el TDAH puede ser un precursor del desa-
rrollo del TLP; b) el TDAH y el TLP pueden correspon-
der a diferentes expresiones de un mismo trastorno en
vez de dos entidades diferentes; y c) el TDAH y el TLP
pueden ser trastornos distintos que comparten factores
de riesgo comunes (Storebø y Simonsen, 2014).
17.1 Expresión clínica
Ambos cuadros tienen una expresión fenotípica hete-
rogénea, con superposición de diferentes dimensiones
sintomáticas (fundamentalmente la impulsividad y la
desregulación emocional) (Philipsen, 2006). Como re-
sultado, diferenciar ambos cuadros es una tarea suma-
mente desaante, inclusive para el clínico especializado.
Más allá de la superposición de la sintomatología
nuclear —como la impulsividad y la desregulación
emocional—, ambas condiciones también están vin-
culadas con problemas interpersonales, antecedentes
de traumas, problemas de autoestima y rasgos tempe-
ramentales (Weiner, 2019).
La edad de inicio solía ser un criterio de diagnósti-
co discriminativo entre ambos cuadros: mientras que
el TDAH era típicamente concebido como un trastor-
no del desarrollo neurológico de aparición temprana,
el TLP se consideraba como un trastorno psicológico
o de la personalidad de aparición tardía vinculado a
Nota. TEPT: trastorno de estrés postraumático. Adaptado de “Common ground in Attention Decit Hyperactivity Disorder (ADHD) and Borderline
Personality Disorder (BPD)-review of recent ndings”, de S. Matthies y A. Philipsen, 2014, Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 1(3), p. 3.
Figura 1. Características clínicas compartidas entre el TDAH y el TLP
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
un trauma infantil. Sin embargo, esta distinción ha
sido cuestionada recientemente (Weiner et al., 2019).
17.1.1 Impulsividad
La impulsividad se entiende actualmente como un ras-
go multifacético que puede llevar a comportamientos
disfuncionales (Grin et al., 2018) y es un síntoma cen-
tral en ambos trastornos. Sin embargo, según el DSM-
5, la descripción psicopatológica para cada cuadro
diere. Mientras que en el TLP se describe la impulsivi-
dad en términos de gastos excesivos, sexo compulsivo,
consumo de drogas, conducción temeraria y atracones
alimentarios, en el TDAH se detalla como impacien-
cia al esperar, interrupciones a los demás o respuestas
precipitadas (APA, 2013). Considerando esta descrip-
ción psicopatológica, la impulsividad en el TDAH pa-
recería tener un menor impacto funcional o gravedad.
No obstante, como se ha demostrado, los atracones ali-
mentarios, el sexo compulsivo, los gastos excesivos, la
conducción temeraria y el consumo de drogas también
pueden ser expresiones fenotípicas de la impulsividad
en adultos con TDAH (Chamberlain et al., 2017).
Según la revisión realizada por Ditrich et al. (2021),
los estudios que analizaron la impulsividad mediante
evaluaciones neuropsicológicas encontraron algunas
diferencias interesantes: a) las personas con TLP te-
nían más dicultades para utilizar señales contextua-
les para la inhibición de la respuesta y su impulsividad
dependía fundamentalmente del estrés (es decir, em-
peoraba bajo condiciones de estrés), mientras que las
personas con TDAH presentaban más impulsividad
motora (esto es, dicultad para detener una acción
que ya estaba en movimiento); b) las personas con
TDAH + TLP tenían las tasas más altas de impulsivi-
dad; y c) la impulsividad era mayor entre los grupos
TDAH y TDAH + TLP que el grupo TLP.
17.1.2 Desregulación emocional
La desregulación emocional en el TLP es un sínto-
ma nuclear y se aborda en, al menos, dos criterios
del DSM-5 (APA, 2013). Aunque no está incluida
ocialmente en los criterios diagnósticos básicos, se
ha demostrado que aproximadamente el 70 % de los
adultos con TDAH reportan desregulación emocional
(Beheshti et al., 2020), hecho que ha motivado a al-
gunos autores a plantearla como síntoma primario en
esta patología (Hirsch et al., 2018).
Utilizando escalas de autoinforme, Rüfenacht et al.
(2019) evaluaron las estrategias de regulación emo-
cional en 406 pacientes con TDAH y TLP (279 con
TDAH, 70 con TLP y 60 con TDAH + TLP). La com-
paración se realizó utilizando muestras de controles
extraídas de datos previamente publicados, revelando
que todos los grupos clínicos presentaban una alta re-
actividad emocional, caracterizada por sensibilidad
emocional, así como por la intensidad y persistencia
de las emociones. Esta reactividad fue más pronun-
ciada en los pacientes con comorbilidad, seguida por
aquellos con TLP y, nalmente, por los sujetos diag-
nosticados solo con TDAH. Además, las personas con
TDAH mostraron un mejor control sobre sus emo-
ciones, menor reactividad emocional y un mayor uso
de estrategias cognitivas funcionales en comparación
con las personas con TLP.
Para investigar aspectos de ira y agresividad en
adultos con TDAH y TLP, Cackoski et al. (2017) eva-
luaron a 87 mujeres (29 con TLP no medicadas, 28
con TDAH y 30 controles). Determinaron rasgos y es-
tado de ira, tendencia a la agresividad y capacidad de
regulación emocional en reposo y tras una inducción
al estrés. Tanto las mujeres con TDAH como las que
padecían TLP mostraron puntuaciones más altas en
todas las medidas comparadas con el grupo control.
Las mujeres con TLP reportaron mayores rasgos de
agresividad y hostilidad, una mayor tendencia a ex-
presar la ira, ya sea externamente al ser provocadas o
internamente, lo cual podría estar asociado a compor-
tamientos autodestructivos. Tras la inducción al estrés,
las mujeres con TLP exhibieron un mayor estado de
ira que las mujeres con TDAH y las del grupo control.
Además, las mujeres con TLP informaron rasgos de
desregulación emocional más graves en comparación
con las del grupo TDAH y el grupo control, lo que se
asoció signicativamente a la ira y la agresividad.
A pesar de estas diferencias, se han observado res-
puestas siológicas similares a las emociones en ambos
grupos: los sujetos experimentan emociones negativas
durante un período más prolongado y responden más
lentamente a su línea de base después de una experien-
cia emocionalmente excitante (Weiner et al., 2019).
Si bien los datos comparativos son escasos y fueron
llevados a cabo en pocos sujetos experimentales, Wei-
ner et al. (2019) plantean que los cuadros tendrían di-
ferentes vías hacia la inhibición: mientras que el TDAH
se asociaría con dicultades en los procesos de funcio-
namiento ejecutivo desde arriba hacia abajo, el TLP
guardaría más relación con la desregulación emocional.
La impulsividad en el TLP estaría intrínsecamente re-
lacionada con la desregulación emocional (por ejem-
plo, en situaciones de alto estrés, las personas con TLP
tienen conductas impulsivas más pronunciadas), mien-
tras que en los individuos con TDAH las conductas
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
impulsivas son más independientes del estrés. Estos he-
chos sugerirían que la impulsividad y la desregulación
emocional podrían funcionar como un mediador entre
los síntomas del TDAH y las características del TLP. De
este modo, los clínicos deberían estar atentos a observar
si la impulsividad ocurre solo en el contexto de estrés
emocional o si es de naturaleza más global.
17.2 Etiopatogenia
Actualmente, la evidencia respalda la interacción y co-
rrelación entre genes y ambiente en el desarrollo tanto
del TLP como del TDAH. En este último, está bien esta-
blecido que los factores genéticos desempeñan un papel
central en la etiología, con estimaciones de heredabili-
dad que oscilan entre el 70 y 80 % (Brikell et al., 2015).
Sin embargo, respecto del TLP, la literatura sigue estan-
do poco desarrollada, con estimaciones de heredabili-
dad que oscilan entre el 35 y 46 % (Amad et al., 2014).
Dos estudios han investigado las contribuciones
genéticas y ambientales compartidas entre el TDAH
y el TLP. A través del acceso a registros en los Países
Bajos (Distel et al., 2011) investigaron las contribucio-
nes genéticas y ambientales a la asociación entre ras-
gos de personalidad límite y síntomas de TDAH en
una muestra de 7.233 gemelos de entre 18 y 90 años.
Así, se ha encontrado que: a) la heredabilidad de los
rasgos del TLP y del TDAH se estimó en 45 % y 36 %,
respectivamente; b) la correlación fenotípica entre los
rasgos del TLP y los síntomas del TDAH fue alta (r =
0.59), similar en ambos sexos, y podría explicarse en un
49 % por factores genéticos y en un 51 % por factores
ambientales; y c) las correlaciones genéticas y ambien-
tales entre los síntomas del TLP y del TDAH fueron de
0.72 y 0.51, respectivamente. Finalmente, los autores
concluyen que la etiología compartida entre manifesta-
ciones del TLP y del TDAH podría ser una causa de la
frecuente comorbilidad de los trastornos o de la super-
posición de dominios psicopatológicos.
En otro estudio, Kuja-Halkola et al. (2021) in-
vestigaron la coexistencia y la coagregación familiar
entre el TDAH y el TLP clínicamente diagnosticados
en una cohorte de más de dos millones de personas
nacidas en Suecia entre 1971 y 2001, y diagnosticadas
entre 1997 y 2013 en atención ambulatoria o duran-
te hospitalizaciones. De este modo, encontraron que
los individuos con TDAH tuvieron un aOR (es decir,
una odds ratio ajustada por año de nacimiento, sexo
y orden de nacimiento) de 19.4 de tener también un
diagnóstico de TLP en comparación con personas no
diagnosticadas con TDAH. A su vez, tener un hermano
con TDAH también aumentó el riesgo de padecer TLP
(aOR = 11.2 para gemelos monocigóticos; aOR = 2.8
para hermanos completos; aOR = 1.4 para medios her-
manos maternos; y aOR = 1. 5 para medios hermanos
paternos). Asimismo, se estimó que los primos también
poseían un mayor riesgo. Por último, los autores llega-
ron a la conclusión de que el patrón de coagregación fa-
miliar de TDAH y TLP en diferentes tipos de familiares
indica que los factores genéticos desempeñan un papel
en la coexistencia de estos dos trastornos.
17.3 TDAH y eventos adversos en la infancia
Aunque la adversidad infantil se asocia con una amplia
gama de resultados clínicos negativos en la edad adul-
ta (incluidos varios trastornos psicopatológicos como
trastornos del estado de ánimo, psicosis y trastornos
de la personalidad) (Porter et al., 2020), la mayoría
de las teorías sobre el desarrollo del TLP enfatizan la
importancia de las experiencias tempranas (Linehan,
1993), sobre todo aquellas en donde la invalidación
emocional temprana por parte de los cuidadores li-
mita las oportunidades para que el niño aprenda a
experimentar y controlar diferentes estados emocio-
nales. Esto ha generado que la presencia de síntomas
de impulsividad y desregulación emocional, junto a
los antecedentes de eventos adversos en la infancia, se
vinculen inequívocamente a la sospecha de TLP.
Sin embargo, la evidencia marca que las perso-
nas con TDAH también suelen tener antecedentes de
eventos adversos infantiles. En tal sentido, el primer
estudio que investigó esta asociación fue desarrollado
por Rucklidge et al. (2006), donde se aplicaron a 114
adultos (57 TDAH y 57 controles) cuestionarios para
evaluar retrospectivamente experiencias traumáticas
en la infancia. Se observaron puntuaciones signica-
tivamente más altas en el cuestionario de trauma in-
fantil en el grupo TDAH que en el grupo control, en
particular en abuso emocional y negligencia. A su vez,
el abuso sexual y la negligencia física fueron más re-
portadas por las mujeres.
Un estudio sueco realizado por Björkenstam et al.
(2018), con una cohorte de 543.650 personas nacidas
entre 1987 y 1991, evaluó la adversidad infantil basa-
da en registros de muerte familiar, abuso parental de
sustancias, trastornos psiquiátricos parentales, crimi-
nalidad parental, separación de los padres, inestabili-
dad residencial y necesidad de asistencia pública del
hogar. Se siguió a los individuos durante 2006, cuando
tenían entre 15 y 19 años, para detectar diagnóstico de
TDAH, denido como un diagnóstico por la clasica-
ción internacional de enfermedades (CIE) de la OMS
y/o por el registro de prescripción de medicamentos
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Primer Consenso Argentino sobre el manejo del Trastorno por Décit de Atención e Hiperactividad en la adultez
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 67-104.
para el TDAH. Se ha encontrado que todos los even-
tos adversos aumentaron la probabilidad de padecer
TDAH al nal de la adolescencia o al principio de la
adultez, siendo el OR desde 1.6 para muerte familiar
y de 2.7 para asistencia pública del hogar. También
se ha detectado una relación dosis-respuesta entre la
acumulación de eventos adversos y el TDAH: por un
lado, aquellos individuos con más de cuatro eventos
poseían un riesgo notablemente mayor (OR = 5.5; IC
= 95 %); por el otro, las adversidades infantiles son
un fuerte factor de riesgo para el TDAH en la adultez,
fundamentalmente cuando se acumulan.
Por último, Ferrer et al. (2017) evaluaron a 204 suje-
tos (56 con TDAH + TLP, 82 con TLP, 22 con TDAH y
44 controles) con el objetivo de comparar la asociación
entre antecedentes de maltrato infantil y los diagnósti-
cos en la adultez de TDAH, TLP, o TDAH en comor-
bilidad con TLP, utilizando entrevistas estructuradas.
Los investigadores encontraron que, mientras que el
trauma físico se asociaba con el TDAH, el abuso sexual
o emocional estaba relacionado con el TLP o TLP +
TDAH. La comorbilidad mostró mayor gravedad clí-
nica y puntuaciones más altas para negligencia total,
con una diferencia marginal para el abuso sexual. Estos
hallazgos sugieren que los antecedentes de abuso físico
podrían estar asociados con la persistencia del TDAH
en la adultez, mientras que el abuso sexual o emocional
podría vincularse con el desarrollo de TLP o TDAH +
TLP. Esto respalda la hipótesis de que un tipo especíco
de evento traumático aumentaría el riesgo de consoli-
dación de un trastorno concreto en la trayectoria de la
niñez hacia la adultez en sujetos vulnerables.
Por último, es importante tener en cuenta que las
relaciones conictivas entre padres e hijos, causadas
por los síntomas de TDAH presentes en los niños (y
posiblemente también en los padres), pueden pre-
disponer a interacciones traumáticas (Ditrich et al.,
2021). Dado que la corteza prefrontal tiene un de-
sarrollo prolongado, lo que facilita la adquisición de
capacidades cognitivas complejas a través de la expe-
riencia, también es vulnerable a factores que pueden
alterar su funcionamiento. Esto explicaría por qué los
niños maltratados tienen una mayor probabilidad de
desarrollar disfunción ejecutiva (Kolb et al., 2012).
Además, los distintos tipos de adversidad y el momen-
to de la exposición a lo largo de los diferentes períodos
de desarrollo pueden ser factores clave en el riesgo di-
ferencial de presentar un trastorno. Es probable que
este riesgo esté mediado por la vulnerabilidad especí-
ca de distintos sistemas durante los períodos críticos
del desarrollo (Binder, 2017).
17.4 Modelo epigenético de patogénesis
TDAH + TLP
Fundado en las investigaciones de Amad (2014), Di-
trich et al. (2021) plantean un modelo hipotético de
patogénesis para el TDAH en comorbilidad con el
TLP. La interacción entre la constitución genética y
los factores ambientales puede conducir a la expresión
de ciertas características (tales como hiperactividad,
impulsividad y desregulación emocional), las que ori-
ginarían reacciones de apoyo o de invalidación. En
caso de ocurrir eventos adversos (como la agresión),
se genera un refuerzo mutuo entre el estrés y la im-
pulsividad, de modo que se intensican los síntomas a
través de efectos epigenéticos. Estos comportamientos
desadaptativos se desarrollan para reducir el estrés y
tienden a repetirse y consolidarse en un entorno ne-
gativo. Es posible que los rasgos del TDAH sean un
factor de riesgo para entornos estresantes, iniciando
así un círculo vicioso. La vulnerabilidad podría no
depender exclusivamente de genes de susceptibilidad
especícos sino también de cambios epigenéticos cau-
sados por el estrés interpersonal.
Conclusiones
El TDAH en adultos se caracteriza por la persisten-
cia de síntomas como inatención, hiperactividad e
impulsividad, aunque su expresión varía a lo largo de
la vida. Esta heterogeneidad clínica, sumada a la alta
frecuencia de comorbilidades, complica el diagnósti-
co, ya que los pacientes suelen consultar por síntomas
derivados de estas condiciones asociadas. Además, la
percepción errónea de que los síntomas son rasgos de
personalidad, o el hecho de que algunos pacientes ha-
yan aprendido a enmascararlos mediante estrategias
compensatorias, contribuye a un diagnóstico tardío.
Un diagnóstico preciso en la adultez requiere una
evaluación integral que contemple tanto los síntomas
nucleares como su impacto funcional, así como la
identicación de comorbilidades que puedan modi-
car la presentación clínica. Existen diversos instru-
mentos psicométricos adaptados al contexto local con
buenos indicadores de validez y conabilidad, que
permiten obtener información sólida y complementa-
ria a la evaluación clínica integral.
El perl neuropsicológico es una herramienta cru-
cial en la evaluación y comprensión del TDAH (Plan-
ton et al., 2021). No solo facilita el diagnóstico diferen-
cial con otros trastornos, sino que también identica
áreas especícas de fortalezas y debilidades cognitivas
en los individuos afectados. Además, el perl neurop-
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sicológico es invaluable para monitorear el progreso a
lo largo del tiempo y proveer educación y orientación
tanto a pacientes como a sus familias, claricando los
desafíos asociados con el TDAH y las estrategias dis-
ponibles para afrontarlos.
Los adultos con TDAH suelen presentar numerosas
comorbilidades psiquiátricas y médicas no psiquiátri-
cas, las cuales pueden complicar el diagnóstico, afectar
la evolución de la enfermedad, incrementar la carga
del TDAH y dicultar su tratamiento. Por lo tanto, un
seguimiento y manejo adecuado de estas comorbilida-
des por parte del clínico podría modicar signicati-
vamente la trayectoria de la morbilidad a lo largo de la
vida del paciente, mejorando su funcionamiento y, en
consecuencia, su calidad de vida. El TDAH comparte
varios clústeres diagnósticos con otras afecciones, algu-
nas de ellas más familiares para los clínicos. Un cono-
cimiento detallado de los síntomas tanto propios como
compartidos del TDAH es fundamental para lograr
una caracterización diagnóstica más precisa. En suma,
comprender la presentación clínica particular de cada
paciente es esencial para implementar las intervencio-
nes terapéuticas más adecuadas.
Conictos de interés: los autores declaran haber re-
cibido honorarios como consultores, investigadores o
conferencistas con el siguiente detalle: Andrea Abadi de
Adium, Rao, Teva, Tecnofarma, Asofarma y Gador;
Marcelo Cetkovich-Bakmas de Bagó, Janssen, Lundbeck,
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Artículo de opinión
105
Resumen
En este artículo se relatan, críticamente, los principales acontecimientos y avatares de la psiquiatría en Francia,
a partir de la noción y aplicación de los principios de la higiene mental y los cambios producidos luego de la
Segunda Guerra Mundial, que condujeron, bajo la inspiración de las experiencias de la psicoterapia institucio-
nal, a la instauración de la denominada política sanitaria del Sector y al principio de continuidad terapéutica y,
se analizan las consecuencias que ha tenido la aplicación de los principios políticos y económicos neoliberales
sobre el campo de la psiquiatría y la salud mental.
Palabras clave: higiene mental, psicoterapia institucional, sector, continuidad terapéutica, neoliberalismo y
psiquiatría
Abstract
This article critically describes the main events and vicissitudes of psychiatry in France, starting from the notion and
application of the principles of Mental Hygiene and the changes that took place after the Second World War, which
led, under the inspiration of the experiences of institutional psychotherapy, to the establishment of the so-called health
policy of the Sector and the principle of therapeutic continuity, and analyses the consequences that the application of
neoliberal political and economic principles has had on the eld of psychiatry and mental health.
Keywords: mental hygiene, institutional psychotherapy, sector, therapeutic continuity, neoliberalism and psychiatry
El sentido de las prácticas*
The meaning of practices
Thierry Tremine1
RECIBIDO 1/11/2024 - ACEPTADO 6/2/2025
1.Médico Psiquiatra. Jefe de Redacción de la revista L´Information Psychiatrique. Ex Jefe de Servicio de Psiquiatría del Centre Hospitalier Intercom-
munal Robert Ballanger (CHIRB), Aulnay- Sous-Bois, Francia.
Correspondencia:
treminethierry9@gmail.com
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 105-114. https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.803
https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.803
*N. del E.: Este texto estuvo ampliamente inspirado en una conferencia dictada por el autor en una Jornada de la Asociación Franco-Argen-
tina de Psiquiatría y Salud Mental (AFAPSAM), en el mes de agosto de 2024.
106
El sentido de las prácticas
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 105-114.
Introducción
Siguiendo la petición que me hicieron mis amigos
Martín Reca y Juan Carlos Stagnaro de resumir, en
pocas páginas, acontecimientos que ocurrieron en
la psiquiatría francesa durante mis 50 años de vida
profesional, lo que sigue debe entenderse como un
desgranamiento testimonial de libres pensamientos.
Acontecimientos históricos y legislativos que acaecie-
ron en torno a la concepción, puesta en ejecución y
avatares históricos de lo que se conoce como la políti-
ca del Sector de la psiquiatría pública en Francia. Y, en
particular uno de sus pilares, sino el más importante,
por conceptual, que fue la noción de “continuidad te-
rapéutica”. "Al mismo tiempo", como suele decir nues-
tro pequeño cabo neoliberal que tenemos de Presidente
en mi país, un tal relato suscita una reexión un tan-
to triste: la de constatar que es difícil y largo construir
prácticas humanas, y que es fácil destruirlas. Para ello,
mezclaré recuerdos personales con un recorrido histó-
rico de la noción de “continuidad”. Y abundaré mucho
en lo que podría denominar las apuestas de una época.
El método proviene de la antropología: analizar cómo
se construyen contratos socioculturales en el sentido de
Roger Bastide, Georges Devereux, y otros.
Tiempo y duración
“Durante mucho tiempo, me acosté temprano”. Esta
célebre frase que inaugura La búsqueda del tiempo
perdido de Marcel Proust permanece en la memoria
de los estudiantes de secundaria franceses. En la Fran-
cia “bergsoniana” se sigue aprendiendo, esperemos,
la diferencia que Bergson hace entre la duración y el
tiempo mecánico; lo que inspiró en nuestra disciplina
el célebre texto Le temps vecu (El tiempo vivido) de Eu-
gene Minkowski, sumamente “bergsoniano”. Con este
sentimiento particular de la duración de las institucio-
nes, del cuidado y de la continuidad... ¡La continuidad
en cuestión aquí es una categoría altamente bergso-
niana! Se trata de una cuestión de duración y no de
tiempo mecánico (Minkowski, 1933).
Porque, en efecto, es el tiempo del que vamos a ha-
blar, y de esta revolución que fue al nal de la Segunda
Guerra Mundial la idea de una Seguridad Social uni-
versal, de la permanencia de una solidaridad mutua
entre los seres humanos desde el nacimiento hasta la
muerte, hoy socavada, por una época en la que retro-
cedemos de la duración al tiempo mecánico, inevita-
blemente económico.
Volvamos a los orígenes de los problemas actuales.
El mundo de la salud mental, de la prolaxis, adquirió
bases bien sólidas en los Estados Unidos, en lo que se
ha llamado el movimiento de la higiene mental: “el arte
de preservar la mente contra inuencias e incidentes
dañinos” (sic). Fue un paciente estadounidense, Cli-
ord Beers, quien fundó el “Comité Nacional para la
higiene mental” en los Estados Unidos, en 1908. Cli-
ord Beers era un hombre maníaco-depresivo que pre-
sentaba episodios graves o violentos que requirieron su
internación. Él tuvo la idea de utilizar esa internación, o
incluso de simular su propia patología, para promover
una psiquiatría abierta denunciando las condiciones de
internación que había vivido, y consiguió convencer a
la Fundación Rockefeller y a William James, a la sazón
verdadero pontíce de la psicología norteamericana,
para abrir clínicas sin internación en los EE. UU., por
fuera de las políticas públicas (Beers, 1908).
El mundo de la higiene mental era concebido, en-
tonces, como esencialmente proláctico y privado.
Dicho movimiento fue introducido en Francia por
Paul Maurice Legrain, quien hizo un viaje a los Esta-
dos Unidos en representación de la Sociedad Médi-
co-Psicológica e informó sobre él en 1920. Poco des-
pués, en 1922, Edouard Toulouse inauguró una clínica
abierta según el modelo estadounidense, el servicio
libre “Henri Rousselle”. Pero, hay que subrayarlo: en
esta época, ¡todos los alienistas eran eugenistas! (So-
ciété Médico-psychologique, 1921).
Como lo dijo Lucien Bonnafé en 2002, en ver-
dad el “inventor “de la psiquiatría de sector1 fue Ro-
bert-Henri Hazemann, higienista y futuro consejero
del gobierno del Frente Popular. En 1928, este activista
comunista hizo un viaje a Baltimore para ver lo que
se estaba construyendo con la fundación Rockefeller.
Allí denieron la higiene como una “ciencia adminis-
trativa aplicada a la salud” (Histoire de la psychiatrie
de secteur, 1975).
1. N. del E.: El término Psiquiatría de Sector designa los principios de organización de la psiquiatría pública francesa y la disposición territo-
rial de las estructuras de tratamiento del campo de la salud mental. La reforma que implicó la Psiquiatría de Sector comenzó en 1960 y tomó
estado de ley en 1980. En cada Sector hay un equipo médico-social, bajo la responsabilidad de un médico jefe, que atiende a los pacientes
tanto durante su hospitalización como en el seguimiento ambulatorio. Esa red ha permitido ofrecer al conjunto de la población en todo el
territorio nacional un dispositivo completo de atención psiquiátrica. Cada Sector contiene una población de alrededor de 70.000 habitantes
y una supercie geográca cuyo tamaño varía según la región considerada (zonas rurales, montañosas, ciudades pequeñas, medianas y
grandes conglomerados urbanos).
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Sin embargo, en Francia, desde 1906, ya existían
las OPHS (Ocinas Públicas de Higiene Social) de
lucha contra la tuberculosis, que surgieron como una
política pública y nacional de lucha contra las plagas
sociales, de la que Legrain fue un importante repre-
sentante en el campo del alcoholismo. Fue él quien
fundó su prolaxis.
Poco antes, entre 1914 y 1918 había tenido lugar
la Primera Guerra Mundial. La palabra “Sector” fue
acuñada durante esa conagración para designar un
método de detección y prolaxis de la tuberculosis, la
cual causó estragos entre las tropas estadounidenses.
Se trataba de una división de los campos de acción de
la medicina militar. Retengamos este "aroma militar"
de la palabra Sector. Como la tuberculosis era una ra-
zón para conseguir ser dado de baja, los soldados a ve-
ces compartían voluntariamente su saliva para evitar
la carnicería de las batallas del Somme.
Este mundo de la higiene mental proláctica, se
unió naturalmente al de la higiene social; así nació lo
que llamamos "Salud Mental". Comencé mis primeras
consultas en un "dispensario de Higiene Mental" en
Blanc Mesnil en 1977, que luego se convirtió en un
centro médico-psicológico.
De todo esto hay que recordar que el mundo pro-
láctico de la "salud mental" no inuyó en los hospi-
cios psiquiátricos durante el período de entreguerras.
Esas instituciones continuaron su curso independien-
temente, “inándose” en el período de entreguerras,
luego “desinándose”, tras las hambrunas que los aso-
laron durante la Segunda Guerra Mundial, lo que pro-
dujo 40.000 muertes de pacientes, para volver a “in-
arse” rápidamente después.
En 1937, el Frente Popular había planicado todas
las medidas para crear una psiquiatría abierta, pero
llegó la guerra.
¿Qué podemos aprender de todo eso?
En primer lugar, que los mundos de la higiene
mental y de la psiquiatría evolucionaron en paralelo
antes de la Segunda Guerra Mundial.
En segundo lugar que los acontecimientos histó-
ricos desempeñan un papel primordial, al alterar las
fronteras geográcas y doctrinarias, los hábitos, las
mentalidades y la organización de la atención sanita-
ria, pero, sobre todo, las relaciones entre las personas.
En tercer lugar, que la voluntad política es esencial,
especialmente en un país jacobino, pero que lamenta-
blemente, cayendo en formas capitalistas, la política
recobra rápidamente, sus principios económicos y de
seguridad en la gestión de “los inútiles”, con la lógica
bonapartista que se revela particularmente en la 5ta
república (que es la actual constitución francesa).
Y, en cuarto lugar, que, frente a esto, nuestra disci-
plina no tiene más coherencia que la del afán de cui-
dar enfermos y la clínica de las enfermedades menta-
les, las cuales, como sabemos, insisten.
Cuando la "mayonesa" emulsionó,
entre la salud mental y la psiquiatría
Probablemente muchos lectores conozcan la historia
de Saint-Alban, un hospital psiquiátrico perdido en
el departamento de Lozère durante la Segunda Gue-
rra Mundial, primero en la zona franca y luego en la
Francia totalmente ocupada por los alemanes, donde
nació el movimiento de psicoterapia institucional en
una situación de emergencia vital: tener que sobre-
vivir, mientras que en la zona ocupada los pacientes
morían de hambre en los hospicios. Allí ocurrió el
encuentro entre un psiquiatra catalán republicano,
François Tosquelles, que traía bajo el brazo la tesis de
Lacan y la “terapia ocupacional” de Hermann Simon.
Las estructuras de hospitalización de cada Sector incluyen: 1) los hospitales psiquiátricos monovalentes o especializados, 2) los servicios de
psiquiatría de los hospitales generales y 3) las hospitalizaciones a domicilio según las características del cuadro clínico. En algunos casos
los pacientes pasan a una Casa de convalecencia (Centres de post-cure) para recibir una continuidad de su tratamiento al cabo de la fase
aguda de su enfermedad. Las estructuras ambulatorias de cada Sector psiquiátrico incluyen: 1) los Centros Médico-Psicológicos (CMP) que
tiene un rol de prevención, diagnóstico y tratamiento ambulatorio y están ligados a 2) las visitas a domicilio (VAD) realizadas por equipos
conformados por enfermeros, asistentes sociales y, a veces, educadores. Algunos cuidados se realizan en el CMP (administración de medi-
camentos inyectables, por ejemplo, o grupos terapéuticos) y otros a domicilio, según el grado de autonomía o aislamiento del paciente y sus
necesidades. Los Sectores incluyen también entre sus recursos de tratamiento ambulatorio los Centros Terapéuticos de Tiempo Parcial (CA-
TTP) que cuentan con talleres y ofrecen diversas acciones de apoyo, y a los cuales los pacientes pueden asistir solo algunos días por semana,
según necesidad; los Hospitales de Día para pacientes con más necesidad de tratamiento que los que brindan los CATTP y la psiquiatría de
interconsulta, que interviene en casos de pacientes hospitalizados en los hospitales generales por otras causas médicas. Los Sectores cuentan
también con Casas de medio camino (Appartements therapéutiques) y Casas de convivencia (Appartements associatifs y Maisons commu-
nautaires) supervisadas por enfermeros en el CMP más cercano, ambos son dispositivos destinados a asegurar la reinserción social de aque-
llos pacientes que no pueden recuperar una autonomía total por causa de su enfermedad. Existe también el dispositivo de familias sustitutas
que son seguidas por el equipo de salud mental. Cada Sector tiene la obligación de atender a toda persona domiciliada en su territorio, pero
los pacientes tienen libertad de elegir, salvo en caso de internaciones judiciales.
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De hecho, el libro de Hermann Simon, un alienista
alemán, había aparecido en 1933 en la revista france-
sa “Higiene Mental” y proponía mucho más allá del
lugar del trabajo en los tratamientos hospitalarios. El
lema de Simon era: “Todas las cosas han sido hechas
con la palabra y nada de lo que ha sido hecho lo ha
sido sin ella”, frase del evangelio de San Juan! Además,
había una red secreta de resistencia contra la fuerzas
de ocupación en la región. Porque de eso se trata, de
hablar entre nosotros y trabajar colectivamente por la
supervivencia (Simon, 1933).
Los comunistas y los "creativos" importantes esta-
ban presentes en Saint-Alban: el poeta Paul Eluard, el
lósofo Georges Canguilhem, autor de Lo normal y lo
patológico, el psiquiatra teórico Lucien Bonnafé y Paul
Balvet (el director del hospital, de derecha y ¡petanis-
ta!). La separación entre los dementes y los cuidadores
se desvaneció y el encierro del manicomio se hizo in-
soportable, como el eugenismo, incluso antes de que
se conociera el horror de los campos de concentración
cuando advino la liberación. El psicoanálisis se con-
virtió en la principal referencia de este nuevo campo
de comprensión de los dementes después de algunas
experiencias limitadas.
En 1925, Georges Heuyer había fundado la psi-
quiatría pediátrica como prolaxis y higiene. Durante
la segunda guerra mundial, Georges Heuyer solía de-
cir a los psiquiatras en formación: “¡Vayan y aprendan
su ocio con las trabajadoras sociales”, las famosas “vi-
sitadoras”. Efectivamente ellas fueron las que me die-
ron las dolorosas inyecciones de penicilina cuando yo
era pequeño. Fue en ese barullo, en las experiencias de
la guerra, en el encuentro entre la higiene mental y la
psiquiatría, adonde nació la famosa indivisibilidad de
la prolaxis de la cura y de los cuidados posteriores,
y luego la idea de un Sector geo-demográco a cargo
de un mismo equipo de profesionales, lo que sería la
política del Sector.
Con la introducción de la cobertura universal de
salud (en 1945), nació la idea de una cierta permanen-
cia de los tratamientos y su necesaria continuidad, de
la cual el Sector es una copia en psiquiatría.
De hecho, la universalidad es, ante todo, el rechazo
de la discriminación en todas sus formas: entre cura-
bles e incurables, médicos y alienistas, etcétera. Lo que
signicó una franca diferencia con el modelo impe-
rante de la neuropsiquiatría médica. El Dr. Jean Ayme,
trotskista, que fue durante mucho tiempo presidente
de la “Unión de Psiquiatras de Hospital”, decía: “Los
psiquiatras son los judíos de la medicina”. Cuando fue
a ver a Pierre Lambert, el líder trotskista, éste le dijo:
“¿Cuánta plata le pagaste a Lacan en su diván? ¡Danos
entonces lo mismo!”.
Para que la mayonesa emulsione, se necesitan los
ingredientes, el recipiente y la voluntad, pero sobre
todo se necesitó un período revolucionario: la Libera-
ción. Las jornadas de la psiquiatría francesa de 1945 y
1947 reunieron a toda la intelectualidad francesa: An-
dré Breton, Paul Valery, André Gide, Paul Eluard (al
que ya nombramos), Louis Aragon y los psiquiatras
de Saint-Alban, en torno a los psiquiatras progresistas.
Fue entonces, al nal de la Segunda Guerra Mun-
dial que se produjo esta gran asamblea del movi-
miento vinculado a la higiene mental, esencialmente
proláctico al principio, con la psiquiatría que quería
alejarse de los aspectos coercitivos y estigmatizantes
del viejo hospicio psiquiátrico. Es obvio que los idea-
les de la resistencia y el descubrimiento de los campos
de concentración fueron muy importantes en estas
deniciones, pero también el espíritu de resistencia
del CNR, (Consejo Nacional de la Resistencia) funda-
do clandestinamente por Jean Moulins a petición de
Charles De Gaulle durante la guerra.
La seguridad social universal será la gran idea pro-
gresista que inspire a todas las demás. Sin embargo, la
seguridad social fue, al principio, un fondo mutuo so-
lidario nanciado por las cuotas de los empleados y los
empleadores; la prevención seguía siendo responsabili-
dad del Estado. ¡Pero todo esto se olvidó rápidamente!
O, más precisamente, persistió un movimiento en-
tre los practicantes y algunos administradores brillan-
tes, convencidos por los principios del Frente Popular
y del Consejo Nacional de la Resistencia, que culminó
en 1960 en ese famoso y muy modesto decreto que
no iba a tener ningún efecto inmediato : porque a los
gobiernos, en general, les importa un bledo la psiquia-
tría, a punto tal, que en aquel entonces la psiquiatría
dependía del Ministerio del Interior y es fácil imagi-
nar lo que ésta podía interesar a su ministro.
Hemos llegado a un punto central: no existe prin-
cipio nuevo, ni indignación moral, ni organización
humana que pueda triunfar y convencer sin que haya
una experiencia práctica que los ponga en marcha y
que muestre a los demás la posibilidad de lo posible, y
esto ocurrió a partir de la década de 1950: en el distri-
to XIII de París, con Philippe Paumelle especialmente;
pero también en Chambéry (Savoya), con Pierre Lam-
bert, pionero de la psicofarmacología clínica psicodi-
námica. También en el departamento del Sena-Ma-
rítimo, después de lo ya narrado en Saint-Alban y lo
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obrado, a nivel de la psiquiatría infanto-juvenil, por
Georges Heuyer. Algunas de estas experiencias dentro
del viejo asilo psiquiátrico y otras fuera de él.
Así, la elección de los referentes teóricos se hace
siempre de acuerdo con la experiencia que se está de-
sarrollando, tal y como lo entiende y lo denió Geor-
ges Bourdieu en su libro El sentido práctico (2008).
La apuesta al lenguaje
En 1925 se fundó el grupo de l´Évolution Psychiatri-
que” (La Evolución Psiquiátrica) en el que participaban
Jacques Lacan y Henri Ey, pero sobre todo Minkowski.
El papel de Minkowski fue muy importante. Por supues-
to, la tesis de Lacan había introducido la posibilidad de
una comprensión de las manifestaciones de la psicosis,
pero Minkowski introdujo, como fundador esencial del
grupo de l´Évolution Psychiatrique, lo que había apren-
dido en la clínica de Burghölzli con Bleuler, quien lo
había inspirado enormemente. Minkowski señalaba
que, según Bleuler, la problemática de la esquizofrenia
y de la locura maníaco-depresiva debía sustituirse en
todos los casos por la siguiente pregunta: “¿Hasta qué
punto la esquizofrenia y la locura maníaco-depresiva se
reeren a diferencias esenciales?”, e introdujo, a partir
de Bleuler, las nociones de “esquizoide” y de “sintonía”
como dimensiones clínicas antropológicas de lo huma-
no, universalmente compartidas.
Al mismo tiempo, la tesis de Lacan, que fue reto-
mada por François Tosquelles en Saint-Alban, posi-
cionó a la paranoia como paradigma de “la psicosis”
-todo junto y en una sola palabra, como yo la llamo
en su borrosa facilidad- y al delirio como accesible a
la comprensión, en su estudio del caso Aimée. Cabe
señalar que Lacan aún no era un estructuralista, aun-
que el estructuralismo se convirtió rápidamente con
Claude Levi-Strauss en la propuesta dominante; un
estructuralismo lingüístico que se debe en gran par-
te a su posible universalidad, tal como se desarrolla
en el texto seminal de Lévi-Strauss sobre la “ecacia
simbólica” (Levi Strauss, 1958); y los trastornos espe-
cícos de ese vínculo distorsionado que establece el
psicoanálisis en la esquizofrenia, como se pudo leer
en el Diario de una esquizofrénica de la psicóloga suiza
Marguerite Séchéhaye (1950).
Señalemos, sin embargo, que en ese texto de Lé-
vi-Strauss no hay ninguna referencia a la angustia en
una mujer cuyo parto es difícil y peligroso. El apaci-
guamiento de esa guna parturienta (guna es la desig-
nación actual de esa etnia, antiguamente denominada
kuna o cuna) de Panamá, merecería hoy una expli-
cación diferente. El tiempo de la angustia crítica se
diluye por la palabra habiendo cobrado la extensión
del universo en un registro cosmogónico que puede
ser compartido en un tiempo presente. ¿Desaparece el
cuerpo angustiado en la “efectividad simbólica” des-
crita por un no médico? Este iba a ser uno de los gran-
des problemas del estructuralismo y Pierre Bourdieu,
a través de su noción sociológica de “habitus", critica-
rá el cuerpo como un dato exclusivo de la psicología
social, un cuerpo exclusivamente simbólico.
Entramos así en los años en los que se apuesta al
lenguaje, por la ecacia de la interpretación y, a me-
nudo, de la sujeción al signicante, a la lingüística es-
tructural y a la confusión del lenguaje y de la palabra.
En este ambiente, el psicoanálisis se oponía ante todo
a una neuropsiquiatría académica dogmática. Los psi-
quiatras acababan de dejar de ser neuropsiquiatras
desde 1968 y la psiquiatría pública francesa ya no era
administrada por el Ministerio del Interior, sino por
la Secretaría de Salud. Agreguemos que actualmente
sentimos un cierto paso atrás en ese sentido.
Por supuesto, en aquel entonces hubo también una
vulgarización más bien parisina del signicante y la
extensión muy amplia del dominio del juego de pa-
labras: "se non è vero è ben trovato", mientras que, en
cambio, un Pierre Fedida o un Paul Racamier aporta-
ban una consistencia de orden muy diferente. Esto ha
conformado una pérdida adicional de coherencia que
hemos pagado muy cara, al distanciar el discurso de
la clínica de las enfermedades mentales. Tenemos que
acostumbrarnos a la idea, que a menudo se nos critica,
de que nuestra disciplina carece de coherencia; pero
hay que añadir que demasiada coherencia extensiva
también debe ser sospechosa.
El "french u" (Lacan, Derrida, Foucault, Deleu-
ze, etcétera) dominaba las universidades, pero, en ese
contexto, dos personajes tuvieron una inuencia im-
portante, Henri Ey y Georges Devereux.
Henri Ey era “biopsicosocial” antes que nadie. El
manual que llamamos “el Ey”, y que deberíamos llamar
“el Ey, Bernard (Paul Bernard fue el primer editor en jefe
de nuestra revista L’Information Psyquiatrique) y Bris-
set” (Charles Brisset era psiquiatra de ejercicio liberal),
teníamos que aprenderlo para aprobar el Internado en
los hospitales psiquiátricos… ¡para luego olvidarlo! Y
así también se iba abandonando la clínica psiquiátrica.
Georges Devereux introdujo la relatividad cultural
y el método complementarista; ¡no sólo para los gu-
nas de Panamá! ¡Sobre todo, era alguien que no tenía
miedo a equivocarse! No hay que olvidar nunca esta
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brillante frase de Jean-Jacques Rousseau en L'Emile:
“Preero ser un hombre de paradojas y no de prejui-
cios” que le venía, a Devereux, como anillo al dedo.
La excesiva facilidad para recurrir a la estructura
iba a conducir a un nuevo naturalismo divisorio, en
torno a la dupla “nombre del padre / histeria”, debido a
una confusión entre las leyes del lenguaje y la libertad
de expresión. No voy a profundizar esto aún más aquí,
pero creo, según la famosa frase de Marx, que “Las
cosas de la lógica han sido tomadas como si fueran
la lógica de las cosas”. La reicación es una ley atroz
que se apodera de las ciencias humanas cuando ine-
vitablemente imitan a las ciencias exactas, pero tam-
bién cuando aspiran a la totalidad del Ser propias de
las teologías reveladas. A veces somos indios guna de
Panamá y otras “bricoleurs”.
La continuidad: una elección original-
mente dictada por las patologías
Cuando comencé mi Internado en 1973 y se abrió el
primer Sector psiquiátrico en un hospital general, la
mayoría de los pacientes de Clermont de l'Oise, el hos-
pital psiquiátrico más grande de Europa, acababan de
ser trasladados. Algunos de los cuales estaban hospi-
talizados desde hacía 10 o 20 años. De hecho, la mayo-
ría de las veces no había familia existente, o dispuesta
a renovar el contacto con un loco al que habían perdi-
do de vista desde hacía mucho tiempo. Esos pacientes
eran tranquilos, no tan desorganizados, con fulgores
poéticos delirantes que resultaban fascinantes para los
jóvenes Internos, pero incapaces de desenvolverse en
la vida cotidiana, de la que se habían desprendido por
completo.
Dependían del equipo de atención. Requerían un
seguimiento constante y que sus necesidades vitales
fueran tomadas a cargo, al menos al inicio. Pero tam-
bién dejaron su huella en la elección de los referentes
teóricos.
Impusieron así la idea misma de la necesaria conti-
nuidad de los tratamientos, del cure y del care, diríamos
ahora. Esa continuidad correspondió a un período po-
lítico y social bastante calmo: la menor movilidad de la
población, de los equipos de salud y de las instituciones
políticas, así como la proximidad de los “entes pagado-
res”: municipios y luego Direcciones departamentales
de salud y acción social, y por lo tanto, locales: en ese
contexto, las teorías del “largo plazo” eran adecuadas a
tal ambiente, y el psicoanálisis aparecía como una he-
rramienta preponderante.
¿Acaso ha cambiado todo esto? En muchos aspectos
sí ¡afortunadamente!
El Sector fue criticado rápidamente por medicalizar
toda la vida de los pacientes, o por servir como una “co-
misaría de policía mental”. En 1982, escribí el primer
artículo sobre “cronicidades en casa”, encierros acom-
pañados de un síndrome de puerta giratoria en las salas
de emergencias.
La llegada de una nueva clase de pacientes ha lleva-
do la continuidad hacia la disponibilidad, ambas socava-
das en el mundo actual con su futuro tenso, por una re-
siliencia obligatoria y una ausencia de solidaridad. Han
aparecido otras soluciones, por el lado de la psiquiatría
privada o de la atención comunitaria o asociativa. Pero
en todas subyacen la disponibilidad y la proximidad
de los propios Sectores psiquiátricos. Por otro lado, el
reparto es muy desigual y también hemos asistido a la
aparición de una locura evaluativa discriminatoria, que
conduce al “síndrome de la papa caliente”: pasándose
de unos a otros al paciente poco graticante que ya na-
die quiere, en este mundo de éxito del Self. Y ¿después
qué?: ¿la calle o la cárcel?
En el período “heroico” de la fundación de los Secto-
res, la vida comunitaria era más fácil en los “suburbios
rojos”, los de las municipalidades de izquierda, especial-
mente por la disponibilidad de la comunidad. Recuer-
do muy bien aquí a uno de mis primeros pacientes, en
el dispensario de higiene mental de Blanc Mesnil. Era
un polaco que no hablaba francés. Estaba constante-
mente acompañado por un traductor preocupado por
su estado depresivo. Tenía una vida social algo inesta-
ble en la comunidad polaca de Blanc Mesnil, que era la
extensión, en la horticultura circundante, de los grupos
de mineros polacos del norte de Francia. También ha-
bía una misa semanal en polaco en Blanc Mesnil. Por lo
tanto, pudimos apoyarnos en el municipio y en la co-
munidad polaca, lo que naturalmente facilitó el trabajo
del Sector. Además, era un período de pleno empleo.
Todo esto también se vio facilitado por el hecho de
que había dinero disponible para construir los Secto-
res, con relativo poco control: se pagaban las visitas a
domicilio, no mucho, pero nos permitía hacer visitas
en el pueblo con Marinette, la enfermera del Sector psi-
quiátrico.
Los tiempos eran, pues, alegres, en cierto desorden
económico, porque los ayuntamientos gestionaban lo
extrahospitalario de cualquier manera; estuvieron muy
contentos de “pasar el fardo” a las Direcciones depar-
tamentales de acción social. Luego todo se conó a los
hospitales, con el sólo objetivo de controlar el gasto.
¡En esa época, preponderaba esa preocupación por
la “totalidad universal”, especialmente del lado del in-
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consciente, pero también del consciente, con aroma de
revelación y, por supuesto, con la construcción paralela
de “capillas teóricas” ¡que resultaron feroces entre ellas!
Cualquier cosa que pareciera ser un enfoque intelectual
o institucional discriminatorio fuera del lenguaje se
percibía como intolerable. Pero existió, como sabemos,
una crítica a la “revelación” del signicante y de la ale-
goría: Georges Deleuze, Michel Foucault, Pierre Bour-
dieu u otros, así lo hicieron, pero esto inuyó poco en
un enfoque que perduraba como muy “rousseauniano”,
especialmente entre los médicos jóvenes Internos de los
hospitales psiquiátricos, temidos por las administracio-
nes. Me reero al Rousseau de Ensueños del caminan-
te solitario, que murió en Ermenonville, lugar donde,
habiendo llegado a ser Jefe de servicio, tuve a bien or-
ganizar cada año un simposio de tipo lúdico en el que
participaba todo el equipo del Sector, sobre temas poco
serios, pero todos inspirados en el Siglo de las Luces
y, especialmente, en sus autores libertinos... “La tierra
de las quimeras es la única donde se puede vivir”, dijo
Jean-Jacques Rousseau en sus últimas ensoñaciones.
Fueron ante todo los nuevos pacientes, pero tam-
bién los progresos terapéuticos los que hicieron avanzar
el proceso hacia una disponibilidad modicada en gran
medida por el éxito de los CMP, Centros Médico-Psico-
lógicos de los Sectores, donde atendían la consulta am-
bulatoria los mismos profesionales que trabajaban en
las estructuras hospitalarias. ¡Pero con los “nuevos pa-
cientes” habíamos pasado del seguimiento a largo plazo
de las psicosis decitarias a tener que ocuparnos de dos
millones de pacientes! La continuidad debería seguir
siendo posible, pero la mayor parte de la atención ya
dependía, de ahora en adelante, de la disponibilidad (en
el sentido concreto del término).
Creímos ingenuamente en aquel momento que ha-
bíamos logrado desestigmatizar la locura; ¡pero sólo
habíamos banalizado la psiquiatría!
Desentrañando
No voy a volver sobre lo que a nales del siglo XX se
llamaba el “desencanto del mundo”, el n de las ideo-
logías, el posmodernismo, etcétera. Después de todo,
sabemos muy bien lo que sucede cuando un “Chicago
boy” toma el mando de las cosas. El Hombre Econó-
mico se convierte en el paso obligado, instaurando una
nueva relación del sujeto con el tiempo vivido. El des-
moronamiento de la psiquiatría pública y el auge de la
salud mental están ligados, lamentablemente, al auge de
esta humanidad mecánica (Human Engineering), que
está llamada a mostrarse “resiliente” ante Dios, según
un modelo perfectamente descrito por Alexis de Toc-
queville. Los tiempos son mucho menos alegres.
Las referencias son el hombre que se hace a sí mis-
mo (Self made man), la auto-referencia del individuo,
y la instalación en un happinessismo “sin gravedad”, se-
gún la acertada fórmula de Charles Melman (Melman,
2005). En n… sólo para aquéllos que pueden navegar
en la « happycracia », porque ¡ay de los vencidos!
Se lo puede llamar hipernarcisismo o psicosis or-
dinaria, como la dene Dominique Barbier o de otra
manera: el culto al tecnócrata “glotón” y al futuro ten-
so. Hay un vínculo cada vez mejor establecido entre el
Hombre Económico y los conocimientos a los que se
lo remite con las opciones antropológicas de la rela-
ción al tiempo, el cual debe ser tenso, tirante, aborre-
ciendo lo que se relacionaría con el largo plazo, con el
peso de la historia o con el sentido oculto que obsta-
culiza la acción (Barbier, 2022).
En denitiva, cuando el Estado retoma el control
de las prácticas de salud mental y psiquiátricas, es de
acuerdo con sus dos principios soberanos de larga
data a los que ya hemos aludido: la seguridad y la eco-
nomía, en el capitalismo de accionistas y en un entor-
no globalizado bajo la primacía del rendimiento de “la
guita por la guita”.
Antes, había una cierta indiferencia por parte de
los poderes públicos. La "ocialización" de la psi-
quiatría Sectorial en 1986, como política pública de
la psiquiatría en Francia, se produjo en un momento
en que ya estábamos en medio de la política económi-
ca de la presidencia de François Mitterrand, modes-
tamente intitulada: “el giro a la austeridad”, que trajo
aparejada la parálisis de los equipos de los Sectores y
que los Sectores que funcionaban en los hospitales ge-
nerales permanecieran en su miseria. En mi Servicio
en Aulnay-sous-Bois, que fue el primer experimento
en Francia de psiquiatría Sectorial en un hospital ge-
neral, fundado por mi maestro Jean-Pierre Lauzel, se
vio claramente interrumpido su impulso, porque no
se beneció con la re atribución del personal, como en
los asilos que se transformaban y porque no se solida-
rizó con los Sectores nacidos ex-nihilo en los hospita-
les generales vecinos. Ya estábamos en la competencia
comercial que luego se volvería omnipresente, como
modo de división entre los hospitales y los Sectores.
Paralelamente al "giro a la austeridad" hubo tam-
bién un punto de inexión en las políticas comunita-
rias y sociales. En 1981, el primer ministro de Salud
de Mitterrand, el comunista Jack Ralite, encargó un
informe a Jean Demay, un psiquiatra implicado en el
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movimiento de la psiquiatría comunitaria. Este infor-
me propuso la gestión regional y comunitaria de los
Sectores psiquiátricos, con delegaciones de gestión en
los hospitales, los cuales ya no se situaban en el cen-
tro del sistema de atención. Este informe se titulaba:
“Una voz francesa para una psiquiatría diferente” y
abogaba por la creación de un “Establecimiento Pú-
blico de Salud Mental” regional, que gestionara todas
las instituciones públicas. Su informe fue enterrado (¡e
incluso literalmente escondido!) por el sub-secretario
de Salud, el socialista Edmond Hervé. La gestión de la
psiquiatría Sectorial quedó enteramente conada a los
hospitales empeñados en el “giro hacia la austeridad”.
El “rousseaunismo” había pasado de moda.
La insidiosa aparición de la “nueva gestión públi-
ca”, importada de los EE.UU., alcanzaría su apoteosis
40 años después con la ley HPST (en francés, Hôpi-
tal, Patient, Santé et Territoires) del presidente Nicolás
Sarkozy y de Roselyne Bachelot-Narquin, su ministra
de salud, en 2009.
El hospital debía ser gestionado como una empresa
competitiva, cuyo director era el “único jefe”, armaba
Sarkozy. Este era, evidentemente, el aspecto económico.
El segundo componente se precisó el mismo año
2009 con el discurso de Sarkozy durante su visita al hos-
pital de Antony, en el cual amalgamaba la enfermedad
mental con la peligrosidad y con las noticias sensacio-
nalistas de los medios de comunicación (Sarkozy, 2008).
Este era, no podía faltar, el aspecto de la seguridad.
Estas dos lógicas -economía y seguridad- siguen
funcionando. Recientemente, una circular conden-
cial ordenaba a los Prefectos no rmar autorizaciones
de alta (ni de permisos provisorios) de los pacientes
hospitalizados bajo coerción durante el paso de la Lla-
ma olímpica por las calles. Visiblemente, el ideal olím-
pico no es para todos, ¡y especialmente no lo es para
los locos! El Ministerio del Interior asumió la tarea.
Olivier Labergère ha escrito un artículo notable en
"Médiapart" (un periódico digital de investigación y
denuncias de “corrupción”) sobre estos caporalismos
escandalosos que gestionan la vida despojada de los
precarios, los inmigrantes y los dementes en nuevos
“lugares de depósito” (Labergère, 2024), según la lógi-
ca de los campos de concentración, como ya lo denun-
ciaba el lósofo político Giorgio Agamben.
La gestión de la psiquiatría en Francia, como la de
toda la medicina pública e incluso la de todo el Estado,
es vertical. Hay una gran cantidad de “falsas” asambleas
ciudadanas, pero la tecnoestructura termina decidiendo
sola y desprecia a todas las instituciones intermediarias,
desde los sindicatos hasta la representación nacional. El
discurso gerencial invade incluso los imperativos que se
le dan al “sistema del Self” para administrarse a sí mis-
mo, para ser resiliente, para empoderarse, para «cruzar
la calle» si no se encuentra lo que uno busca en la ve-
reda donde se está (frase célebre de nuestro presidente
actual), para ser competitivo, etcétera: un individuo sin
sujeto, nietschzeano. Es un discurso thatcherista: “No
hay sociedad”, como dijo ella, únicamente individuos.
En un libro que se publicará próximamente, nuestra co-
lega belga Feys señala cómo la lógica binaria y la locu-
ra evaluativa son fundamentalmente ajenas a nuestras
prácticas. La gran moda de los llamados centros exper-
tos es evaluar sin tratar: signicando una vuelta a las
fuentes de la psiquiatría universitaria -objetivante- con-
tra la que en 1968 se levantaron en masa los médicos
Internos de psiquiatría de Francia.
De esta relación con el individuo, la continuidad
del pensamiento del otro y la elaboración colectiva es-
tán excluidas por sí mismas. Hay otro aspecto, que he
mencionado a menudo en editoriales de L´Information
psychiatrique, la revista de los psiquiatras de hospital de
Francia: el lenguaje utilitario. Como si la embriaguez de
la época del signicante hubiera dado paso al “neolen-
guaje” tan brillantemente descrito por Georges Orwell,
y también por Victor Klemperer bajo el III Reich.
Este desmoronamiento de las políticas públicas
está a la espera de la vía libre del mercado para com-
pensarlo. Este es el famoso aforismo de Adam Smith
que muchos ensayistas han descrito como el Homo
Economicus, entre ellos el lósofo reformador inglés
Jeremy Bentham (a nes del siglo XVIII, comienzos
del XIX). Es un discurso utilitarista en el que el hom-
bre económico debe encontrar, al igual que la eco-
nomía, sus reglas dentro de sí mismo. Cualquier dis-
curso intermedio que enlentezca el tiempo se vuelve
insoportable (Laval, 2007).
Una buena manera típicamente francesa de calmar
el ardor del personal es pedir a los altos funcionarios
o parlamentarios que hagan un “informe” u organicen
una “comisión”. ¡En los últimos veinte años más o me-
nos, ha habido 12 de ellos! Sin ninguna consecuencia,
cabe señalar. La obra maestra de este asunto fue sin
duda el informe Borloo sobre los suburbios, redactado
a petición del Presidente de la República e inmediata-
mente arrojado al cesto por él mismo. El bonapartis-
mo tiene sus encantos...
Es lo que yo llamo la “ley de los 40 años”: los prin-
cipios iniciales, siendo ellos revolucionarios, son re-
tomados 40 años después en una política pública
113
El sentido de las prácticas
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 105-114.
nacional, pero inscriptos en un ambiente económico
completamente diferente. Un ejemplo fácil de ello lo
dan las leyes de 1985-1986 que "legalizaron" el Sector
inventado en 1945, con una etapa en 1960, en las cua-
les se reconoció la importancia de la atención extra
hospitalaria, pero la legalización general se estableció
en un período de austeridad presupuestaria que no las
puso en práctica, sino todo lo contrario: se suprimie-
ron las camas hospitalarias, pero teniendo cuidado
de no crear ni ampliar estructuras extra hospitalarias
abiertas. Lo mismo ocurrió cuando en 1838 fue nece-
sario crear un asilo por Departamento. Esto era de-
masiado caro y sólo se hizo cuando los manicomios
proporcionaron una gran parte de su nanciación a
través del trabajo de los pacientes. Antes, según una
vieja expresión francesa, “esperábamos bajo el olmo” a
que los políticos se convencieran de la humanidad de
las nuevas propuestas. Pero se convencen de ello sólo
cuando perciben los benecios nancieros y de segu-
ridad que podrían derivar de ellas. Después, eligen las
doctrinas que convienen a la gestión: la autogestión y
el odio a la diferencia. Hoy hay prácticas de moda en
los servicios universitarios: evaluar sin curar, y sobre
todo sin preocuparse por la continuidad de la cura.
La apuesta por la neurona
Un punto particular se reere a la evolución de las
ideologías y a lo que el lósofo François Lyotard llamó
posmodernismo: el n de las grandes ideologías y de
la "french u", totalmente volcada hacia el lenguaje,
con el auge de la "neuromanía", de la apuesta a la neu-
rona, con el corolario de una nueva disociación de la
cura y del care, de la psiquiatría y de la salud mental.
Me gustaría enfatizar en este lenguaje utilitarista un
aspecto desarrollado por Christian Laval en su libro
sobre el hombre económico: el odio al pensamiento
metafórico y, en general, la indiferencia -¡cuando no la
ineciencia promovida!- de todo lo que recae dentro
de las prácticas del campo de la comprensión e inter-
pretación, desde el momento que no persiguen el ob-
jetivo de empoderamiento y resiliencia (Laval, 2007).
Se puede medir incluso lo que es profundamente
presbiteriano y norteamericano en el care, cuyos va-
lores están cerca de la caridad: pero Dios elige a sus
pobres. El “happinessismo” considera que el individuo
está mal dispuesto o denitivamente defectuoso si no
es feliz, con imperativos orwellianos del lenguaje.
Rhonda Byrne, una exitosa sacerdotisa de la psicolo-
gía positiva y de la televisión en Australia, encontró
muchos pensamientos positivos en los barrios pobres:
¡estamos en la luna!
Hay que releer a Alexis de Tocqueville, en su ensayo
sobre la democracia en los EE.UU. de principio del si-
glo XIX, para entender algo de las bellezas del sistema.
Hay un proyecto constante de reducir el ser a su
base económica circulante. El tiempo dominante es
el del futuro tenso. El mundo de la evaluación no se
preocupa por el seguimiento, la continuidad o la dis-
ponibilidad de los tratamientos, del mismo modo que
el ser humano cansado de ser “Self” no tiene que pre-
ocuparse por su historia.
Esto tiene aspectos prácticos que se notan de in-
mediato. El largo plazo se limita hoy a las estructuras
médico-sociales; pero además del hecho de que eligen
a sus pacientes, necesitan apoyar su funcionamiento so-
bre los Sectores psiquiátricos y cuentan con la plena dis-
ponibilidad de dichos Sectores, además de la facilidad
de recurrir a las emergencias psiquiátricas, en caso des-
compensación de uno de sus residentes o usuarios. Este
es el caso de los Servicios de acompañamiento médi-
co-social para adultos discapacitados (en francés: Servi-
ces d’accompagnement médico-social pour adultes handi-
capés, SAMSAH), y las SPAC, que sólo tienen un papel
en la periferia de los Sectores. Además, ahora hay “de-
siertos” médicos, amplias zonas geográcas sin especia-
listas, y sería inútil esperar que una medicina de primer
nivel de atención se ocupe de los pacientes evaluados
por la psiquiatría de nivel terciario. En todos los países
donde ha existido esta división teórica de la OMS, no
ha funcionado. Pasamos de la atención primaria, pro-
láctica y de detección de trastornos de salud mental,
al último rango evaluativo; pero cuando es necesario
atender al paciente, ¡nadie lo quiere! El doctor Frédéric
Advenier, en un editorial particularmente esclarecedor
de nuestra revista L´Information Psychiatrique, dijo que
la diferencia que notaba entre su práctica pública y su
nueva práctica privada era que ¡estaba lidiando con las
mismas patologías psiquiátricas graves, pero en pacien-
tes con buena salud mental! (Advenier, 2022).
Lo dije en un editorial de la misma revista: las pa-
labras que terminan en “dad”: igualdad, solidaridad,
etcétera, ya no están en circulación, porque tienen un
sabor de “cosa colectiva” descalicado por los Chicago
boys. La psiquiatría infantil, dependiente del tiempo
humano disponible, está en peligro de extinción.
Mis opciones nunca han cambiado: o seguimos
con este sistema, bonapartista en todos sus niveles;
o nos reorientamos hacia un modelo comunitario y
regional, incluyendo las políticas y la vida social en
los proyectos y prácticas de la psiquiatría y la salud
mental de las poblaciones.
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El sentido de las prácticas
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 105-114.
Patologías resistentes bajo vigilancia
En este mundo donde se desacredita la asistencia
(ad-sistere), donde se desacredita el “estar a su lado”,
queda, sin embargo, que hay que hacer algo con lo que
se deshecha. Como dice nuestro colega Dominique
Wintrebert, la psiquiatría de Sector se ocupa de las
“patologías resistentes”. Pero ¿resistente a qué? ¿A los
psicofármacos disponibles en el mercado o al modelo
social ambiental, centrado en el individuo empode-
rado? ¿Al mercado laboral neoliberal? ¿A la patética
denición de salud y bienestar de la OMS? ¿Al sistema
sanitario privado?
La psiquiatría de Sector está sometida a una estre-
cha vigilancia económica y de seguridad. En la actuali-
dad, a menudo el Sector está formado por equipos sin
estabilidad, con profesionales extra europeos con una
situación precaria y sometidos a una estrecha vigilan-
cia económica. Por lo tanto, la continuidad misma de
los equipos es, incluso, muy problemática. La prensa
señala su impotencia ante casos dramáticos en los que
los pacientes ya no están en la continuidad de su segui-
miento; pero el único reclamo de la opinión pública es
la necesidad de un manejo marcial de los pacientes.
¿Qué pasa entretanto con los profesionales? En su
texto sobre Aventura, aburrimiento, seriedad, Vladí-
mir Jankélévitch (1998) distingue entre el “aventu-
rero” y el “aventuroso”. El “aventuroso” es un eterno
principiante, odia la hipocresía de los sistemas cerra-
dos, sabe bien que una puerta debe abrirse o cerrarse,
pero puede permanecer en el umbral y estar atento a
las experiencias positivas y a las referencias teóricas
adecuadas. Esta es un poco la posición de las genera-
ciones más jóvenes: ellos son “aventurosos”, mientras
que nosotros éramos aventureros. En casi todas partes
se observa un retorno a una fenomenología exible,
husserliana, como una actitud “en el umbral” de la
puerta, con una cierta desconanza hacia “el hombre
aumentado” por la Inteligencia Articial (Gaillard,
2024). Los médicos de los hospitales, están unidos por
la resistencia difícil a una política que quiere verlos
desaparecer u obedecer a clones administrativos.
Porque lo que ha demostrado la historia, repito,
es que no hay nada que esperar espontáneamente del
Estado, excepto en los períodos revolucionarios y to-
das las experiencias que imponen su posibilidad por
sí mismas; a veces en la confusión, la curiosidad, la
incomprensión y el eclecticismo de las referencias.
Parafraseando a ese gran poeta, Edouard Glissant
(2013); en nuestra disciplina nada es verdad, todo es
viviente.
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Simon, H. (1933). La psychothérapie à l’asile. L’hygiène mentale, janvier
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Artículo de opinión
115
Resumen
Introducción: El trabajo psicoterapéutico del psiquiatra en la población infantojuvenil obliga a la intervención
con adultos responsables y muchas veces, profesionales del área judicial. Se plantea la importancia del rol
psicoterapéutico y las características del mismo en algunas situaciones de extrema gravedad. Se describen
diferentes aportes y la importancia del enfoque holístico integral, así como el largo período de neotenia, ca-
racterísticas del período evolutivo y particular vulnerabilidad ante experiencias traumáticas como el embara-
zo por violación en una niña de 11 años. Se analiza el concepto de Doble Vínculo descripto en la interacción
familiar y la posibilidad de aplicarlo en la relación del terapeuta, sujeto a exigencias del ámbito judicial que
complejizan y agravan conictos, versus la realidad psíquica del paciente. Conclusión: Se concluye en el riesgo
de implementar protocolos que no contemplan, quizás por no ser tangible, la delicadísima fragilidad de la es-
tructura psicológica y lo irreparable de su daño.
Palabras clave: psicoterapeuta, judicial, niña, violación, embarazo
Abstract
Introduction: The psychotherapeutic work of the psychiatrist in the child and adolescent population requires interven-
tion with responsible adults and often, professionals from the judicial area. The importance of the psychotherapeutic
role and its characteristics in some extremely serious situations are discussed. Different contributions are described
and the importance of the holistic comprehensive approach, as well as the long period of neoteny, characteristics of
the evolutionary period and particular vulnerability to traumatic experiences such as pregnancy due to violation in an
11-year-old girl. The concept of Double Bind described in family interaction is analyzed, and the possibility of applying
it in the therapist's relationship, subject to demands of the judicial eld that complicate and aggravate conicts, versus
the psychic reality of the patient. Conclusion: It concludes that there is a risk of implementing protocols that do not
contemplate, perhaps because it is not tangible, the extremely delicate fragility of the psychological structure and the
irreparability of its damage.
Keywords: psychotherapist, judicial, girl, violation, pregnancy
Conictos del psiquiatra en el rol de psicoterapeuta: reexiones
a partir del embarazo por violación en una niña de 11 años
Conict of the psychiatrist in the role of psychotherapist: reections on the pregnancy due
to rape in an 11-year-old girl
Ana María Alle1
RECIBIDO 15/12/2024 - ACEPTADO 9/1/2025
1.Doctora en Medicina y Cirugía. Médica Psiquiatra y Psiquiatra Infantojuvenil. Calicación de Experto en Violencia y Abuso Sexual Infantojuvenil
-CMPC- Córdoba, Argentina.
Correspondencia:
anamariaalle@hotmail.com
https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.804
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 115-119. https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.804
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 115-119.
Introducción
El trabajo psicoterapéutico en la población infantoju-
venil obliga a la intervención con adultos responsables
del mismo, y muchas veces profesionales del área ju-
dicial. No siempre el médico psiquiatra puede soste-
ner lo que considera mejor para el niño, circunstancia
que, dentro de ciertos límites, tiene que ver con el res-
peto por criterios educativos diferentes.
Sin embargo, existen situaciones de extrema gra-
vedad, en las que el conicto de valores en distintos
niveles, coloca al profesional, en posición de testigo de
experiencias destructivas gravísimas en el plano psí-
quico del paciente, de las que no hay recuperación sin
daño, particularmente cuando son vividas en algún
período crucial del desarrollo, por ejemplo, el pasaje
de la pubertad a la adolescencia, como en el caso M.
que ilustra este trabajo.
Cuando una niña de 11 años (vide infra), es viola-
da y de ello resulta un embarazo, puede ocurrir que
intervenciones aparentemente positivas, para la vida
de quien padeció tan grave experiencia, resulten trau-
máticas porque que reiteran una violencia física y psí-
quica. Estas actuaciones pueden revestir apariencia
terapéutica a partir de considerar a la persona impli-
cada, como un ser puramente biológico, negando la
existencia del sufrimiento y daño psíquico, la expre-
sión psicopatológica del mismo y por ende, la posibi-
lidad terapéutica realmente restauradora y preventiva.
Similar efecto conlleva el mantener a la víctima como
rehén de criterios sociales y culturales preponderan-
tes, que no contemplan su derecho a la protección de
necesidades básicas de todo orden y en particular a
su salud integral. Esto último, indefectiblemente, debe
pasar por asegurar que no se reiteren experiencias
traumáticas similares.
En la práctica médica, en casos en que los tiempos
para actuar son determinantes, los criterios que se prio-
rizan, atienden los aspectos biológicos a n de evitar la
muerte y/o lesiones irreversibles, existiendo protocolos
de intervención claros. Sin embargo, cuando el riesgo
inminente es de daño psíquico, lo intangible del mismo
hace que en un primer tiempo, pueda no priorizarse la
intervención adecuada, dado que no es factible proyec-
tar en forma cierta sus consecuencias a futuro.
Para una mejor comprensión de las raíces de esta di-
cultad, es necesario repasar nociones fundamentales.
El ser humano es un ser bio-psico-socio-cultural,
lo cual implica que dichos procesos se hallan inte-
grados en la vida en forma indivisible y que lo que
se produce en una de estas áreas, no puede dejar de
repercutir en la otra. La asistencia en salud se debe
realizar con la/s terapéutica/s que corresponda priori-
zar en tiempo y forma, sea lo biológico (orgánico), lo
psíquico, lo social/cultural, según corresponda. Pero
estos abordajes parciales no deben abandonar en nin-
gún caso un criterio holístico de integración del ser
humano, a n de no caer en reduccionismos. El proce-
so de desarrollo (crecimiento y maduración) hasta la
adultez de la persona, implica una temporalidad que
pone en juego tiempos particulares y no siempre coin-
cidentes, de lo biológico, lo psíquico y lo social enmar-
cados en la cultura correspondiente, verbigracia: el
desarrollo óseo, endócrino, de órganos reproductivos,
concomitantemente con el logro de la constancia ob-
jetal, la reversibilidad del pensamiento, la aceptación
de reglas sociales, el pensamiento abstracto, la acep-
tación de creencias y valores y sus cuestionamientos,
para nombrar solo algunos de los diversos aspectos
que conjugan esta complejidad.
La especie humana presenta un largo período de
neotenia, entendiendo como tal, la prematuridad -
siológica del recién nacido, en relación a otras espe-
cies animales. El neonato humano, llega al mundo con
una dotación insuciente para adaptarse activamente
a su entorno. Dicho papel queda conado al ambiente
durante los primeros años, dependiendo del cuidado
y sustento de otro de su especie; esto explica en parte
la importancia de la socialización en el ser humano.
Su desvalimiento conlleva enorme vulnerabilidad
y dependencia de muy larga duración, en relación a
otras especies (Marcelli & De Ajuriaguerra, 1996).
En consonancia con esto, el período evolutivo a n
de completar la maduración de su estructura psíquica
es prolongado, siendo unánimemente reconocida la
importancia primordial de las experiencias tempra-
nas, así como el especial transcurso de la infancia a la
adolescencia. Este proceso de cambios biológicos in-
trínsecamente ligados a la reestructuración endopsí-
quica de la etapa, el paso a la adolescencia y ella en sí
misma, conlleva un cambio brusco y múltiple, como
variadas exigencias de adaptación, en un mundo que
también atraviesa un acelerado proceso de cambio.
La sobrecarga de exigencias internas y externas, pre-
senta como características esperables de este período,
uidez de las defensas y variabilidad emocional, de-
terminando un yo sobrecargado, fatigado, que torna
vulnerable su estructura facilitando desarrollos psico-
patológicos ante estímulos inadecuados.
La construcción a partir de las primeras etapas del
desarrollo dará paso a la denición más estable de la
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personalidad, como la organización dinámica dentro
del individuo de aquellos sistemas psicofísicos que de-
terminan sus ajustes únicos a su ambiente) (Allport,
1965). La identidad es parte inherente a la personali-
dad, “quién es la persona”, podría relacionarse con estos
patrones diferenciales que conforman la personalidad.
Identidad y Personalidad son dos conceptos que van
unidos: uno es y se diferencia de los demás por esa con-
ciencia de ser único y diferente al resto. La identidad
se correspondería a quién es, cómo se ve esa persona
como diferente al resto; la personalidad se correspon-
dería a cómo se comporta (Fernández, 2011). Como
parte de este complejo proceso tendrá lugar la deni-
ción de la identidad sexual y el desarrollo de roles per-
tinentes que puedan ser ejercidos con responsabilidad.
Método
Los médicos psiquiatras realizamos entre otros, el tra-
tamiento psicológico que se denomina Psicoterapia;
podría decirse la forma más antigua de tratamiento
médico y se basa en el encuentro interpersonal. Fue
desarrollándose dentro de la medicina con la espe-
cialización a nivel mundial, la posibilidad de provocar
metódicamente efectos psíquicos con objetivos espe-
cícos. (Stern, 1965; Fromm Reichmann, 1977). La
psicoterapia psicodinámica, cuyos basamentos parten
de la herencia imperecedera y valiosa del psicoanálisis
de Freud, con su señalamiento decisivo de la existen-
cia de motivaciones inconscientes, se fue desarrollando
con aportes de profesionales desde diferentes enfoques
teóricos, así como de la losofía y la psicología. Esto
permitió un gran enriquecimiento en métodos de ex-
ploración y técnicas, en un camino de esclarecimiento,
recticación y ampliación, que permitió la construc-
ción de sistemas abiertos donde puedan tener cabida
las nuevas comprobaciones (Reca, 1976; Reca, 1976).
El proceso psicoterapéutico se diferencia claramen-
te en las distintas edades. La relación terapéutica es una
experiencia única y singular, que requiere comprensión
e interpretación de sentimientos subyacentes a la acción
y actitudes del niño, así como del contenido simbólico
de los fenómenos expresivos de su vida anímica, que
surgen durante la relación terapéutica (juego, expresio-
nes plásticas, fantasías, sueños, actos, etc.).
En la relación terapéutica adecuada existe siempre
la vivencia de un vínculo personal, que, en sí mismo,
es una experiencia emocional elaborativa y construc-
tiva, de valor fundamental en la terapia en todas las
edades y que favorece la expresión y la solución de los
conictos profundos.
Existe discusión sobre el lugar de las intervencio-
nes de tipo pedagógico en las sesiones, esta temática
fue abordada desde el Enfoque Genético Dinámico
Profundo por la Dra. Telma Reca (Reca, 1976). Sin
duda se dan necesariamente intervenciones pedagógi-
cas, en mayor o menor grado según los casos, con los
niños abusados sexualmente.
Como todo tratamiento, la psicoterapia exige una
planicación básica que surge de la primera impre-
sión diagnóstica, atendiendo la aceptación en mayor
o menor grado de la nosología-nosografía (Stagnaro,
2017). Esta primera impresión, está sujeta a modica-
ciones determinadas por la comprensión que se logra
durante el proceso psicoterapéutico mismo, que es
sustento de las intervenciones terapéuticas. Hay casos
en los que el tiempo es vital, son situaciones de urgen-
cia, con viso de emergencia de orden psicosocial. En
cuestiones psicológicas hay situaciones de riesgo, en
las que los tiempos, aunque más prolongados gene-
ralmente, tienen límites que si se traspasan implican
consecuencias graves.
En el abordaje psicoterapéutico, por priorizar lo
intrapsíquico muchas veces pueden pasar desaperci-
bidas las circunstancias externas concomitantes, las
que pueden facilitar los objetivos terapéuticos posi-
tivos, o neutralizarlos, paralizar sus efectos o agravar
la problemática. Lo último puede ocurrir en casos en
que un tercero impone determinadas interpretaciones
de reglas, por ejemplo, en el contexto de decisiones
judiciales, cuando se ignoran las necesidades del pa-
ciente, especialmente aquellas orientadas a preservar
y restaurar su salud psíquica luego de graves hechos
traumáticos. Me referiré en forma muy limitada a los
aportes sobre la comunicación paradójica, partien-
do de su denición, como contradicción que resulta
de una deducción correcta a partir de premisas con-
gruentes; la descripción de tipos de paradojas; en este
caso en particular, la paradoja en contextos interac-
cionales, reriéndose a la Teoría del doble vinculo,
que fuera descripta previamente (Watzlawicz, et al.,
1985). Los efectos de la paradoja en la interacción hu-
mana fueron descriptos por Bateson y otros autores
en relación a la esquizofrenia, quienes describieron un
tipo de comunicación en la interacción familiar, con
instrucciones contradictorias y otros ingredientes que
la complejizan, denominada Doble Vínculo, en la que
una persona, hiciera lo que hiciese, no puede ganar
(Bateson, 1980). Puede aplicarse en el tema que nos
ocupa, una situación en este caso referida a la rela-
ción terapéutica, en la que el psicoterapeuta puede
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no hallar el modo de modicar aquello negativo que
ha detectado como interferencia en el trabajo psico-
terapéutico, entonces puede resultar obstaculizada la
relación establecida y dicultada su propia actuación
profesional, en el espacio y tiempo terapéutico. La re-
lación terapéutica, tomaría el viso de doble vínculo, los
imperativos están en conicto, no pueden ser igno-
rados, si se atiende al paciente se queda en falta con
las decisiones judiciales y viceversa, sin posibilidad
de apartarse de la situación, pues aún si el terapeuta
interrumpe el tratamiento efectuando una derivación
correcta legalmente, esto podría ser vivenciado por el
paciente como abandono.
Se puede plantear como mínimo un conicto ético
para el profesional, cuando los factores agravantes del
conicto, son externos al paciente implicado y de la
categoría que involucra órdenes judiciales.
Resultados
El caso M. Los padres de la niña consultan pues M. de
11 años había sufrido meses antes, una violación por
parte de un adulto conocido no familiar, hallándose
por esta causa, en el sexto mes de un embarazo que
llegaría a término con sus 12 años recién cumplidos.
Concurren cuando ya han pasado meses del hecho, y la
asistencia primera había sido realizada por otros profe-
sionales. El grupo familiar era de clase social popular,
con escasos recursos económicos. Los padres intenta-
ron por la correspondiente vía legal, practicar un legra-
do a la niña, al comprobarse el embarazo, lo cual fue
negado por el/la Juez que les asignaron. Los adultos a
cargo de la niña decidieron hacerla parir y dar el hijo a
un familiar o conocido lejano. Durante el período del
parto y postparto la llevarían a vivir a una casa en el
campo suspendiendo sus actividades escolares.
Como psicoterapeuta con larga experiencia en la
problemática de Abuso Sexual (AS), en la primera
entrevista, esperaba encontrar una víctima de AS, sin
embargo, este tema estaba obturado por la situación
actual: ella se sentía violentada, por tener “Eso” en su
vientre (así se refería al embarazo) y desesperadamen-
te buscaba un responsable de su tragedia. Con tono de
voz duro y muy hostil, así como su mirada expresó:
“Vos tenés la culpa de que no me dejen sacar `esto´”.
Era secundario el hecho de por qué “esto” estaba en
su vientre. Establecer una relación terapéutica es esen-
cial, cualquiera sea el enfoque teórico con el que se
trabaje, implica que la persona debe conar, que se
siente comprendida, apoyada, aceptada, lo que nada
tiene que ver con ser aprobado o desaprobado; es muy
difícil lograrla en una instancia con múltiples estímu-
los generadores de hostilidad. Las explicaciones racio-
nales tanto de orden judicial como sobre la existencia
de otra vida, resonaron como discurso hueco, vacío y
obligado, pues no estaba atendiendo a su propia vida.
No había técnica ni palabra, estaba todo claro, ella no
quería tener “esto” no existía la palabra “hijo” y mucho
menos la palabra “madre”.
En la tercera sesión, tranquila y con expresión de
tristeza expresó, “regalé todos mis juguetes a mis ami-
gas”. No respondí, lo leí como una adaptación pasiva
y sumisa a través de un ritual en el que enterraba su
infancia, en forma brusca, violenta, obligada. Tuve
como psicoterapeuta la certeza, de que esa actuación
de la niña nada tenía que ver con la elaboración de
un conicto interno, sino que era la expresión de un
conicto agregado desde el exterior. A la hostilidad, le
seguían la impotencia y la sumisión.
El siguiente paso en su vida sería suspender sus
actividades escolares para instalarla en una casa de
campo y desde allí implementar la asistencia del parto
y postparto.
Se la escondió, se usó la idea de privacidad como
pretensa justicación de ese ocultamiento y lo que de
por sí ya era un drama debido al trauma de la violación,
fue convertido en una tragedia (que se diferencia del
drama en el desenlace terrible e irreversible) como con-
secuencia de la imposición del embarazo y del parto,
a lo que se sumaba dar a un tercero el producto de la
gestación. Todo lo actuado contribuyó a intensicar la
violación a su cuerpo y persona; mucho más grave aún
puesto que provenía de quienes debían ayudarla a res-
taurar los efectos de la violación sexual sufrida.
¿Por qué y para qué asistía a esta niña como psi-
coterapeuta? ¿Qué experiencia fue más traumática y
destructiva para su persona? ¿Cómo puede incidir el
obligar a una menor de esta edad, a experimentar todo
el cambio psicofísico de un embarazo en el pleno mo-
mento de necesitar vivenciar su cambio evolutivo nor-
mal, que de por sí es altamente conictivo e implica
un estado de especial vulnerabilidad? ¿Cómo incidiría
el apartarla de su mundo signicando el parir como
acto vergonzoso? ¿Cómo incidiría sumar a la viola-
ción sufrida, todo este obligado pasaje de embarazo,
parto y desprendimiento posterior de su producto, en
la valoración de sí misma, en su sexualidad, en su ima-
gen como persona, como mujer, como madre? ¿Estaba
como psicoterapeuta acompañando una elaboración
interna, necesaria para que este ser humano pudiera
disminuir su sufrimiento y tener mejores logros en
119
Conictos del psiquiatra en el rol de psicoterapeuta: reexiones a partir del embarazo por violación...
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 115-119.
su vida?: no, estaba acompañando y callando, porque
como ella, no tenía salida. Se continuó manipulando
como objeto a esta niña: se la obligó a tener una rela-
ción sexual, se la obligó a mantener un embarazo, se
la obligaba a parir, se la obligaba a desprenderse de
eso-hijo. ¿Estaba actuando como psicoterapeuta para
sostener efectivamente una situación que estaba des-
truyendo la estructura psicológica de mi paciente?
¿Estaba sosteniendo un valor tan elevado para la hu-
manidad que ni siquiera contempla derechos básicos
de este ser humano único en el mundo? No se observa
el derecho a la protección del desarrollo de un niño
que ya ha sido dañado cuando se lo sigue dañando,
desconrmando su existencia como tal: por ende, co-
sicándolo, utilizándolo como envase de una vida hu-
mana embrionaria que deberá transitar 12 años para
poder pensar y sentir como la niña en cuestión.
“¿Existe un problema moral característico de nues-
tro tiempo?”, se pregunta Eric Fromm en su libro Ética
y Psicoanálisis. Si bien el problema moral es el mismo
en las distintas épocas, señala, cada cultura tiene sin
embargo sus problemas morales especícos. Nuestro
problema moral, dice Fromm es la indiferencia del
Hombre consigo mismo: “Radica en el hecho que he-
mos perdido el sentido del signicado y de la individua-
lidad del hombre, que hemos hecho de nosotros mismos
los instrumentos de propósitos ajenos a nosotros, que
nos experimentamos y nos tratamos como mercancías
y que nuestros propios poderes se han evadido de no-
sotros. Nos hemos transformado en objetos y nuestros
prójimos también se han transformado en objetos” (Fa-
tone, 1969).
Conclusión
A modo de conclusión, planteo esta reexión: si hu-
biera estado en riesgo algún aspecto biológico de esta
niña, no se hubiera dudado en la opción de la inte-
rrupción del embarazo con nes terapéuticos. El ser
humano, se halla totalmente disociado en esta con-
cepción que indudablemente no contempla, quizás
por no ser tangible, la delicadísima fragilidad de la
estructura psicológica y de lo irreparable de los da-
ños. No se expresa al modo de los daños físicos y sus
manifestaciones patológicas, que podrían concluir en
la muerte física. Sin embargo, la generación de daños
psíquicos, al margen de poder formar parte de la gé-
nesis de manifestaciones somáticas de diversa índole
y gravedad, se maniesta en gran medida silenciosa-
mente para los otros, en la subjetividad de quien lo
padece, no sin congurar cuadros psicopatológicos
de envergadura que también pueden concluir en la
muerte física.
Tal como se planteó al inicio, complejizar los con-
ictos, promoviendo experiencias traumáticas graves
y confusas, que inciden negativamente en la identidad,
es participar de un proceso que cuanto menos, gene-
ra seres sufrientes, sea con claras o mudas expresiones
psicopatológicas, obstaculizando aún más la posibili-
dad de despliegue de una vida saludable, perpetuando
el daño y sufrimiento aún en generaciones posteriores.
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120
EL RESCATE Y LA MEMORIA
Fernando Gorriti, psiquiatra, psicoanalista,
impulsor de la Higiene Mental en
la Argentina
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 120-125. https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.805
https://doi.org/10.53680/vertex.v36i167.805
Fernando Gorriti (1876-1970) nació en Asunción del Paraguay. Se
trasladó a la provincia de Corrientes, tuvo a su cargo la dirección del
Sanatorio Santa María de Córdoba y secundó a Domingo Cabred como
subdirector de la Colonia Nacional de Alienados de Open Door, a par-
tir de 1920. Miembro de la Sociedad Psicoanalítica de Francia, mantu-
vo correspondencia personal con Sigmund Freud y es considerado un
pionero de la introducción del psicoanálisis en Argentina, años antes de
la creación de la Asociación Psicoanalítica Argentina, que tuvo lugar en
1942. En 1920, publicó un trabajo titulado “Anamnesis general de 5.000
enfermos mentales clasicados”, que se editó en los Talleres Grácos de la
Penitenciaría Nacional.
En esos años, Gorriti atendió en Open Door a un paciente esquizo-
frénico, cuyo caso publicó en 1931, en La Semana Médica, con el título:
"Psicoanálisis de los sueños en un síndrome en desposesión. Estudio psi-
cosexual freudiano de setenta y cuatro sueños de un alienado que ter-
minó por curarse de este modo". Como arma Hugo Vezzetti (1996) ese
texto constituyó el primer psicoanálisis clínico del que se tenga noticias
en Buenos Aires.
Gorriti, que ya era miembro de la Liga de Higiene Mental de París, im-
pulsó la creación de la Liga Argentina de Higiene Mental, iniciativa que
se concretó en 1929, dos años después de que Gonzalo Bosch y Arturo
Mó presentaran la propuesta realizada por Gorriti en 1927, extractos de
cuyo texto se reproducen a continuación.
121
El rescate y la memoria
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 120-125.
Higiene Mental en la Argentina (1928)1
Fernando Gorriti
En la quinta sesión cientíca ordinaria de la Socie-
dad de Neurología y Psiquiatría, realizada el 16 de
septiembre del año próximo pasado, el Subdirector
del Hospital Nacional de Alienadas Dr. Luis Esteves y
el Dr. Julio V. D'Oliveira Esteves, cirujano de primera
de la Armada, Encargado del Gabinete Psicosiológi-
co y Médico del Hospital Nacional de Alienadas, pre-
sentaron conjuntamente una comunicación sobre el
“Sistema para combatir el hacinamiento en los esta-
blecimientos de alienados", con una justeza y ampli-
tud de criterio que despertó el interés de los señores
miembros presentes en aquella reunión; se me presen-
taba una admirable oportunidad para desentrañar de
una labor netamente argentina, el motivo originario
de un nuevo propósito, y formulé la moción de que la
Sociedad de Neurología y Psiquiatría prohijase la for-
mación de una "Liga Social Argentina de Higiene
Mental", voto que fue aprobado recién en la séptima
sesión cientíca ordinaria del 21 de octubre del año
1927 de dicha Sociedad, quedando constituida la Co-
misión organizadora en la siguiente forma: Presiden-
te, Dr. Arturo Ameghino; vicepresidente, Dr. Raúl
Sánchez Elía; secretario, Dr. Marcelino Sepich; Voca-
les Dres. Javier Brandam, Fernando Gorriti, Luis Este-
ves y Julio V. D'Oliveira Esteves. Como en la octava
sesión ordinaria del mismo año 1927, habida el 18 de
noviembre, el Dr. José Belbey, adscripto a la Cátedra
de Medicina Legal, médico legista, presentase una in-
teresante comunicación sobre "El Servicio de Pro-
laxis Mental del Sena", sugerida con motivo de su re-
ciente viaje a Europa, y en la cual demostraba conocer
perfectamente esta nueva forma de asistencia mental,
propuse que se le incluyese en la Comisión organiza-
dora anteriormente mencionada, lo que fue aprobado
por unanimidad. Este movimiento iniciado por nues-
tra sociedad con tan felices auspicios, viene a consti-
tuir, sin embargo, la resultante de un medio ambiente
propicio, formado desde largo tiempo atrás, y que nos
viene también de varias partes del país, pues estamos
viendo que se inician y efectúan trabajos que tienden
a la misma nalidad, es decir, modernizar la asistencia
de los alienados en la forma más amplia posible. Apar-
te de un buen número de trabajos de investigación y
estadística tendientes a ese n, que se vienen realizan-
do por diversos autores desde tiempo atrás en el país,
merecen especial mención, desde el punto de vista re-
lativo a este artículo, las iniciativas que se enumeran a
continuación. Hace varios años, por iniciativa del Dr.
Juan M. Obarrio, se han creado consultorios externos
en el Hospital Nacional de Alienadas; jefe del Servicio
de Neurología del Hospital Rivadavia, médico del Ser-
vicio de Neurología del Hospital de Niños, Director de
la "Clínica Obarrio" (mentales), atiende igualmente el
Dr. Obarrio consultorios externos de neuropsiquiatría
infantil organizados por él, en los anteriores hospita-
les. El Dr. Antonio A. Martínez, adscripto a la Cátedra
de Psiquiatría y Subdirector del Instituto Frenopáti-
co", ha creado en la Asociación Española de Socorros
Mutuos de esta capital, en enero de 1920, un consulto-
rio externo de Psiquiatría, habiendo desarrollado una
labor bien ponderable entre los enfermos de la espe-
cialidad, aparecidos entre sus 30.000 asociados2. Si-
guiendo por orden cronológico, debo decir, que ani-
mado de idénticos propósitos de reforma y, con el
íntimo deseo que fuese nuestra vieja e histórica casa
de estudios psiquiátricos, el Hospital de las Mercedes,
uno de sus poderosos centros de acción, formulé un
proyecto a su actual Director, creando allí un consul-
torio externo, un servicio libre de asistencia psiquiá-
trica, y separadamente, un Dispensario de Higiene
Mental el cual fue elevado, ad pedem litteram al Exmo.
Señor Ministro de Relaciones Exteriores y Culto, el 25
de julio de 1923, hasta ahora, infelizmente sin resulta-
do alguno. El 1 de octubre de 1927 se inauguró en la
Ciudad de Rosario, un moderno Hospital Psiquiátrico
con sus consultorios externos, etc., anexo a la joven
Facultad de Medicina en dicha ciudad, destacándose
entre sus propulsores el Profesor Dr. Rafael Araya, ac-
tual Rector de la Universidad del Litoral, primera-
mente, Decano de su Facultad de Medicina. Secundan
ecazmente la tarea en dicho Hospital Psiquiátrico, el
Profesor de Psiquiatría Infantil Dr. Lanfranco Ciampi,
y el Profesor de Psiquiatría, Dr. Gonzalo Bosch, harto
conocidos, en nuestros centros cientícos. Ya el Prof.
1. La Semana Médica, No 35, págs. 1375 a 1382.
2. "Notas sobre la organización psiquiátrica de Francia" por el Dr. Antonio Martínez. (La Semana Médica", junio 9 de 1927, pág. 1391).
122
El rescate y la memoria
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 120-125.
Dr. Gonzalo Bosch, con motivo y de vuelta de uno de
sus viajes a Europa, había traído el encargo de socie-
dades similares a la recientemente iniciada entre no-
sotros, para que nos pusiéramos en contacto con las
mismas, formulando programas concretos a este res-
pecto en la Sociedad de Neurología y Psiquiatría, por
el año 1926. No obstante la aparente desidia manifes-
tada entre nosotros en lo que respecta a la moderna
asistencia de alienados en general, fuera de su trata-
miento en libertad, sistema Open Door, por la labor-
terapia, tan feliz y hermosamente fundado y organiza-
do por el Profesor Cabred en la Colonia Nacional de
Alienados que hoy lleva su nombre, en homenaje a su
obra; el Asilo de Retardados de Torres, igualmente
muy bien dirigido por el doctor Eduardo Reinecke, en
el cual se ponen en práctica muchos de los principios
estudiados en Higiene Mental, etc., creo que tenemos
el derecho de reivindicar para nosotros el alto honor
de haber sido uno de los primeros iniciadores del ac-
tual movimiento psiquiátrico que se observa en casi
todas las partes del mundo, con la fundación del Hos-
pital Melchor Romero, sito en la Provincia de Buenos
Aires, en pleno campo, a varios kilómetros de la ciu-
dad de La Plata, hace más de 44 años, por el ilustre
estadista argentino doctor Dardo Rocha; hospital
mixto, dicho en el sentido de encontrarse asistidos allí
en gran proporción alienados y enfermos comunes, y
que sus diferentes directores han ido perfeccionando
los sistemas de tratamiento, como nos ha ilustrado su
actual director el Dr. Eusebio Albina, en un artículo
publicado en La Semana Médica del 22 de septiembre
de 1927, pág. 750 y siguiente, titulado "Acerca del tra-
bajo en los alienados”. Recuerdo que cierto día me re-
rió el doctor Joaquín J. Durquet, ex director de dicho
Establecimiento y actual director de la Dirección Ge-
neral de Higiene de la Provincia de Buenos Aires, que
los primeros alienados asistidos en Melchor Romero,
fueron remitidos del Hospicio de las Mercedes desde
Buenos Aires. Posteriormente, cada vez más, ha ido
creciendo su población nosocomial, sin que se notase
ningún inconveniente en la convivencia de los aliena-
dos con los enfermos comunes, mientras que recién
en París, como decía en una comunicación que pre-
senté a la Asociación Médica Argentina en la sesión de
junio de 1914, titulada "Algunas consideraciones so-
bre el concepto moral del alienado", se estaba implan-
tando por aquel entonces (1914) como una novedad
en los hospitales comunes, secciones especiales para
cierta clase de psicosis, voto que fue formulado poste-
riormente por el Prof. Dr. Gonzalo Bosch en el Tercer
Congreso Nacional de Medicina, reunido en esta ciu-
dad del 8 al 18 de julio de 1926,en la subsección de
Neurología y Psiquiatría, para los hospitales de Bue-
nos Aires, y que fue aprobada por dicha subsección.
En el Hospital Melchor Romero, de referencia, actual-
mente el Dr. Albina ha establecido recientemente con-
sultorios externos, aparte de otras instalaciones mo-
dernas que ya posee, como laboratorio, rayos X,
biblioteca etc., habiéndose constituido en entusiasta
propulsor de la higiene mental en la provincia de Bue-
nos Aires, con medidas bien atinadas tomadas en tal
sentido, debidamente secundado, se sobrentiende, por
la Dirección de Higiene de dicha provincia. El Hospi-
tal Melchor Romero constituye pues, en resumen, la
realización de una de las más bellas y trascendentales
idealidades psiquiátricas de nuestros tiempos, presen-
tando un nombre exento de toda sugestión deprimen-
te, ya en aquellas épocas en que todavía la rudeza de
las costumbres pampeanas imperaba en los hábitos de
sus hombres de hierro, en lucha valiente con las poli-
cías de campaña, y elevando a la vez al alienado a la
dignidad del enfermo común, en su convivencia con
éstos, en un mismo establecimiento de salud. En la
Colonia Hogar "Ricardo Gutiérrez", situada en Mar-
cos Paz, provincia de Buenos Aires, me consta que su
abnegado director doctor José Amatuzzo ha instituido
entre otras medidas de su admirable organización, la
"cha psiquiátrica" y el "perl psicológico", para el es-
tudio completo de sus muchachos, como él llama tan
humanamente a estos desviados de la moral y a veces
con antecedentes familiares de los más sombríos; to-
das éstas son cuestiones que preocupan también a la
Higiene Mental, habiendo para su estudio verdaderos
institutos experimentales. Las instalaciones y gabine-
tes psicosiológicos en el Ejército y Armada, en el pri-
mero fundado y organizado por el Dr. Agesilao Mila-
no, y en la segunda por el Dr. julio V. D’Oliveira
Esteves, ¿están destinadas principalmente para el es-
tudio de los candidatos a aviadores; también esto for-
ma parte del programa de estudios de la Higiene Men-
tal. Pero uno de los centros de gran importancia en
este sentido entre nosotros constituye indudablemen-
te el Instituto de Psicotécnica y de Orientación Profe-
sional fundado en el año 1925, cuyo organizador y
director es el Prof. Carlos Jesinghaus, doctor en Filo-
sofía y Letras de la Universidad de Leipzig, discípulo
del sabio lósofo alemán Wundt, y que tiene más de
veinte trabajos publicados sobre el particular; está se-
cundado en sus tareas del Instituto el Dr. Jesinghaus
por el Dr. Párides Pietranera, médico, y por los profe-
123
El rescate y la memoria
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 120-125.
sores señor Gregorio Fingermann y señorita María
Delia Silva, del Instituto del Profesorado de Buenos
Aires. En aquel instituto se estudia principalmente la
parte relativa a la orientación profesional de los que
egresan de las escuelas primarias para las escuelas in-
dustriales y bachillerato; en este sentido, se trabaja
bastante provechosamente en el Instituto, y con un
material de experimentación que su director pone
todo el empeño se amplíe y perfeccione día a día. En
París, el Instituto de Psicotécnica y de Orientación
Profesional forma parte de una de las secciones dela
Ligue d'Higiène Mentale; recuerdo en este momento
que el doctor Lahy, presidente de la Cuarta Comisión
del Trabajo Profesional, ha publicado en el "Bulletin
mensuel" de la citada Ligue, correspondiente a los me-
ses de enero y febrero de 1923, pág. 5 y siguientes, un
tipo de cha médica de contraindicaciones en la
orientación profesional muy interesante, que transcri-
bimos a continuación, por lo útil que podría ser entre
nosotros, como guía para estos estudios, aunque el
mismo autor lo dice, no hay que tomarlo tan al pie de
la letra, sino como una simple guía, pasible de modi-
caciones o variantes. No hay necesidad que el médico
se convierta en un psicotécnico manual, que para es-
tos trabajos hoy existen en algunos países verdaderos
institutos con un material de instrumentación nume-
roso y adecuado para cada caso particular, como ya lo
hemos dicho; pero sí es necesario el concurso de mu-
chas especialidades médicas, y de aquí que guren en
los consultorios externos de las Ligas, como después
daremos una idea sucinta. Entre nosotros, creemos,
anticipando conceptos, que siendo la Liga Social Ar-
gentina de Higiene Mental una institución de utilidad
pública, podría solicitar el concurso en este sentido,
de los ya existentes en los diferentes centros cientícos
o de educación, sin necesidad de crear otros nuevos,
lo que, por otra parte, costaría mucho dinero y se rea-
lizaría a muy largo plazo. […] La tarea que tiene que
realizar la Higiene Mental es inmensa; abarca todas las
actividades humanas, a todas las edades y sexos, por
cuanto en todos ellos toman parte, en mayor o menor
escala, las funciones psíquicas del individuo, y la for-
ma más adecuada de ejercitarlas, en relación con las
demás funciones orgánicas, resulta indiscutiblemente
en benecio de la persona, de la familia, colectivida-
des, pueblos, y de cada nación en particular; los prin-
cipios de la Higiene Mental no solamente se aplican a
los normales, sino también a los predispuestos, des-
viados de la normal en la criminalidad, vagabundaje,
toxicomanías y hasta a los afectados de diferentes cla-
ses de psicosis, etc. Es por eso, que para hacer más
efectiva su acción, las Ligas que funcionan en los dife-
rentes países han creado comisiones o secciones en-
cargadas de su estudio y aplicación, y como esto es tan
amplio y múltiple, de ahí que se necesite el concurso
de las diferentes instituciones cientícas y culturales,
estadistas, magistrados, legistas, médicos, abogados,
militares, industriales, etc., en una palabra, de toda la
parte activa y especializada de una sociedad. Como se
sabe, este gran movimiento a favor de la higiene men-
tal en su más amplio sentido fue iniciado en Estados
Unidos de Norteamérica por un ex alienado, Cliord
W. Beers, internado de 1900 a 1903 por trastornos
mentales postgripales, el cual se hizo posteriormente
un gran lántropo, escribiendo a la vez su libro "A
mind that found it self", publicado en1908, donde ex-
pone sus ideas sobre el particular. En el acto fue se-
cundado por ilustres psiquiatras norteamericanos, y
en ese mismo año 1908, se creó en Nueva York el pri-
mer Comité de Higiene Mental; hoy su desarrollo en
dicho país es, podemos decirlo, enorme y bastante
completo. Al mismo tiempo recordaremos que la base
de su organización se funda en los principios estable-
cidos en las Ligas contra la tuberculosis, concebidos
en su parte fundamental por el doctor Calmette, de
Lila, Francia, con sus dispensarios antituberculosos,
visitadoras a domicilio, etc. La Ligue de Prophylaxie et
d'Higiène Mentales, de París, se fundó el 8 de diciem-
bre de 1920, con gran solemnidad, en uno de los salo-
nes del Ministerio de Higiene y Previsión Social, no
obstante ser aquella una institución particular, dando
así con este acto la cultura francesa una prueba más de
su na penetración, que tanto le caracteriza en todas
las manifestaciones de su vida civilizada. La Liga Na-
cional Belga de Higiene Mental se creó el 12 de febrero
de 1922. En el Brasil se fundó en el año 1923 la Liga
Brasileña de Higiene Mental. Uno de los actos que de
inmediato podría realizar nuestra Liga es la instala-
ción de Dispensarios Psíquicos en locales que se po-
drían conseguir gratuitamente de las grandes institu-
ciones industriales, como de la casa Piccardo y Cía.,
por ejemplo, y aun del diario "La Prensa", agregando
así un nuevo servicio médico a los consultorios exter-
nos que ya tiene instalados este diario. Estos dispensa-
rios, cuyos servicios al público son gratuitos, inclusive
medicamentos, etc., desarrollan una acción de suma
importancia, y se irían ampliando a medida de las ne-
cesidades y recursos disponibles; no únicamente se
atienden allí en consulta externa a los pequeños psicó-
patas, como dicen los psiquiatras franceses, toxicóma-
nos, etc., sino que el Dr. J. Capgras nos ha demostrado
últimamente en un artículo publicado en "L'Higiène
Mentale" de julio agosto de 1927, págs. 95 y siguientes,
que merced a la creación de un consultorio para esta-
124
El rescate y la memoria
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 120-125.
dos delirantes sistematizados, en el Dispensario de
Prolaxis Mental de París ha sido posible asistir esta
clase de enfermos mentales, en libertad vigilada por
médicos del Servicio Social y sus ayudantes, sobre
todo al comienzo de la enfermedad, con resultados sa-
tisfactorios tan importantes, que se está transforman-
do a una gran ciudad como París en una especie de
vasta colonia familiar. Los consultorios externos del
Dispensario de Prolaxis Mental de París están cons-
tituidos, como sabemos, de la siguiente manera y
atendidos cada uno por médicos de la especialidad;
estos son: de Psiquiatría general, Estados delirantes,
Epilépticos, Psiquiatría infantil, Neurología, Psicotéc-
nica, Oalmología, Otorrinolaringología, Medicina
general, Cirugía, Estomatología, Fisioterapia y Radio-
logía, con sus laboratorios anexos, que últimamente
han pasado a la Escuela de Altos Estudios, para cons-
tituir el nuevo Instituto de Psiquiatría y de Prolaxis
Mental. Los diferentes servicios del Dispensario están
secundados muy ecazmente por la sección del Servi-
cio Social, dirigida por un médico jefe y varios "asis-
tentes sociales", hombres y mujeres, según el caso lo
requiera; Servicio Social o social worker, "trabajadores
sociales" de los norteamericanos, que también funcio-
nan anexos a los Hospitales Psiquiátricos, de servicio
abierto, llamado así porque para su ingreso no se ne-
cesita ningún requisito previo médico administrativo,
lo mismo que para ser atendidos en los Dispensarios,
siguiendo así la práctica establecida en los hospitales
comunes. Entre nosotros, estos visitadores del Servi-
cio Social, dada la idiosincrasia del público, deben re-
unir cualidades especiales, sobre todo de seriedad,
aparte de su competencia, claro está, debiendo ser por
lo tanto personas casadas, a n de que puedan abordar
cierta clase de consejos, que el pudor de una niña no
lo permitiría formular. A n de dar una idea más o
menos exacta de lo que son estos "asistentes sociales",
transcribimos a continuación lo que dice Potet sobre
el particular3: "Tienen por objeto, dice, los asistentes
sociales: 1. Visitar a los psicópatas y sus familias, dán-
dose cuenta del medio social y moral en que viven y su
actividad profesional. 2. Llevar a los psicópatas o sus
familias al Dispensario. 3. Informarse con respecto al
medio donde va a entrar un enfermo hospitalizado. 4.
Asegurarse que son aplicados los tratamientos a domi-
cilio. 5. Obtener de las familias que se interesen por sus
enfermos (preseniles, adolescentes retardados o anor-
males). 6. Encontrar un trabajo adecuado a las capaci-
dades de los convalecientes. 7. Colocación eventual de
los convalecientes en una obra. 8. Información con res-
pecto a lo susceptibles de internación. 9. Vigilancia de
los sospechosos, señalarlos oportunamente. Despista-
ge". Esta sección del Servicio Social, también se forma-
ría entre nosotros, como un complemento necesario de
la forma de tratamiento que se instituiría en los Dispen-
sarios. En cuanto a los Hospitales Psiquiátricos, tienen
generalmente unas 110 camas cuanto más, y cuya or-
ganización no sería ésta la oportunidad de señalar,
también se impone con urgencia su construcción en
esta Ciudad, como una de las formas modernas de
asistencia para cierta clase de psicosis. Se podría hacer
lo que para la Asociación Médica Argentina se ha con-
seguido: solicitar gratuita y condicionalmente uno de
los terrenos baldíos que posee la Intendencia Munici-
pal, y, con una cotización de $ 200 por lo menos, que
podríamos iniciar los mismos médicos para su edi-
cación, poner bien pronto manos a la obra de un boni-
to Hospital Psiquiátrico modelo; los planos respecti-
vos los podría hacer una institución ocial del ramo
así como encargarse de la dirección técnica de la obra.
El dinero recolectado para su construcción, nos daría
el derecho de solicitar y obtener la debida personería
jurídica. Tanto los Dispensarios Psíquicos como los
Hospitales Psiquiátricos, podrían establecerse tam-
bién dentro de otros hospitales u hospicios, exten-
diendo sus servicios como se ha hecho en el Asilo Clí-
nico de Sainte Anne de París, cuya ampliación hoy ha
tomado el nombre de Hospital Departamental Henri-
Roussell, llamado así en memoria del gran lántropo
que tanto hizo por su organización. Los servicios abier-
tos para la asistencia de cierta clase de psicópatas, tam-
bién pueden instalarse, como hemos dicho anterior-
mente, en salas de hospitales comunes como en los
asilos cerrados, lo mismo que los consultorios externos,
como ya se ha hecho en el Hospital Nacional de Aliena-
das. Cuánto desahogo se conseguiría rápidamente en
nuestra actual y precaria asistencia de enfermos menta-
les de ambos sexos, dándoles mayor amplitud en la for-
ma descripta, estableciéndose una verdadera circula-
ción de enfermos por los diferentes establecimientos,
según las diferentes modalidades de su dolencia, y evi-
tando también en lo posible con los Dispensarios, su
ingreso en los hospitales u hospicios, o no permitien-
do que vayan a ellos prematuramente sin necesidad
alguna. La experiencia nos enseña, que aun cuando se
habiliten 2000 camas más en uno de nuestros estable-
cimientos actuales, a los pocos meses se llenan de en-
fermos, y el encumbramiento continúa como antes,
precisamente por esta falta de circulación de que hemos
3."Hygiene Mentale", Dr. M. Potet, París, 1926, pág. 415
125
El rescate y la memoria
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 120-125.
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hablado anteriormente. No hay que temer de la asisten-
cia en consultorios externos o a domicilio para cierta
clase de psicópatas debidamente vigilados en libertad,
por medio de los "asistentes sociales"; lo que sí, para es-
tos casos, es necesario contar con el concurso de las fa-
milias o amigos con quienes viva el psicópata dado;
solo, nunca es posible dejarlo. Aún hoy mismo, que no
estamos debidamente organizados con servicios como
los que acabamos de señalar, los accidentes producidos
en esta Ciudad en la vía pública o a domicilio por los
insanos sin asistencia médica, son más o menos casi en
número igual a los que se observan dentro de los Esta-
blecimientos destinados a su asistencia.
Las estadísticas publicadas en los diferentes países
donde se pone en práctica la moderna asistencia de
alienados de que nos estamos ocupando, demuestran
elocuentemente que su hospitalización disminuye o
permanece cuando menos estacionaria, en tanto que
el número de asistidos en los consultorios externos
aumentan día en día. Como hemos dicho en otro lu-
gar, a n de cumplir debidamente las ligas de higiene
mental con su amplísimo programa, han creado dife-
rentes secciones atendidas por especialistas; nosotros
proponemos agregar una nueva, que no hemos visto
gurar en otras Ligas, y sería la Comisión de Econo-
mía Social, a cargo exclusivo de damas, y con el único
objeto de recolectar fondos para la Caja Social, en la
forma y medios que estimasen más conveniente, pues-
to que estas Comisiones gozan de una independencia
relativa en su funcionamiento. Emitidas estas ideas
generales, pasaremos a formular nuestro proyecto de
Reglamento para la Liga Social Argentina de Higiene
Mental, calcándola casi por completo en el de su simi-
lar en París, y teniendo muy en cuenta lo establecido
en los Estatutos de la Liga Argentina contra la Tuber-
culosis, cuyo abnegado propulsor es hoy el Dr. Aráoz
Alfaro, en vista de que, como sabemos, la lucha contra
las enfermedades mentales en la actualidad está fun-
dada en gran parte en la forma de lucha contra la tu-
berculosis en sus procedimientos generales; debemos
comenzar, pues, prudentemente, por colocamos al
nivel del medioambiente, aprovechando la experien-
cia adquirida en la actuación desarrollada por nues-
tra Liga Argentina contra la Tuberculosis, para de allí
seguir las orientaciones superiores que la ciencia de
la especialidad imponga. También cumplo con el de-
ber de hacer presente en esta oportunidad, que si me
he permitido formular el proyecto de reglamento de
referencia, ha sido debido a un pedido formulado en
este sentido por el Dr. Helvio Fernández, muy intere-
sado desde hace muchos años en estas cuestiones de
asistencia social de los psicópatas. Y a mis distingui-
dos colegas y compañeros de Comisión Organizadora
debo rogarles tomen dicho proyecto como un simple
ensayo, o si quieren más, ayuda de tareas, para la fu-
tura obra a realizar. He aquí el proyecto4 de Estatutos
de la Liga Social Argentina de Higiene Mental. Capí-
tulo I: Fines y objetivos de la Asociación, Artículo 1º)
La Asociación denominada Liga Social Argentina de
Higiene Mental, con domicilio legal en la ciudad de
Buenos Aires, iniciada por la Sociedad Argentina de
Neurología y Psiquiatría, en la sesión cientíca ordi-
naria del 21 de octubre del año 1927, se ha constitui-
do el día ... de ... de 1928, entre las personas que han
adherido y adherirán a los presentes estatutos. Art.
2º) La duración de la Asociación es ilimitada. Art.
3º) La Liga tiene por objeto el estudio y la realización
de las medidas propias a favorecer la prolaxis de los
trastornos mentales, a mejorar las condiciones de tra-
tamiento de los psicópatas, a desarrollar la higiene
mental en el dominio de la actividad individual, es-
colar, profesional y social. Capítulo II: Miembros de la
Asociación; Capítulo III: Comisión Directiva, Art. 16)
La Comisión Directiva tendrá la facultad de nombrar
comisiones permanentes especiales, que tendrán por
delegación los poderes de aquélla y se irán formando
a los efectos del cumplimiento del artículo 1 del pre-
sente estatuto, las cuales cesarán de hecho si al cabo
de dos años de nombradas no han funcionado; éstas
serán, entre otras, comisiones de: 1º Enfermedades ge-
nerales e intoxicaciones. 2º Alcoholismo. 3º Infancia
anormal. 4º Legislación social y educación. 5º Trabajo
y orientación profesional. 6º Antisociales. 7º Dispen-
sarios y servicios abiertos. 8º Instrucción psiquiátrica.
9º Pedagogía. 10. Delincuencia. 11. Vagabundaje. 12.
Toxicomanías. 13. Ejército y Marina. 14. Higiene del
Niño. 15. Medicina Legal. 16. Servicios Sociales. 17.
Investigaciones cientícas. 18. Producción literaria y
artística. 19. Economía social. 20. Organización y pro-
paganda. Capítulo IV: Asambleas generales; Capítulo
V: Recursos y contabilidad; Capítulo VI: Dimisiones
Exclusiones; Capítulo VII: Disolución.
4."Se transcriben los capítulos y/o artículos que presentan un interés conceptual en relación al Proyecto del autor. Los demás capítulos son
de forma y no agregan mayor información, omitiéndolos aquí por razones de espacio.
Carta de lectores
126
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 126-127
Uso de infusiones de ketamina intravenosa en el tratamiento de
la depresión mayor
Prof. Dr. Juan Carlos Stagnaro, director Vertex Revista Argentina de Psiquiatría.
10 de enero de 2025
Estimado colega,
Me dirijo a usted para compartir un hito signicativo en el tratamiento de la depresión mayor en Argentina:
el inicio de infusiones intravenosas de dosis subanestésicas de ketamina en el Hospital “Dr. J. A. Fernández” de
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), el primer hospital público en el país en ofrecer este innovador
tratamiento de manera gratuita.
La depresión mayor, una de las principales causas de discapacidad global, afecta a millones de personas y re-
presenta un desafío clínico considerable (WHO, 2020). Para los pacientes que no responden a los tratamientos
tradicionales (McIntyre et al., 2023), las infusiones intravenosas de ketamina han demostrado ser una opción
terapéutica ecaz, gracias a su rápido efecto antidepresivo y a su capacidad para reducir la ideación suicida en
un corto período de tiempo.
En mi entender, los hospitales públicos de Argentina no ofrecen la posibilidad de realizar tratamiento elec-
troconvulsivo (TEC), una herramienta terapéutica de ecacia comprobada para los casos más graves de depre-
sión resistente. En este contexto, las infusiones intravenosas de dosis subanestésicas de ketamina representan
una alternativa muy valiosa.
Desde el 7 de enero del corriente año, el Hospital “Dr. J. A. Fernández” ha implementado esta modalidad de
tratamiento bajo estrictos protocolos y siguiendo las recomendaciones y consensos internacionales de expertos
(Swainson et al., 2021; Lam et al., 2024). Este enfoque asegura la máxima seguridad y ecacia para los pacientes,
quienes reciben esta terapéutica innovadora de manera gratuita en un entorno controlado y supervisado por
un equipo altamente capacitado.
Cabe destacar el liderazgo de la Dra. Micaela Dines y de la jefa del servicio, Dra. Adriana Bulacia, así como
el resto de su equipo, quienes han trabajado incansablemente para hacer posible esta iniciativa. Su compromiso
no solo permite que más pacientes con depresión mayor resistente al tratamiento convencional accedan a una
opción terapéutica avanzada, sino que también establece un modelo a seguir para otros hospitales públicos en
el país y la región.
La implementación de este tratamiento en un hospital público marca un avance trascendental en la equidad
en salud, al garantizar que los pacientes que más lo necesitan puedan acceder a terapéuticas de última genera-
ción sin barreras económicas (Gutiérrez et al., 2024). Además, posiciona al Hospital “Dr. J. A. Fernández” como
un referente en la región en el manejo innovador de trastornos del ánimo.
Si bien este logro es alentador, es importante continuar explorando estrategias de sostenibilidad para garan-
tizar el acceso continuo a esta terapia, evaluar sus efectos a largo plazo y ampliar la investigación en este campo.
La adopción de este enfoque en otras instituciones públicas podría transformar signicativamente la atención
en salud mental en América Latina.
Agradezco la oportunidad de destacar esta importante iniciativa y felicito al equipo del Hospital por su
contribución pionera en el manejo de la depresión mayor. Espero que estas observaciones sean de interés para
los lectores de Vertex Revista Argentina de Psiquiatría y quedo a su disposición para cualquier consulta o co-
mentario adicional.
Gustavo H. Vázquez
MD, PhD, FRCPC. Profesor, Departamento de Psiquiatría,
Escuela de Medicina, Queen’s University, Kingston, Ontario,
Canadá. https://orcid.org/0000-0002-2918-3336
Correspondencia: g.vazquez@queensu.ca
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Carta de Lectores
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 126-127.
Referencias bibliográcas
Gutierrez, G., Kang, M. J. Y., Vazquez, G. (2024). IV low dose ketamine infusions for treatment-resistant depression: Results from a ve-year study at a
free public clinic in an academic hospital. Psychiatry Res. 335:115865. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2024.115865
Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N.,
Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Ishrat Husain, M., Ismail, Z., McGirr, A., (…) Milev, R. V. (2024) Canadian Network for Mood and
Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les
traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023: Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur
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McIntyre, R. S., Alsuwaidan, M., Baune, B. T., Berk, M., Demyttenaere, K., Goldberg, J. F., Gorwood, P., Ho, R., Kasper, S., Kennedy, S. H., Ly-Uson,
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Swainson, J., McGirr, A., Blier, P., Brietzke, E., Richard-Devantoy, S., Ravindran, N., Blier, J., Beaulieu, S., Frey, B. N., Kennedy, S. H., McIntyre, R. S.,
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network for mood and anxiety treatments (CANMAT) task force recommendations for the use of racemic ketamine in adults with major depressive
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World Health Organization. (2020). Depression. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression
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Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 128-130
LECTURAS
Juan Carlos Stagnaro
Apuestas online. La tormenta perfecta.
Crianza digital y adicciones emergentes. Implicancias
clínicas y lineamientos prácticos
Federico Pavlovsky (Coordinador)
Noveduc, 2024.
Este libro, coordinado por Federico Pavlovsky, explo-
rador de nuevos horizontes, clínico, docente y crea-
dor del innovador Dispositivo que lleva su nombre
para el tratamiento de las adicciones, informa y forma
acerca de una de las consecuencias perniciosas que
entraña la invasión del mundo digital en nuestra cul-
tura: el de las conductas de juego por apuestas online.
Y no es casual que este fenómeno se exprese más
en una población vulnerable como la de los niños y
adolescentes.
Pavlovsky comienza el primer capítulo –imposible de
resumir por la riqueza de conceptos que extrae de
aquí y allá, tejiendo un razonamiento de notable ins-
piración y que proporciona un marco a todo el libro,
hay que degustarlo– citando las anticipaciones que
formuló Irving Tofer hace medio siglo, en las que ad-
vertía lo que se venía con el desarrollo de los algorit-
mos; previsiones que parecen haber quedado cortas
ante la aceleración sorprendente que han adquirido
en la última década. No solo en su calidad, que desafía
hasta volver obsoleto el género de la ciencia cción
que conocimos desde Julio Verne hasta Matrix o Black
Mirror, sino por la penetración social que han logrado,
modicando la vida de los humanos en el día a día.
Siguiendo a Tofer, Pavlovsky cita tres desafíos prin-
cipales que plantea la revolución tecnológica: la tran-
sitoriedad, la novedad y la ética. De ellos quizás el
más candente a la hora actual es el tercero, es decir,
el replanteo, que se inició con el antipositivismo del
siglo XX a partir del uso militar de la fusión atómica,
respecto de la concepción positivista de la neutrali-
dad valorativa de la ciencia; lo que nuestro lósofo
Enrique Marí denía como la cuestión de la “ciencia
martillo”, esa concepción que sostiene que el cono-
cimiento cientíco no es ni bueno ni perjudicial, sino
que depende de cómo y para qué se lo utilice. Marí
se elevaba contra esa tesis rechazando la separación
entre ciencia pura y aplicación tecnológica y prefería
unirlas consustancialmente en la noción de complejo
tecnocientíco; destacando que la investigación res-
ponde, y hoy más que nunca en la etapa del capitalis-
mo postindustrial, a ciertos intereses y valores que la
orientan desde el primer momento en que se plantea
un programa de investigación.
El viejo apotegma de Francis Bacon “saber es poder”
está ilustrado hoy por el ejemplo top del desarrollo
tecnológico de la Inteligencia Articial en manos de
personajes como Elon Musk, quien ocia al mismo
tiempo como uno de los empresarios más poderosos
del mundo y alto funcionario del gobierno de los EE.
UU. La trabazón entre intereses económicos, ética de
la ciencia y política se muestra así a cielo abierto.
Hay que saltar al capítulo 8 para encontrar en la posi-
ción que, como investigador y productor de recursos
basados en Inteligencia Articial, deende Fred Vivas,
a n de ilustrar las preguntas éticas que despierta la
ilusoria neutralidad de los especialistas al crear herra-
mientas digitales.
Otra perla: el análisis de la potencia y función de los
algoritmos (dicho sea de paso “… creación de inge-
nieros y directivos de Silicon Valley”), ese panóptico
moderno que escudriña cada movimiento de nues-
tras vidas. El asunto, con una claridad luminosa, es
presentado por el médico Diego Pereyra en el no-
veno capítulo del libro. Denunciando el lado oscuro
de los algoritmos, Pereyra propone su utilización en
benecio de la prevención de la salud y de una mejor
relación médico-paciente, liberando al profesional de
tareas repetitivas y automatizadas para restituirle el
tiempo y la energía disponibles para un acto médico
que retome su dimensión antropológica.
Aunque el fenómeno del juego compulsivo es viejo
como la humanidad, tal cual lo recuerdan Luciana
García y Rafael Groisman en el segundo capítulo del
libro y en el anexo del nal de la obra en el que pre-
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Lecturas
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 128-130.
sentan la línea de tiempo que recorre desde el 4000
a. C., hasta hoy, mostrando la “oscilación de políticas”,
ora punitivas, ora liberales, respecto del juego y sus
innovaciones tecnológicas, el problema ha adquirido
una dimensión inesperada enancado en la globaliza-
ción y rapidez de Internet, los teléfonos inteligentes,
las redes sociales y la poca regulación (que siempre
corre muy por detrás de las tecnologías).
Evocando la conocida crítica de David Buckingham
a Mark Prensky sobre la clasicación de este último
entre “nativos digitales” e “inmigrantes digitales”, Lu-
cía Fainboim, en el capítulo 3, adhiere certeramente
al primero cuando éste hace la diferencia entre habi-
lidades instrumentales, que, sin duda, tienen más de-
sarrolladas las jóvenes generaciones respecto de sus
mayores, y las habilidades reexivas, es decir, críticas,
que no poseen en la misma medida, lo cual los hace
más vulnerables a inuencias basadas en intereses
espurios. Vale, pero es necesario completar, para no
desvalorizar la capacidad crítica de los adolescentes,
que la tienen, la presencia comprensiva y protectora
de padres y maestros a n de cultivarla y ampliarla.
Por supuesto que para cerrar ese círculo educativo
virtuoso los adultos no tienen que estar capturados
por la misma fascinación consumista que deben criti-
car. Al nal del capítulo Fainboim propone estrategias
positivas de “crianza digital”.
El cuarto capítulo, de la pluma de Gustavo Irazoqui y
Rafael Groisman, está dedicado a las consecuencias
clínicas de las apuestas online. Los autores ponen en
la pandemia y el mundial de Qatar el momento de di-
seminación poblacional mundial del fenómeno. Luego
de responder a la pregunta de cuándo se convierte el
juego en problemático o adictivo y a qué indicios debe
prestarse atención, analizan la dimensión patológica
denominada en el DSM 5 juego patológico en tanto
trastorno no relacionado con sustancias. Este umbral
debe ser cuidadosamente respetado para evitar estig-
matizaciones apresuradas, favorables a la mercantiliza-
ción de “terapéuticas” resultantes de la patologización
de la vida cotidiana, ya que “el uso no problemático
del juego se produce cuando una persona de mane-
ra aislada, juega con nes recreativos y esta actividad
(esporádica y no repetitiva) no afecta ningún área de
su vida”. Así delimitado el problema clínico el texto
informa, a continuación, sobre experiencias y recursos
de tratamiento del juego patológico.
En el siguiente e infaltable capítulo de un libro destina-
do, entre otros lectores, a especialistas en psiquiatría,
Martín Mazzoglio y Nabar resume los datos neurobio-
lógicos, surgidos del estudio de neuroimágenes, de la
transmisión sináptica y la psicología cognitiva, de ma-
nera sucinta, pero clara y detallada, aunque concluyen-
do con un dato positivo: “… la investigación sobre las
bases neurocientícas del juego (tanto en estado sio-
lógico como patológico) no están nalizadas, dados los
cambios y avances en la metodología y estructura de
estos”. ¿La ciencia corriendo detrás de la tecnología?
Un aporte singular, producto del diseño osado y de-
mocrático de Pavlovsky, es el capítulo de Ramiro Atu-
cha, un empresario de la industria del juego. En su den-
sa y argumentada exposición el autor plantea que, en
suma, el problema no deriva de la oferta sino de la falta
de regulación adecuada del juego y de la existencia
de personalidades adictivas que hacen un mal uso del
mismo, al tiempo que deende su actividad como pro-
ductora de puestos de trabajo, investigación y pagos
de impuestos aplicables a necesidades sociales como la
salud o la educación. No alcanza esta breve reseña para
abrir un debate por demás interesante que tiene cier-
tos contactos con lo que señalamos arriba como “cien-
cia martillo”; queda al lector formular su opinión. Con
franqueza y honestidad el autor despliega una defensa
de una producción de juego -adecuadamente regula-
da- que vale la pena leer con atención para derribar
mitos y, al mismo tiempo, entender la lógica que con-
lleva aceptar las consecuencias que tiene el naturalizar
como algo dado y normal una de las consecuencias de
la “mercantilización integral de la existencia humana”,
al decir de Flavia Acosta.
Por otro lado, esa tan deseada y aconsejable regula-
ción de los juegos de azar online choca en su efec-
tivización con múltiples factores -la mundialización
anónima de proveedores de juego de las redes, es
una de ellas- que la vuelven una utopía, según expli-
can detalladamente Liliana Clement y Raúl Martínez
Fazzalari, dos eminentes abogados especialistas en el
tema, en el capítulo de su autoría.
El formidable capítulo 7, escrito por el conductor de
radio Vorterix, es un plato fuerte del menú seleccio-
nado por Pavlovsky. En pocas páginas, directas, muy
documentadas y didácticas Tomás Pergolini diseca
descarnadamente las estrategias-trampa, los recursos
ocultos, las estafas y negociaciones millonarias de la
colusión entre diversos protagonistas del mundo ga-
mer. Imperdible.
En los capítulos nales la polifacética y prolíca au-
tora de decenas de libros, Flavia Tomaello, pedagoga,
periodista, contadora, especialista en comunicación
social, pinta desde conceptos de esta última disciplina
la semántica de las apuestas online en el marco de las
nuevas tecnologías de la comunicación y Santiago Tis-
130
Lecturas
Vertex Rev Arg Psiquiatr. (2025). 36(167): 128-130.
volver al índice
senbaum desnuda el funcionamiento de las casas de
apuestas deportivas basado en las nuevas tecnologías,
generando un mercado global que, sumado al de los
casinos online, produjeron ingresos que alcanzaron en
2022, 228.000 millones de dólares, y que muy proba-
blemente se duplique en la próximos años.
En suma, un libro ineludible para internarse caleidos-
cópicamente en una de las facetas más singulares de
un mundo en transformación epocal.
